编者按
淋巴瘤是我国常见的恶性肿瘤之一,为提升临床医生的诊断思维与治疗理念,给淋巴瘤患者带来更合理的精准化治疗方案,帮助患者实现更好的生存,由中国抗癌协会(CACA)与大医编医学媒体联合主办,百济神州赞助的“淋例尽致?淋巴瘤直播间”栏目于9月28日线上开展。本次会议医院的付蓉教授和中国医院的邹德慧教授担任主席,邀请到大连医科大学附属二院、医院和哈尔滨医院的多位专家进行病例分享,并就患者治疗方案预后情况进行讨论。
付蓉教授
医院副院长
医院血液科主任
天津市“津门医学英才”
中华医学会血液学分会委员
中国医师协会血液科医师分会委员
中国女医师协会临床肿瘤学专业委员会常委
中国药理学会来华留学生工作委员会副主委
海峡两岸卫生交流协会血液病专家委员会常委
天津市医学会血液学分会主委
主持多项国家自然科学基金及省部级科研项目
执笔《再生障碍性贫血专家共识》、《PNH专家共识》、《纯红细胞再生障碍专家共识》
邹德慧教授
主任医师硕士
中国医学科学院血医院淋巴瘤诊疗中心主任助理
中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员
中国老年医学会血液学分会常委
中国老年肿瘤学会淋巴血液专业委员会委员
天津市抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主任委员
天津市抗癌协会肿瘤重症医学专业委员会副主任委员
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会细胞治疗工作组委员
医院学会生物治疗学专业委员会淋巴瘤生物治疗学学组副组长
中国多发性骨髓瘤研究联盟委员
天津市中西医结合学会血液学专业委员会委员
《中华血液学杂志》审稿专家
弥漫大B细胞淋巴瘤中枢侵犯病例分享
大连医科大学附属二院的李莉教授带来了一例弥漫大B细胞淋巴瘤合并中枢侵犯的病例分享。这个患者的诊断为:非霍奇金淋巴瘤,弥漫大B细胞淋巴瘤,非生发中心B细胞来源(Hans模型)V期B组,侵犯右侧上颌窦,脾,骨髓,IPI评分5分,高危,NCCNIPI:7分高危,CNS-IPI5分,高危,分子亚型C0。给予R-miniCHOP化疗方案后,患者眼睛从几乎失明到可见视野慢慢扩大。患者完成3疗程治疗后,双眼视力下降,视物模糊,前额头痛,左额部胀痛。-07-.5MRI(神经组):颅脑(平扫):左侧腔隙性脑梗死;脑白质脱髓鞘改变;右侧上颌窦粘膜增厚,伴窦腔内T2等信号;颅骨信号不均,淋巴瘤颅骨浸润可能大;测脑脊液初压高于mmH2O,-07-15脑脊液免疫分型:CD-、CD7-、CD19+、CD34-。脑脊液常规:Pandys试验阳性(+)、单个核细胞2.00%、白细胞计数(WBC).00个/ul、细胞总数(T-cell.00个/ul、脑脊液外观无色透明。脑脊液生化分析:氯.58mmol/L、葡萄糖8.90mmol/L、脑脊液蛋白.40mg/L。脑脊液细胞学:见到异常淋巴细胞。修订诊断:1、非霍奇金淋巴瘤,弥漫大B细胞淋巴瘤,非生发中心B细胞来源(Hans模型)IV期B组,侵犯右侧上颌窦,脾,骨髓,IPl评分5分,高危,aalPI评分:3分高危,NCCNIPI:7分高危,CNS-IPI5分高危,分子亚型C0;2、.继发性中枢神经系统淋巴瘤,脑膜淋巴瘤。治疗:1、鞘内注入甲氨蝶呤15mg、阿糖胞苷30mg、地塞米松注射液5mg,共5次;2、来那度胺10mgd1-14,泽布替尼80mgBidpo;3、R-minichop。疗效:头疼、视物模糊模糊逐渐好转。
[讨论环节]邹德慧教授:
虽然我们现在有很多新药被认为能够透过血脑屏障,且透过浓度不低,同时对无论是原发中枢还是继发中枢的淋巴瘤都有一定的疗效,但是我觉得无论是BTK抑制剂还是来那度胺可能对原发中枢的疗效相对比较好。但是对于弥漫大B细胞淋巴瘤合并中枢侵犯可能治疗相对更加复杂一些。对中枢侵犯的患者来说,虽然目前有比较好疗效的一些报道,但是我觉得大剂量MTX目前仍然是最肯定以及有效率最高的治疗。对于这位患者,如果联合了现有的这些治疗效果仍然不是特别好的话,我自己更加主张选择联合大剂量MTX的治疗。
哈尔滨医院王树叶教授:
对于弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗,我们以往都是以甲氨蝶呤为主。目前出现了许多新药,包括BTK抑制剂,来那度胺,PD-1抑制剂,化疗药物,这些药应该联合起来用还是单用,大家仍在在摸索。BTK抑制剂现在报道的效果非常好。所以我认为若几年之后大数据出来效果确实很好,可能对于弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗又能有一个新的高峰,我觉得这也是个好现象。
应用泽布替尼治疗Burkitt淋巴瘤病例分享
