本期执行主编
王孝深教授
复旦大医院
教授、研究生导师
中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会常务委员
中国医师协会头颈肿瘤专业委员会常务委员
CSCO鼻咽癌专家委员会常务委员
世界华人肿瘤放疗协作组副秘书长兼常委
第一或者通讯作者身份发表SCI论文20篇
上海市“住院医师规范化培训”优秀带教老师
年教育部科学技术进步奖二等奖
年荣获中国抗癌协会科技奖三等奖
年美国ASTRO年会“最佳国际论文摘要奖”
应邀在naturereviewsclinicaloncology杂志发表头颈部肿瘤精确放疗的经验(杂志年影响因子已达53.2）
编写美国放疗教科书clinicalradiationoncology第18章
王胜资教授
年毕业于上海医科大学医疗系（现为复旦大学医学院）
主任医师、教授、博士研究生导师
年获临床医学博士学位
年4月-年5月期间赴美国Jefferson大学肿瘤中心学习
年5月-8月在美国Temple大学肿瘤中心和FoxChase肿瘤中心学习
中华医学会肿瘤放射治疗专业委员会及中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会委员
中华医学会肿瘤放射治疗专业委员会及中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员
上海医学会肿瘤放射治疗专业第5-7届委员会副主任委员
上海市抗癌协会头颈肿瘤专业委员会副主任委员
上海市医疗事故鉴定专家组成员
《中国眼耳鼻喉科杂志》、《中华肿瘤防治杂志》和《实用肿瘤杂志》编委
以第一作者和通信作者在国内外期刊发表专业论文80余篇,其中SCI论文30余篇，参编著作10部，主编著作2部
第十期
王孝深教授、王胜资教授力荐：《鼻腔鼻窦粘膜恶性黑色素瘤临床特点与治疗进展》
本文作者：复旦大医院王伟芳
王伟芳
复旦大医院放疗科
主治医师，医学硕士
主要临床方向：头颈部恶性肿瘤的放射治疗及综合治疗，擅长鼻腔NK/T细胞型淋巴瘤、下咽癌、鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤等的放化疗
正文如下
粘膜黑色素瘤（mucosalmelanoma，MM）为亚洲人群黑色素瘤第二大亚型（占22.6%）。头颈部粘膜黑色素瘤（HNMM）最常见，占所有MM的55%。HNMM最常见的部位是鼻腔鼻窦（占72%），其次为口腔（占19%），鼻咽、口咽、喉等部位占9%。鼻腔恶性黑色素瘤远较鼻窦多见，常见发生部位为鼻中隔和鼻腔侧壁，仅20%来自鼻窦。流行病学
鼻腔鼻窦粘膜恶性黑色素瘤（sinonasalmucosalmelanoma，SNMM）起源于鼻腔鼻窦粘膜中的黑色素细胞，黑色素细胞胚胎学上起源于神经外胚层。好发于60-70岁，男女发病率未见明显差异。临床特点
SNMM临床表现无特异性，通常表现为单侧鼻塞、鼻衄，以及有或无色素的息肉，易误诊和漏诊，故患者就诊时病变往往较大。鼻窦以上颌窦好发，常侵犯眼眶、颅底而出现相应症状，如头痛、复视、眼球移位等。由于头颈部血供及淋巴引流十分丰富，粘膜黑色素瘤比皮肤黑色素瘤侵袭性更强，预后更差，５年生存率仅为20％～46％，且治疗后大部分1～2年发生局部复发和远处转移，淋巴结转移以颌下及颈部淋巴结为主，血行转移以肺、肝、脑转移多见。诊断和分期
