病史摘要
患者女性，29岁。因“发热、头痛伴意识障碍5天”于年6月13日入院。
现病史
患者入院前5天起无明显诱因出现头痛，自以为高血压头痛，未予特殊治疗，第2日患者头痛加剧，出现呕吐、发热症状，体温最高40.6℃，呕吐呈喷射状。医院急诊对症治疗，患者症状未见减轻，持续高热，呕吐症状加重，收入风湿科住院治疗。入院后查血常规(-06-12)：白细胞：10.3×/L，红细胞：4.32×/L，血红蛋白：g/L，中性细胞：92.6%，淋巴细胞：4.6%，血小板：90×/L。脑脊液常规：淡*色，浑浊;分类：多核细胞75%，单核细胞25%，有凝块，潘氏试验(++)，红细胞×/L，白细胞：×/L;脑脊液生化：氯化物.0mmol/L，乳酸脱氢酶U/L，蛋白2.8g/L，糖0.1mmol/L，蛋白定性：+++;脑脊液涂片：革兰阳性杆菌。请我科会诊，考虑为化脓性脑膜炎，建议青霉素联合美罗培南，同时口服复方磺胺甲唑(SMZ/TMP)抗感染治疗，患者体温渐恢复正常，转至我科继续诊治。入院时神志欠清，答题不清晰，体温不高，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻。患病以来，患者精神差，胃纳欠佳、睡眠差，带入导尿管一根，体重无明显下降。
个人史及既往史
患者为澳籍华裔，移民国外多年，饮食习惯西方化，喜食蔬菜沙拉、奶制品等食物。既往有红斑狼疮病史8年余，初期服用泼尼松2.5mg/d、氯喹、叶酸治疗。年6月出现狼疮活动，高血压、高血糖，将泼尼松调至60mg/d。年10月妊娠结束后，将激素改为7.5mg/d，同时加用降压药治疗，狼疮控制欠佳。年3月激素调至15mg/d，服用3个月后病情稳定，将激素改为7.5mg/d，一直服用至年1月。后因出现肢体麻木，考虑狼疮活动，改激素为15mg/d，年再次调整激素至25mg/d。年曾出现偏身麻木，舌头麻木，意识障碍，查磁共振成像(MRI)及CT未见异常，年3医院考虑其为红斑狼疮癫痫发作，加用抗癫痫药物左乙拉西坦治疗。
入院时查体
体温36.4℃，脉搏次/分，呼吸20次/分，血压/88mmHg。神志欠清，精神萎，营养好，发育正常，推入病房，查体不合作，对答不切题。皮肤巩膜无*染，锁骨上浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，五官端正，颈部僵硬，气管居中，甲状腺无肿大。双侧呼吸运动正常对称，双肺呼吸音清晰，未闻及明显的干湿音。心率次/分。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹胀明显，肠鸣音弱。四肢活动正常，双下肢无水肿，膝反射对称(++)，神经系统查体(-)。
诊疗经过该病的诊断和鉴别诊断是什么?
该患者为年轻女性，有红斑狼疮病史多年，长期服用糖皮质激素，属于免疫低下人群。在此基础上急性起病，主要表现为剧烈头痛、喷射性呕吐及意识障碍，伴高热，体温最高达40℃，体格检查有颈项强直，提示脑膜刺激征阳性，首先应考虑到中枢神经系统感染的可能性。
患者血象升高，中性粒细胞比例明显增加，在90%以上。脑脊液结果提示白细胞数明显升高，且以多核为主，糖显著降低，蛋白增高。抗细菌治疗后病情有明显好转，以上结果提示细菌性感染的可能性比较大。特别是脑脊液涂片见到有革兰阳性杆菌，更支持这一诊断。
鉴别诊断需要排除其他病原体造成的中枢神经系统感染，主要是病*性、结核性和真菌性。患者脑脊液中白细胞数明显升高，基本可以除外病*性感染。结核性及真菌性脑膜炎也常见于免疫缺陷人群中，需要进一步的病原学检查来除外。
涂片提示革兰阳性杆菌，需要考虑哪些病原体?完善哪些检查?
