01
病例报告
患者64岁，男性，主因“头晕8d”入院。患者于入院8d前无明显诱因出现头晕、恶心症状，伴口角及四肢麻木感，无天旋地转感，无视物模糊、视物成双，无耳聋耳鸣及听力下降，无胸闷、胸痛、气短等症状，自行服用硝苯地平片，症状未见明显缓解，医院行头颅CT示左侧基底节区腔隙性脑梗死。查电解质示：钠mmol/L。给予小牛血注射液等药物治疗后，症状减轻出院。出院1d后患者头晕、恶心及双手麻木等症状加重，进食水后呕吐，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，四肢乏力，精神差，烦躁不安，夜间不能入睡，不伴有其他不适，为进一步诊治就诊于我院。既往10余年前患者曾患低钠血症、低钾血症，经治疗后好转，之后未再次出现低钠血症；肺结核病史10余年，已治愈。
入院后查体：BP/71mmHg，神经系统查体未见阳性体征。测血糖正常，急查凝血四项及血常规正常，血钠mmol/L，考虑患者存在严重低钠血症，给予下病危、重症监护，综合心电、呼吸、血氧饱和度监测，以及10％浓氯化钠注射液补氯化钠3g持续微量泵泵入，并予谷红注射活血化瘀、乙酰谷酰胺改善脑细胞代谢治疗，第2日复查血生化全项：钠mmol/L，氯88mmol/L，继续予10％浓氯化钠注射液补氯化钠6g持续微量泵泵入，第2日夜间复查急诊九项，血钠下降至mmol/L。第3日继续予10％浓氯化钠注射液补氯化钠9g持续微量泵泵入，患者头晕及恶心症状未见明显减轻，进食后恶心呕吐，第3日下午出现发热，最高达39.5℃，查血常规＋降钙素原：白细胞计数（WBC）：13.72×/L，中性粒细胞（NEUT）77.80％，降钙素原1.05ng/mL，予头孢曲松他唑巴坦静点，但患者体温仍持续38℃以上。复查电解质：钠：.00mmol/L。查头颅MRI＋DWI＋SWI＋MRA：左额深慢性小缺血灶，头颅DWI成像未见异常高信号，头颅SWI成像未见异常低信号，双侧上颌窦、筛窦黏膜增厚；双侧上颌窦黏膜囊肿，左侧颈内动脉交通段局限性小突起，考虑微动脉瘤，右侧椎动脉纤细，考虑发育变异。甲状腺功能4项：促甲状腺素（TSH）5.40uIU/mL；男性肿瘤全项：糖类抗原：72.00U/mL，糖类抗原：35.71U/mL，肺肿瘤4项：神经元特异性烯醇化酶19.13ng/mL，细胞角蛋白19片段5.14ng/mL，腹部及肺部CT均未见肿瘤证据。
患者顽固性低钠原因不明，请内分泌科会诊并结合会诊建议，查血浆皮质醇0am2.10μg/dL，8am1.72μg/dL；24h尿游离皮质醇9.54μg/24h；垂体激素六项：泌乳素24.94ng/mL，促肾上腺皮质激素＜1.00pg/mL，促甲状腺素（TSH）6.60μIU/mL；考虑患者低钠原因腺垂体功能减低并出现肾上腺危象导致低钠可能性大，予氢化可的松静点后患者头晕、恶心症状减轻，体温下降至正常，血钠逐渐上升至正常，医院继续治疗。
为寻找患者肾上腺危象原因再次向患者追问病史，患者诉曾在10余年前曾患“抑郁症”，服用抗抑郁药，曾出现低钠血症，当时住院后医生嘱其停止服用抗抑郁药（具体药物患者不能详述）并补钠后低钠症状好转。患者出院后再次出现抑郁寡欢、懒言懒动等症状，自行购买“抗抑郁药”（具体药物名称患者不能详述）并长期服用至今，8天前因出现头晕症状，而自行停用“抗抑郁药”。嘱患者家属从家中拿回“抗抑郁药”药盒，发现为氢化可的松（即皮质醇）。考虑患者此次发病为长期大量服用糖皮质激素后骤然停药导致的肾上腺危象。