SNMM诊断的金标准是组织病理学检查。黑色素瘤根据瘤细胞胞质内黑色素的量分为色素型和无色素型，无色素型约占1/3。结合瘤细胞内找到黑色素颗粒，诊断多不困难。然而，缺乏黑色素颗粒的肿瘤需要与其他癌、淋巴瘤、肉瘤相鉴别。对于此类肿瘤可行免疫组化检查，包括S?、HMB?45和Melan-A，其中S?敏感度高，HMB?45特异性高。SNMM局部复发或远处转移常见，即使在完全切除后，研究发现平均DFS短至12个月。头颈部粘膜黑色素瘤难以治愈的特点被AJCC分期指导强调从III期开始。治疗模式及疗效
（一）手术CSCO指南（）推荐可手术切除的T3期、T4a期、部分T4b期SNMM治疗原则是原发灶完整切除。手术方法包括鼻侧切开入路和鼻内镜手术。鼻腔鼻窦复杂的解剖结构以及SNMM呈多灶性生长的特点限制了手术获得阴性切缘的可能性。然而扩大切除术通常以牺牲容貌为代价，并且在一定程度上带来功能障碍。有研究显示，尽管行扩大切除术，局控率依然不足50％；另外，考虑到SNMM恶性程度高，大部分患者即使局部无复发，最终仍死于远处转移。目前尚不清楚，以严重的美容和功能损害为代价的扩大性手术是否合理。近年来随着鼻内镜术的发展，越来越多地应用于鼻腔鼻窦恶性肿瘤的手术治疗，其在保护正常组织，减少术后并发症，改善患者生活质量方面有独特优势，或可成为开放手术外可选择的治疗手段。尽管鼻内镜下切除肿瘤是以一种零碎的方式切除而不是整体，但手术并发症少，仍获得大部分外科医生的支持。手术切缘与预后密切相关。一项对例SNMM患者的大型数据库的分析发现，完整的手术切除和阴性边缘显著改善了患者的预后。其他研究也表明，与手术切缘阴性者相比，手术切缘阳性者远处转移率高、生存率低以及死亡风险显著增高。年复旦大医院报道92例SNMM手术患者的OS为16个月，其中一半是接受鼻内镜手术者，OS为15个月。SNMM初诊时颈部淋巴结转移率8-11%，文献报道有区域LNM的SNMM患者预后并不比无区域LNM者差。由于区域性LNM低且对生存率无影响，不建议进行选择性颈清扫术。（二）放疗术后放疗目前认为放射治疗可用于SNMM患者手术后的辅助治疗，手术+术后放疗可以获得最佳局控。Samstein等回顾性分析78例局限无转移SNMM患者，术后放疗与单纯手术的局控率分别为66%和29%。Li等和Jarrom等Meta分析结果显示术后辅助放疗显著降低局部复发率(HR分别为0.51,0.60)，但没有显著影响总生存。然而，这些研究的结果是有争议的，因为上述结论基于回顾性的资料分析，单纯手术组和术后放疗组之间存在病例选择的偏倚，术后放疗组的患者通常分期较晚或具备更多不良的预后因素（手术切缘阳性，术后残留或局部复发等），可能抵消了一部分术后放疗的生存获益。近年来特别是新的放射治疗技术，如调强放射治疗（IMRT）的发展改善了常规放射治疗的结果，特别是在局部和区域控制方面，可以在提高局部放疗剂量以提高疗效的同时尽可能减少对邻近重要器官及组织的放射损伤。由于这一进展，放射治疗越来越多地被推荐作为治疗初期的一部分，作为手术的辅助手段，即使手术切缘阴性（尤其是鼻内镜术后），也推荐行术后放疗。放疗时间建议在术后6周内，给予瘤床及颈部淋巴引流区域放疗。术前放疗术前放疗应用于鼻腔鼻窦恶性肿瘤的治疗，多见于国内报道。医院刘志萍等研究发现7例术前放疗SNMM中有2例手术后达pCR。术前放疗组手术切缘阴性率为%，而术后放疗手术切缘阴性率为50%（P=0.）。单纯放疗单纯放疗往往被视为一种姑息性治疗，通常应用于无法手术切除的T4b期病变，或有严重内科疾病不能耐受手术者，或病人拒绝手术时。单纯放疗在局控率上差于手术联合放疗，既往文献报道单纯放疗局控率在0%~61％，５年总生存率在13％~18％。由于这部分患者本身体质差，因此难以得到局控和生存上的获益，这也许掩盖了单纯放疗的治疗效果。黑色素瘤过去被认为对放疗不敏感，与黑色素瘤细胞在放射治疗后的潜在致死损伤的修复有关。高LET射线如中子、质子、碳离子的应用也得到越来越多的