眼裂是指在睁眼时,上下睑之间的裂隙。眼裂的大小由眼轮匝肌和上睑提肌控制,受相应的面神经、动眼神经支配。此外交感神经支配的平滑肌也起着一定的作用。眼裂变化往往反映眼肌本身或其相应的支配神经发生病变或损害。按病变的部位和原因，可分为肌源性、神经源性和交感神经源性3大类。
眼裂变小同时伴有瞳孔散大，提示动眼神经受损。患者常主诉睁眼困难、视物模糊，有时伴有头痛和发热。常见原因有海绵窦血栓形成、颈内动脉海绵窦瘘、垂体腺瘤、脑动脉硬化性血管病等。今天我们就一例眼裂变小的患者，共同学习探讨海绵窦血栓形成。
一般资料患者男，39岁，因“头痛3周，视物重影1周”入院。患者3周前疑受凉后出现畏寒、发热，自服“感冒药"1d后症状消失，但出现头痛，为左侧头部持续性胀痛，程度较剧，查头颅CT示未见明显异常，给予止痛等予对症治疗，症状无好转。入院前1周患者出现左侧眼睑下垂、视物重影，头痛仍持续存在，再次就诊，以“左侧动眼神经麻痹查因”收入院。神经专科体查：左侧眼睑下垂，左眼球向各方向运动不能，左侧瞳孔直径4.0mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔直径3.0mm，对光反射灵敏，面部感觉无减退，双侧视乳头边界清，颜色正常，脑膜刺激征阴性，余神经系统检查正常。
检查、诊断及治疗经过入院后检查血常规WBC12.9x10^9/L,NEU9.89x10^9/L，腰穿检查，脑脊液压力mmH20，脑脊液常规、生化正常，脑脊液革兰氏染色找细菌、抗酸染色找结核菌、墨汁染色找隐球菌均阴性，脑脊液、血液细菌学培养阴性。头颅MRI平扫+增强见双侧海绵窦稍增宽，海绵窦及蝶鞍内异常信号，T1WI等信号、T2WI高信号，静脉注入Gd-DTPA后海绵窦可见明显强化，软脑膜可见广泛强化(图1.2)，考虑为感染性病变：双侧筛窦、蝶窦、上颌窦炎，右侧中下鼻甲肥大。副鼻窦CT：双侧海绵窦密度增高，范围扩大(图3)。予青霉素万单位，每8h注射1次抗感染，甘露醇脱水、对症治疗。患者入院后仍诉头痛明显，次日出现发热，体温39℃，并出现右眼睑肿胀、充血、眼球突出、眼球活动障碍。立即转耳鼻喉科行鼻中隔偏曲矫正+蝶窦口开放术，术后给予头孢曲松、甲硝唑抗感染，加用低分子肝素单位抗凝，继续甘露醇脱水降颅压治疗，14d后改为口服华法林治疗，并将INR控制在2-3，患者症状渐好转，头痛及发热消失，右眼睑充血、水肿消失，眼球突出、眼球活动恢复正常，左侧眼球外展差，余方向运动正常，仍诉有复视。17d后复查头颅MRI平扫+增强：双侧海绵窦形态及信号恢复正常。副鼻窦CT：左侧蝶窦内少量积血可能，请耳鼻喉科会诊，未做特殊处理。治疗28d停用抗菌素，继续口服华法林抗凝治疗。患者出院时仍有轻度头部胀痛、视物重影。查体：左眼外展稍差。出院后1个月随访，有轻度复视，体查左侧外展基本恢复正常。
讨论海绵窦血栓形成(cavemoussinusthmmbosis，CST)早在年由Duncan首先描述，是中枢神经系统(CNS)罕见的致死性感染性疾病，在抗生素应用之前病死率可高达80％，目前因诊断延误等仍有13.6％患者死亡。因此，早期诊断及强化治疗非常重要。
海绵窦血栓形成常由于耳源性、鼻窦和眶面部化脓性感染(如中耳炎、乳突炎、鼻窦炎)以及全身性感染所致，极少因肿瘤、外伤、动静脉畸形阻塞等非感染性病因所致。一侧或两侧CST也可由其他硬脑膜窦感染扩散而来。化脓性血栓形成在病初常累及一侧海绵窦，可通过环窦迅速波及对侧。