02
讨论
人体正常血钠值为-mmol/L，低钠血症是临床最常见的水电解质失衡，血钠＜mmol/L提示重度低钠血症，可出现呕吐、嗜睡、癫痫发作等症状，重者昏迷、死亡等。大多数急性低钠血症可通过补钠及时纠正，而有些顽固性低钠血症无法通过补钠而纠正，如本例患者在持续补钠情况下血钠水平仍逐渐下降，这种情况下，寻找其低钠的原发病因便尤为重要。顽固性低钠血症的病因可能有多种：（1）抗利尿激素异常分泌综合征（syndromeofinappropriatesecretionofantidiuretichormone，SIADH），是由于抗利尿激素（antidiuretichormone，ADH）或ADH样物质异常分泌导致尿钠增加、肾脏对水的重吸收增加，水潴留进而导致稀释性低钠血症。表现为少尿、血容量增高、血渗透压降低，尿渗透压增高等。肿瘤（尤其是小细胞肺癌）、中枢神经系统炎症、手术、肺结核、肺炎、尼古丁、吩噻嗪、三环类、前列腺素合成抑制剂、催产素等药物的应用等均可造成SIADH。其治疗原则为限水、补钠。（2）脑性耗盐综合征（cerebralsaltwastingsyndrome，CSWS），指由肿瘤、手术、外伤、积水等颅脑病变导致细胞外液减少，血容量不足，肾小管对钠重吸收障碍导致的低钠血症。表现为低血钠、高尿钠、低血压，其治疗原则为补水补钠。二者鉴别方面可采用试验性限水治疗，CSWS限水后低钠加重而SIADH限水治疗有效。
此外，对于顽固性低钠血症的患者，肾上腺皮质功能减退也不能忽视。肾上腺危象是肾上腺皮质功能减退患者一项严重并发症，指机体在感染、外伤、手术、分娩、精神创伤等情况下，皮质醇分泌不足导致循环中皮质醇缺乏无法满足生理需求，引起的肾上腺皮质功能衰竭综合征。临床上主要表现为严重低血压、低血糖、急腹症、恶心呕吐、高热或低体温、电解质紊乱，甚至昏迷，危及患者生命。主要病因可分为原发性和继发性两方面，原发性是由于感染、炎症、外伤、梗死、药源性损害等导致肾上腺皮质受到破坏，皮质醇分泌不足引起。继发性主要为垂体或下丘脑疾病导致促肾上腺皮质激素（adrenocorticotrophichormone，ACTH）分泌不足引起皮质醇分泌不足，最常见于长期大剂量使用糖皮质激素治疗的患者，其血浆中外源性高浓度皮质醇抑制了垂体-下丘脑-肾上腺轴，使ACTH分泌减少，进而肾上腺分泌皮质醇减少。本患者长期服用糖皮质激素，骤然停药后，肾上腺皮质无法在短时间内分泌足够的皮质醇满足生理需求，其保钠作用降低，导致顽固性低钠血症。而这种低钠血症症状仅仅通过补钠是难以纠正的，临床应予警惕。在补充糖皮质激素后，其低钠血症及恶心、呕吐、高热等其他相关症状得以纠正。
中国神经免疫学和神经病学杂志年3月第26卷第2期
作者：李小旋宋林敬李璇玑任艳艳吕佩源（医院神经内科）安金（河北北方学院）
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇专家简介
*炳林
（周一8：00-12:00）
陕西中医药大学教授、中华中医药学会会员、国家注册医师、健康教育专家、健康管理导师。曾任中华中医药学会慢病防控研究中心特聘高级顾问；西部植物化学工程研究中心心脑血管病研究所所长、研究员；陕西德荣健康管理有限公司特聘顾问、德荣健康管理中心首席专家、陕西德荣老年慢病管理研究院研究员；陕西省养生协会特聘专家。
