作者：朱静
上海市口腔病防治院
前言先讲一个真实的病例。这个病例来自一位国内一流高校口腔临床医学的博士，她提供了下面这个极为完整的患牙治疗相关信息，特别是在我们手术治疗之前的宝贵资料（图1~图6）。图年，初诊治疗过程图年6月，复诊治疗过程图年8月，影像学检查图年9月，16牙行根尖手术图5术后4周复查图6术后16周复查年2月该患者右上后牙（16牙）因邻面龋接受护髓充填治疗；年8月发展为急性牙髓炎后行根管治疗；年11月完成贵金属全冠修复。年6月，自觉该患牙不适，根尖部牙龈有压痛，拍片未见异常，未做处理。7月患牙根尖肿胀加重3天，触诊有根尖区隆起脓包，压痛明显，相应面颊肿胀；锥形束CT（CBCT）示16牙近中颊根根方低密度影，穿通颊侧骨壁和上颌窦底；去冠并切开脓肿引流，探查颊侧骨壁已穿通，可触及根尖及根分叉。感染控制后根管再治疗，寻找到MB2完成根充，未做冠，无咬合。8月，再次发现颊部有肿块并逐渐加大，根尖部无明显压痛。服用抗生素后完成树脂冠修复。年8月，CBCT检查中发现16牙MB2在根尖1/3处发生侧穿，根周低密度影存在，颊侧骨板缺失。年9月，16牙行根尖手术，术中切除患牙近中颊根根尖1/3，骨缺损清创，行根管倒重填。这个病例告诉我们，“根管外科”是“根管治疗”值得托付的真正朋友。根管外科治疗的意义根管治疗术旨在达到控制感染、促进根尖周病变愈合或防止根尖周病变发生的目的，是目前治疗牙髓病和根尖周病最常用的方案。近年来，医学研究及医学设备迅猛发展，我们更加明确地了解牙齿解剖的变化、根管系统的多样和根管内外微生物的特点；同时CBCT的应用使得我们在患牙治疗前就做到“知己知彼”，牙科手术显微镜提供了明亮的视野和清晰的细节，镍钛根管器械成为根管清理高效便捷和微创安全的手段，各种根管化学冲洗液和激光、超声等设备为根管内微生物感染控制保驾护航，热牙胶和新型根充糊剂提升了根管封闭的三维严密性，甚至实现了侧支的填充等等。但是，根管治疗失败仍然存在，其主要原因包括：遗漏根管、根管充填不严密、根尖外生物膜和结石、解剖复杂性（如侧支根管）、根管欠填、根裂、医源性问题（如器械折断）、超充、真性囊肿等。部分根管治疗失败后我们可以尝试进行患牙的根管再治疗，但是亦存在再次失败可能性；如若是复杂解剖、根裂、真性囊肿等原因造成的根尖感染，根管再治疗是没有意义的。此时，根管外科成为牙体牙髓医生最后一搏。根管外科治疗的应用传统的根管外科历史悠久，通常由口腔颌面外科医生开展。随着显微镜和微创器械的出现，显微根管外科逐步发展，并成为牙体牙髓医生的诊疗操作内容，包括显微根尖外科、显微意向再植术和显微牙根外科三部分。显微根尖外科显微根尖外科最为常用，因为需要暴露患牙根尖，通常适用于上下颌切牙至第一磨牙的根尖感染治疗。通过在患牙区切开翻瓣、去骨开窗、根尖周清创、根尖3mm切除、根管壁完整性探查、根管及峡部倒预备和倒充填，达到清除患牙根尖感染组织和炎性肉芽，并严密封闭根管系统的目的。该技术常常应用于超充、根尖裂、根管侧穿等患牙，当患牙由于根管桩或根管钙化等原因导致根管正向入路困难时，也可以通过显微根尖外科逆向开展根管清理和严密充填。显微意向再植术显微意向再植术通常适用于以下情况：①患牙的病变根尖难以通过翻瓣去骨暴露：例如上下颌磨牙视野不清、根尖距离颊侧骨板较远；②患牙的病变根尖邻近重要组织，如上颌窦、神经管、神经孔等；③患牙存在某些解剖变异，需要离体情况下才能修补，如舌侧的侧支根管、畸形舌侧沟等。显微意向再植术首先微创拔除患牙，然后将患牙在体外牙周膜保护下进行根尖3mm切除、根管壁完整性探查及缺损修补、根管及峡部倒预备及倒充填，最后患牙复位再植并固定。显微牙根外科上面提到的显微根尖外科治疗强调保存患病牙根，通过切除根尖解剖复杂或病损区域、修补和封闭剩余牙根达到感染控制的目的。有时多根牙的一个或多个牙根因根裂、根折、内外吸收等原因无法保留，有时牙根健康但髓室底发生不可修复的破坏，这类情况下，我们可以通过显微牙根外科治疗，进行截根术、牙半切术、分根术等治疗，保留健康的牙根及其支持组织，延长患牙寿命。