海绵窦化脓性血栓形成通常起病急骤，伴有高热、眼眶部疼痛及眶部压痛，常伴剧烈头痛、恶心和呕吐，并可出现意识障碍。眼静脉回流受阻使球结膜水肿、患侧眼球突出、眼睑不能闭合和眼周软组织红肿。动眼神经常与滑车、外展及三叉神经第1支，有时为三叉神经第2支同时受累，出现眼睑下垂、眼球运动受限、眼球固定和复视等，有时因眼球突出可使眼睑下垂不明显。
患者可并发脑膜炎、脑脓肿。若颈内动脉海绵窦段出现炎性改变和血栓形成，可有颈动脉触痛，出现对侧中枢性偏瘫及偏身感觉障碍。如波及垂体可引起脓肿、坏死，导致水及电解质代谢紊乱。脑脊液(CSF)检查可见白细胞增高。
如因化脓性栓子导致血栓形成进展速度较快，使脑深部静脉或小脑静脉受累，则患者可出现昏迷。
真菌是最常见的病原体(占55.6％)，如患者年龄过大或患儿年龄过小均提示预后不良，住院病例病死率可高达44.4％。如果血栓形成出现再血管化，则病情可能缓解。CST具有高病死率，且血培养阳性率很低，因此在具有由一侧眼向另侧眼进展的眼部主诉的免疫缺陷患者应想到真菌性CST的可能。磁共振成像(MRI)或冠状薄层对比增强CT可证实诊断。
针对怀疑CST患者，应作以下检查来明确诊断：(1)血常规检查:白细胞可高达到20×10^9/L,中性粒细胞占80%～90%；(2)脑脊液检查:一般有炎性改变；(3)血培养:细菌培养加药敏试验，有利于抗生素的选择；(4)脑成像检查增强法:最好选用MRI；(5)脑血管造影。
绵窦血栓形成的治疗：
(1)炎性静脉窦血栓形成处理要点。
①原发病灶的处理：其一，颜面部疖肿、副鼻窦炎、乳突炎等，给予药物、理疗或手术处理；其二，对于高热、颅内压增高及其并发症，给予降温及脱水处理。
②抗炎治疗：合理选择抗生素的原则是，第一，早期用药。第二，合理用药，已查明病原菌的(如原发病灶分泌物、脓、血及脑脊液等培养)，则按药敏试验选用相应的抗生素；若未查明者,则应尽快给予广谱抗生素或多种抗生素联合应用。第三，剂量应大，如青霉素万U/d，氨苄西林mg/kg，静脉滴注。第四，疗程长，一般需2~3个月或局部及全身症状消失后再酌情减量继续用药2~3周，以求彻底根除残余感染。
③降低颅内压：若颅内压较高且有*血症表现者，则给予甘露醇、山梨醇、3-七叶皂苷钠、甘油果糖等药物静滴。在大量抗生素应用情况下，可配合使用糖皮质激素。
④全身情况处理：a.维持水电解质平衡,保证营养供给；b.为防止血液浓缩可适当扩容。
⑤促进神经功能恢复，可使用神经细胞活化剂，如胞磷胆碱、脑活素及B族维生素。
(2)非炎性海绵窦血栓形成处理。
①降低颅内压：方法同上。
②改善微循环：急性期可用右旋糖酐-40~ml静脉滴注，1~2/d或人血白蛋白10g静脉滴注2~4/d。
③抗血小板聚集药，阿司匹林和双嘧达莫为较理想的药物。
④对症处理：第一，调整和维持水电解质平衡；第二，控制贫血，改善全身状况；第三给予抗癫痫、镇痛、镇静药物。
⑤抗凝溶栓治疗：条件适合者，可选用此方法。常用药物有低分子肝素钠和尿激酶。
⑥中医中药治疗：急性期可选用桃仁承气汤加减，颅内压增高明显者，可选用五苓散加减，高热，昏迷者可给予安宫牛*丸、至宝丹或紫雪散，恢复期给予补阳还五汤加减。
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邵明涛