革兰阳性杆菌包括革兰阳性产芽孢杆菌及革兰阳性无芽孢杆菌两大类。革兰阳性产芽孢杆菌主要包括芽孢杆菌属(Bacillus)和梭菌属(Clostridium)。
芽孢杆菌属是一群需氧、能形成芽孢的革兰阳性大杆菌。本属中主要的致病菌为炭疽芽孢杆菌，是引起动物和人炭疽的病原菌;蜡状芽孢杆菌的某些菌株可产生肠*素，引致食物中*;其他大多为腐生菌，主要存在于土壤、水和灰尘中，例如枯草芽孢杆菌。
梭菌属细菌多数严格厌氧，革兰染色阳性，能形成芽孢，芽孢直径往往比菌体粗，使菌体膨胀成梭状(但并非梭菌属的细菌均为梭状，例如破伤风梭菌，芽孢位于菌体顶端，菌体呈鼓槌状)。本属细菌包括产气荚膜梭菌、腐败梭菌、诺维梭菌、肉*梭菌和破伤风梭菌等。
革兰阳性无芽孢菌属包括李斯特菌属和丹*丝菌属。李斯特菌属有2个群7个种，代表细菌为产单核细胞李斯特菌，且只有该菌可感染人类。丹*丝菌属只有1种细菌，即猪丹*丝菌，是猪丹*病的病原体，通称猪丹*杆菌。人经外伤可以感染皮肤，即类丹*病。
以上病原体中只有炭疽芽孢杆菌和李斯特菌会引起脑膜炎，而炭疽散发，呈地方性流行，患病的牛、马、羊、骆驼等食草动物是人类炭疽的主要传染源，患病人群多有职业接触史。而李斯特菌为食源性致病菌中重要的一种，特别是在免疫低下人群发生此类感染更为常见。故该例患者感染李斯特菌可能性更大。
入院后完善检查(-06-13)，血常规：白细胞:10.78×/L，红细胞：4.21×/L，血红蛋白：g/L，血小板：89×/L↓;肾功能正常;血糖：7.3mmol/L↑;电解质正常;心电图：窦性心动过速;腹部B超未见异常，血沉：63mm/h，血T细胞斑点实验(T-SPOT)阴性。血及脑脊液隐球菌凝集试验阴性，淀粉酶：U/L，尿常规：潜血3+，白细胞10~12/HP，血乳酸1.38mmol/L;抗核抗体(定性)：阳性(+)，滴度：1：，核小体定量:RU/ml，抗dsDNA:阳性(+)，核糖体P蛋白:阳性(+)。C30.51g/L↓，C40.10g/L。
入院当天继续予青霉素万单位q8h静滴、美罗培南1.0q8h静滴、SMZ/TMP2片tid口服抗感染(因考虑到口头报告为革兰阳性杆菌，不能排除其它病原体感染的可能，故加用美罗培南);甘露醇、甘油果糖脱水;甲泼尼龙维持治疗，同时加强营养支持治疗，维持水电解质平衡。
入院第2天患者体温37.9℃，出现神志不清加重，烦躁、谵妄、胡言乱语，头痛伴有腰背部疼痛，腹胀;复查白细胞：11.97×/L↑，红细胞：4.29×/L，血红蛋白：g/L，中性细胞：90.5%↑，淋巴细胞：4.1%↓，血小板：×/L;肺部CT：双下肺纹理增多，双肺下叶炎症，伴双侧胸腔积液，伴部分肺膨胀不全，腹腔少量积液。头颅MRI：左侧基底节区缺血灶，脑膜明显线样强化，符合脑膜炎临床诊断。血培养及脑脊液培养结果回报均提示李斯特菌生长。
接下来如何治疗?
故诊断明确为：①李斯特菌脑膜炎合并脓*症;②系统性红斑狼疮。
继续抗感染治疗;激素改用地塞米松(3mg静滴9am，2mg静滴9pm)，同时加用奥氮平1.25mgqn控制精神症状，并予大剂量丙种球蛋白20g×5天冲击治疗(以后每月1次，每次20g)，并予通便利尿、预防真菌感染等对症支持治疗。
6月16日，患者烦躁好转，神志转清，回答切题，偶有头晕，肌肉酸痛、腹胀好转，大便未解，体温37.2℃。6月18日复查腰穿，脑脊液压力40mmH2O，脑脊液常规：颜色淡*色，分类：多核41/60，单核16/60，透明度清，潘氏试验(+++)，白细胞：60×/L;脑脊液生化：氯化物：.0mmol/L，蛋白：15g/L，糖：2.9mmol/L，脑脊液涂片(-)。继续原方案维持治疗。
6月27日复查腰穿，较前明显好转(表1)。将地塞米松减量，加用羟氯喹0.1gbid口服。患者病情渐好转，体温平稳，无头痛，神志转清，腹胀消失，6月28日停用美罗培南，继续青霉素及SMZ/TMP治疗。
7月18日起，患者出现双膝关节及踝关节酸痛，夜间加重，将糖皮质激素改回原剂量后症状消失。多次复查血培养及脑脊液培养阴性。
7月30日(疗程6周)，患者病情好转，停用青霉素，继续SMZ/TMP口服并转至风湿科继续治疗狼疮。
8月30日，复查腰穿，脑脊液结果正常(表1);头颅MRI增强示左侧基底节区血管周围间隙(VR间隙)扩大，右侧上颌窦囊肿，脑膜线样强化，符合脑膜炎改变，较6月25日MRI强化减少;肺部CT平扫示左上肺舌段慢性炎症，建议随访;双侧腋下多发淋巴结。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