来自医院的邵媛媛教授介绍了一例泽布替尼治疗Burkitt淋巴瘤的病例。这位患者考虑颅内和睾丸都有侵犯,血脑、血睾屏障的存在使常规化疗难以渗透,疗效较差。所以在第一个疗程治疗刚刚完成,后第二疗程还没开始的时候,患者就出现了中枢神经系统侵犯的表现,治疗原发性或继发性CNS侵犯的药物疗效取决于其通过血脑屏障后在大脑中的分布。仅亲脂性分子能通过被动扩散轻易穿过血脑屏障。常规免疫化疗,以利妥昔单抗为例,属于单克隆抗体,分子量较大,难以穿透血脑屏障,故无法发挥疗效。血脑屏障可限制化疗药物的疗效,仅化疗一线治疗PCNSL患者,生存获益有限。MTX在脑组织中检测到的浓度远低于血清:MTX静脉给药时,药物在血浆和脑脊液中的浓度比值为∶1。BTK抑制剂可快速通过血脑屏障,在脑组织中快速分布,并与血浆浓度呈依赖性,为BTK抑制剂治疗中枢神经系统淋巴瘤的临床研究奠定了理论基础。在几项临床研究中伊布替尼取得了很好的疗效。百悦泽在脑和血浆中的AUC0-4h是伊布替尼AUC0-4h的大约2倍,CSF/血浆比与伊布替尼相似。
患者病情危重,小剂量RCHOP治疗后,症状缓解,很快出现中枢神经系统症状。患者无法承受大剂量化疗,予RLIT+CHOP方案有效。依患者一般情况及家属意愿后期将选用短疗程,高强度化疗,并择期造血干细胞移植。
伯基特淋巴瘤(BL)是一种高度侵袭性疾病,常有MYC基因的易位。骨髓和中枢神经系统侵犯的比例分别为30%、15%。利妥昔单抗联合多药大剂量化疗方案可取得较好疗效。大剂量化疗(CODOX-M/VAC,HyperCAVD、DA-EPOCH)可导致骨髓抑制,有时甚至会出现危及生命的并发症。针对伯基特淋巴瘤靶向药物目前正在研究有望给伯基特淋巴瘤患者带来希望。
[讨论环节]王树叶教授:
伯基特淋巴瘤骨髓侵犯比较多见。这位病人骨髓没有侵犯,现在可能是以髓外淋巴瘤和中枢为主,治疗起来也比较复杂。伯基特淋巴瘤本身就很难治疗,这位患者中枢症状又非常明显,出现颅高压,恶心呕吐。病人中枢侵犯出现颅高压后,一般生存期较短。这位患者若当时不及时治疗,可能很快就会有危及生命,所以治疗及时是非常重要的。我想治疗过程中加入BTK抑制剂和来那度胺可能会使缓解快一些。刚开始对于大包块,RCHOP方案可能缓解比较好,但RCHOP方案对伯基特淋巴瘤治疗可能不是说特别理想。常规方案是hyperCVAD或者是ABVD方案,这些方案作为首选,可能能够更快缓解。但是伯基特淋巴瘤有肿瘤溶解的问题,所以要特别注意。在今天的分享和讨论中也可以看出,BTK抑制剂泽布替尼可能对中枢淋巴瘤疗效非常好。邵教授也提出来了下一步治疗是大剂量化疗之后做干细胞移植,我想这小孩如果走这一步可能还有希望,否则孩子的寿命是很难保证的。
复发难治的累及CNS的DLBCL一例
医院的国巍教授介绍了一例复发难治的累及CNS的DLBCL。该病例为患者男性,59岁,既往病史:糖尿病。FISH检测:P53缺失,BCL6重排。骨髓检查无异常。当时诊断为:弥漫大B细胞淋巴瘤GCB型IV期B,累及胼胝体及额叶,可能累及小肠。双额、胼胝体病变切除后甲减、糖尿病。治疗及疗效:第1疗程:R-HD-MTX,MTX3g/m2,血糖控制后行PET-CT发现小肠累及严重,肠系膜间隙及左腹股沟淋巴结均有累及。第2疗程:R-DA-EPOCH,PR。第3疗程:R-HD-MTX,MTX3.5g/m2,并发症严重。第4疗程:R-DA-EPOCH,未见肠壁异常,颅脑未见异常,基本CR。患者拒绝ASCT。第5~6疗程:R-DA-EPOCH,CR。一年后DLBCL中枢复发,左侧额叶、颞叶,右侧额叶信号异常。治疗:MTX3.5g/m2,AraC2g/m2,1疗程后接近PR,但因血小板减少(4级)延误治疗。2个疗程后,PD趋势的SD。BTK抑制剂治疗mg/d,1个月PR,3个月CR,12个月CR。之后患者再次复发,R-AraC4疗程。
[讨论环节]1,DLBCL合并中枢累及预后差,治疗需兼顾中枢与外周。应用大剂量MTX,结合代谢基因检测有助于临床预判和并发症检测。一线治疗15m中枢复发,BTKi11m系统复发,下一步治疗策略?
吉医院白鸥教授:患者症状全部消失,计划口服来那度胺+PD1单抗。
邹德慧教授:最佳疗法为ASCT。
DLBCL病例分享
中国医院的*文阳教授介绍了一例DLBCL病例。该病例为62岁女性,弥漫大B细胞淋巴瘤non-GCB型IV期B,高-中危。初始方案:R-CDOP3疗程+IT2次,PR。耐受性差,重度消化道反应及骨髓抑制。治疗方案2:R-DICE方案1疗程,肾脏肿物较之前增大,考虑PD转诊。下一步治疗方案:IR2方案:Rmg/m2,d1;L25mgd1-14;泽布替尼mgbid。1疗程后肾脏肿物明显缩小,2个疗程后CR,目前继续IR2方案治疗。
[讨论环节]1,原发难治的DLBCL治疗难度大,化疗有效率低且反应大。IR2方案疗效良好,为侵袭性淋巴瘤的chemofree提供了可能。长期疗效如何?后续持续治疗多久?何时停药?考虑后续ASCT,但患者之前骨髓移植,动员失败。
白鸥教授:用至PD,或用至两年。
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