病例1患者，男，42岁。右上前牙于6个月前起自觉不适，无明显自发疼痛，有根管治疗及桩冠修复史5年。患者全身健康，否认食物药物过敏史，否认家族史，否认传染病史。检查中发现11为全冠修复，叩（+），无松动，牙龈红肿，牙周袋2~3mm，唇颊侧有窦道，存在少量分泌物。CBCT检查发现11根管内可见根充物及根管桩高密度影像;根尖周可见低密度影像，边界清晰，病变范围约为7mm×8mm×6mm，唇颊侧骨板缺失（图7）。图7病例1影像学检查，A为治疗前；B为术后即刻；C为治疗后1个月；D为治疗后3个月；E为治疗后6个月；F为治疗后34个月为11根尖囊肿。术前血项筛查无异常。11行显微根尖外科治疗。1周拆线。术后随访34个月，患牙无不适，使用功能良好。病例2患者，女，37岁。自述左下后牙根管治疗后行纤维桩烤瓷冠修复史2年，于1个月前自觉不适，牙龈肿痛，已拆冠。患者否认系统性疾病史、否认药物过敏史，否认传染病史。检查中发现36牙牙备状，冠部大面积充填物存在，见纤维桩树脂核，叩（±）；无松动，牙周袋2~3mm，颊侧有窦道，无分泌物。CBCT检查显示36根管内高密度影，根尖周病变范围约为8mm×6mm×12mm，边界清晰，唇颊侧骨板缺失。诊断为36根尖周炎。术前血项筛查，未见异常。建议36牙意向性再植，征得患者知情同意。术中常规消*铺巾，2.5ml阿替卡因局部浸润麻醉，微创拔除36，牙槽窝清创，明胶海绵填塞。同时36牙切除根尖3mm，0.9%生理盐水冷却，定位根管，制备洞形，洞深约3mm。0.9%生理盐水冲洗，消*纸尖擦拭干燥根管，irootBP根尖倒充填，镜下确定根尖严密充填，患牙复位，固定。1周拆线。术后1个月随访，患牙46无松动，无叩痛，牙周袋2~3mm，窦道消退（图8~图10）。图8病例2影像学检查图9病例2治疗过程图10病例2术后1个月复查及影像学检查对比，A为术前；B为术后即刻；C为术后1个月病例3患者，男，54岁。自述左上后牙根管治疗及冠修复完成2年，始终存在咬合不适，无明显自发疼痛。患者否认系统性疾病史、否认药物过敏史、否认传染病史。检查中发现26牙冠修复体完整，冠边缘暴露，叩（+），无松动，牙龈红肿，根尖部窦道（+），有脓液溢出，牙周袋4mm，根分叉Ⅰ度。外院CBCT所示患牙近中颊根根周低密度影约为6mm×12mm×7mm，唇颊侧骨板缺失，上颌窦内高密度影像。诊断为26近中颊根根裂。建议26牙近中颊根截根术，患者知情同意。外院术前血项筛查无异常。常规消*铺巾，1.7ml阿替卡因局部浸润麻醉。显微镜下，25~27牙做龈沟内切口及25唇颊侧近中垂直切口，翻开全厚黏骨膜瓣、近颊根暴露，见纵向根裂，自骨质破坏区使用45°角高速手机水平截根，清创，刮除肉芽组织，0.9%生理盐水20ml冲洗。根管口制备洞形，0.9%生理盐水冲洗，消*纸尖擦拭干燥，玻璃离子倒充填，镜下确定严密充填。黏骨膜瓣复位缝合，放置牙周塞治剂。术后1周拆线，窦道闭锁。术后32个月，患牙无不适，功能良好（图11~图13）。图11病例3术前CBCT及治疗过程图12病例3术后1个月图13病例3术后32个月根管外科治疗的风险根管外科治疗的风险主要分为两大类：治疗失败和周围组织的损伤。治疗失败手术治疗失败的原因较多，牙周状况、根隐裂、冠根比与咬合不协调等，其中牙周状况最为显著。根据患牙根尖周和牙周病损状况，美国宾夕法尼亚大学牙体牙髓科Kim教授将手术患牙分为六类：①患牙根尖未见明显病损，牙周状况良好；②患牙根尖存在较小病损，牙周状况良好；③患牙根尖存在较大病损，牙周状况良好；④同时存在独立的根尖周病损和牙槽嵴骨缺损；⑤存在相连通的根尖周病损和牙周骨缺损（图14）；⑥存在自根尖至牙槽嵴顶全长度的颊舌侧骨壁缺失（图15）。图14第五类患牙图15第六类患牙因为第五、六类患牙合并重度牙周炎，存在从牙周到根尖周的感染途径，根管外科治疗预后较差。当残余唇侧骨板高度＜3mm时，显微根管外科手术成功率显著降低至70%。手术造成邻近组织损伤根管外科治疗中，上颌窦、重要血管神经和邻牙都是我们需要高度