从事中医药学教学、科研、临床46年余；获国家级科研成果奖两项，省级科研成果奖三项。出版著作10余部；发表学术论文30余篇。长期致力于中医药治疗心脑血管病（高血压、高血脂、高血粘、冠心病、心悸、心律失常、早搏、心动过速、心动过缓、心肌缺血、心绞痛、脑供血不足、中风后遗症、心梗、脑梗、脑血栓、脑出血等）；脾胃肝胆病（胃炎、胃溃疡、消化不良、胃肠道功能失调、胃肠道胀气、脂肪肝、便秘、腹泻、肝炎、胆囊炎、肝硬化、胆石症等）；骨关节疾病（关节炎、类风湿关节炎、腰腿痛、颈椎增生、腰椎增生、腰椎间盘突出症等）；糖尿病等慢性病等的研究及健康教育工作，有丰富的临床实践经验和独到之处。针灸选穴精当，养针结合，疗效显著；有“氧针圣手”之美誉。
田冬侠（周一8:00-17:30）国家二级心理咨询师、应用心理学硕士研究生、毕业学校于陕西中医药大学。临床中医外治工作者，在中医外治治疗方面颇有建树，在亚健康调理及一些慢性疑难杂症的治疗上取得显著成绩，师从于悬灸保健技术研发人董敏园老师，曾任陕西广播电台.1“有医说一”栏目特邀中医专家。二十多年来从医学到心理学，从心理学到医学潜心研究，曾在陕西电视台三套“家庭问题”栏目担任专家组嘉宾，汶川地震中参与四医大心理援助工作，长期参与自闭症儿童的中医治疗工作。严妮子
（周二8：00-12:00）
主任医师，陕西中医院妇一、妇二科主任，妇科带头人，妇科规培基地负责人；现任陕西抗癌协会妇科肿瘤委员会委员、西安医学会妇产科学分会委员、陕西省保健学会盆底专业委员会委员、西安医学会盆底疾病专业委员会委员。
擅长：妇科肿瘤微创手术、盆底脱垂治疗；妇科肿瘤治疗，如腹腔镜下宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌手术治疗；妇科常见病多发病，如阴道炎、盆腔炎等疾病的诊治。
杜娟
（周二8:00-12:00）
毕业后一直在陕医院从事内分泌专业的临床、教学工作，曾在西安医院进修学习。
擅长：糖尿病及其并发症、甲状腺疾病、痛风等常见内分泌代谢疾病的诊治。
唐俊峰
（周四8:00-12:00）
陕西中医药大学教授，硕士研究生导师，主任医师，毕业于陕西中医学院中医专业，师从国医大学张学文教授及国内著名肾病专家杜雨茂教授，北京同仁堂中医门诊高级医师，从医多年，曾在北京，上海，广州，医院进修学习。在省内外发表论文30余篇，论著3部，支持省级科研课题2项，参与13项，曾多次被评为学院“教书育人先进个人”，主要从事《中医学》、《方剂学》等专业课程的教学与科研工作，熟读中医名著，善于运用中医辩证论著治疗下列多种疾病：1、脾胃病(慢性胃炎，胆汁返流性胃炎，消化不良)；2、妇科病(月经不调，痛经，月经量少，闭经，更年期综合证)；3、皮肤病(青春痘，*褐斑，神经性皮炎，过敏性皮炎，搔痒证)；4、老年病(老年人慢性支气管炎，高血压，高血脂，动脉硬化，冠心病)；5、肾病(慢性肾炎，肾虚腰痛，水肿)；6、男性病(阳痿，早泄，性功能低下)等疾病。刘春芳
（周五8:00-12：00）
主任医师，毕业于西安医科大学。
擅长:治疗糖尿病性视网膜病变及各种眼底病,葡萄膜炎、角膜病等。眼科显微手术,翼状胬肉切除联合自体干细胞移植术，泪囊鼻腔吻合术，眼外伤修复术眼部肿物摘除术，眼球异物取出术，内翻倒睫矫正术，上脸下垂、斜视矫正、双重睑成形及眼部美容术，医学验光配镜。治疗各种中耳炎，耳聋耳鸣，过敏性鼻炎，鼻窦炎，上颌窦炎，咽炎，扁桃体炎等。
潘琪
（周一至周五8:00-12：:00-18:00）
副主任医师，学硕士学位，毕业于陕西中医药大学。擅长:骨科疾病的诊断和治疗，中西贯通，除用手法复位和手术方法治疗骨折、滑病外，还能运用多种康复疗法如穴位注射、关节腔注射、中药熏蒸浸泡等方法治疗颈肩腰腿痛、关节炎、软组织损伤等骨科疾病;中国医药教育协会骨科专业委员会西安培训基地咸阳分中心委员,申请专利1项，发表论文12篇。常非
（周二、周三8:00-12：:00-18:00周六9:00-12:00）
主治医师，医学硕士学位，毕业于陕西中医药大学。擅长:运用中医治疗神经系统疾病、心因性疾病(焦虑、抑郁、失眠等)、脾胃病(萎缩性胃炎、糜烂性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、肠炎等)、妇科病(带下病、月经不调、更年期综合症)、小儿感冒、厌食、腹泻、便秘等。李琳
（周一至周五、周天8:00-12::00-18:00）
主治医师，医学硕士学位，毕业于陕西中医药大学。获得年渭城区“优秀医师”称号，还曾多次获得“先进个人”“巾帼标兵”等荣誉称号。擅长：运用中医外治外治法治疗儿科常见病、多发病，如：感冒、咳嗽、呕吐、腹泻、化脓性扁桃体炎、肺炎、疱疹性咽颊炎、肠系膜淋巴炎、小儿体质调理等。在治疗疾病的同时，注重调理体质，达到未病先防，既病防变之效。刘茜如
（周一至周五8:00-12：:00-18:00）
主治医师，毕业于西安交通大学。
擅长:心脑血管、呼吸系统常见病的诊治，特别是在老年病、慢性病的治疗方面积累了丰富临床经验。曾先后在西安医院、医院进修学习。
郑艳丽
（周二、周四、周六8:00-12::00-18:00）
毕业于陕西中医学院，在陕医院进修1年，毕业后一直从事临床工作；具有传统中医思维习惯，用药简捷轻灵，疗效颇佳。
擅长：诊治儿科、内科常见病、多发病，如小儿感冒、咳嗽、乳蛾、腹痛、腹泻、便秘、过敏性鼻炎等儿科常见病；慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、泄泻、便秘、失眠、月经病、带下病等内科常见病均具有显著疗效。
李帅
（周一至周五、周天8:00-12::00-18:00）
毕业于西安交通大学医学院。
擅长:牙体美容修复、烤瓷牙修复、可摘支架修复、咬合关系重建、口腔牙体牙髓病、牙周病治疗，牙槽外科、牙齿美泊术、儿牙治疗、儿童青少年窝沟封闭术、青少年及成人牙齿畸形矫正等。同时在临床工作中坚守“医者仁术，理应严谨”的治疗理念，只选择最适合的治疗方案为您口腔健康保驾护航。
郭美兰
（周一至周五8:00-12:00）
毕业于陕西中医药大学，在陕医院工作三十年，医院返聘，在物理理疗方面有丰富的临床工作经验。
擅长：运用超声、光、电、磁结合中药导入治疗颈肩腰腿疼痛及老年人退行性关节病。
季雯娟
(周一至周五8:00-12::00-18:00）
医院妇产科进修一年，陕医院妇产科任职三年，医院妇产科任职五年。擅长:运用中西医结合方法诊疗妇科常见多发病，如各种阴道炎、宫颈炎、盆腔炎、附件炎、宫颈糜烂、宫颈囊肿、宫颈息肉剔除，熟练各种计划生育手术、上环、取环等等。治疗不孕症，内分泌系统疾病，月经紊乱，功能性子宫出血，对男女性生活不良、性冷淡治疗效果俱佳。尤其对优生优育有良好的指导能力。同时对HPV感染所引发的宫颈病变和早期宫颈癌做到早发现、早诊断、早治疗。END
编辑：程承海风
审核：李娟妮
联系我们
-/