无牙颌种植即刻固定修复是种植修复领域的复杂技术，对其可能出现的并发症及风险因素的全面认识并进行有效干预，将有助于改善临床治疗效果，增加患者的满意度。
那么，如何安全有效实现无牙颌种植即刻固定修复？无牙颌种植即刻及永久固定修复有哪些并发症？这些并发症的处理方法有哪些？如何进行无牙颌种植即刻固定修复的风险防控？上期我们通过几个方面进行梳理与探讨（点击查看→无牙颌种植固定修复的并发症），本期我们通过病例来进行分析与总结。
作者：顾新华
浙江大医院口腔医学中心
无牙颌种植固定修复的风险防控
制定完善的以修复为导向的种植修复设计方案
无牙颌种植固定修复的风险防控首先在于防、在于如何进行完善的种植修复设计，包括生物力学设计、学设计、美学设计及基于清洁维护便利性的形态设计等。应遵循以修复为导向的原则，治疗前需要充分获取牙合-颌-面-关节信息，充分评估患者咬合力和不良合习惯。基于正确的颌位关系（稳定、舒适、可重复的牙位），确定种植-修复复合体的设计。合理A-P距控制悬臂长度，根据可用骨质和量以及咬合力分布合理选择种植体系统、种植体位置数目及分布、种植体直径及长度，合理设计修复体支架及材料选择。由于牙周膜的缺乏，导致种植系统部件应力明显高于天然牙，牙合学设计在无牙颌种植修复中尤为重要。如对颌半口是可摘义齿则采用平衡牙合设计；对颌是天然牙列则采用组牙功能或尖牙诱导牙合,浅切导斜度设计；对颌是种植义齿则采用组牙功能牙合,浅切导斜度，多牙前伸牙合引导。远中悬臂不能过长，悬臂部位无论在牙尖交错位、侧方牙合工作和平衡侧均不应有紧密牙合接触,通常在牙尖交错位宜有约50~um的牙合分离。具体可以通过不同厚度的咬合纸，分别得到不同部位不同合接触紧密度。此外，正中自由域的存在以及合接触点分布均匀也十分重要。基于患者软硬组织及咬合力状况，确定种植体的数量，研究发现，6枚种植体相较于4枚的优点主要在于应力分布上，Cláudia等对上颌骨植入4枚和6枚种植体进行了三维有限元分析后得出，植入6枚种植体对上颌中等度萎缩无牙颌患者是最适合的符合生物力学原则的种植修复方式。此外，对于有磨牙症、紧咬牙及低质量骨质的患者，可能需要增加种植体数目，植入6枚种植体将有效提高术后种植成功率。若能远中增加2枚种植体，消除远中悬臂非常重要，因为悬臂的存在会大大增加远端植入物的应力，这是种植牙可能出现临床失败的重要因素。选择正确的修复材料是预防发生修复体相关机械并发症的关键。选择具有足够强度的临时修复体材料、支架材料以及最终修复体材料，可以有效减少出现支架折裂、修复体折裂和崩瓷等并发症。研究发现，刚度大的支架材料（钴-铬，氧化锆）相较于钛支架具有更适合的生物力学特性。无牙颌种植即刻固定修复的美学设计要求确定前牙切缘和颈部的位置、笑线的位置，牙与牙槽嵴的位置关系，如牙位需向前向下，则需要龈色修复、协调牙齿比例、唇支持，如牙位需向下，则需要龈色修复、协调牙齿比例，如牙位位于牙槽嵴，则不需要龈色修复，如牙槽嵴饱满，则需修整才能排牙。有研究发现，人工牙龈与唇侧牙槽嵴之间的角度越大，唇的支撑和运动越不谐调，食物也越容易储留，研究指出该角度不宜超过45°。机械并发症的处理及预防种植复合基台术中放置固定时必须彻底消除影响基台完全就位的骨阻挡（尤其远端角度基台），保证其无阻挡完全就位。为最大限度减小沉降效应，遵循额定的预紧扭矩，建议基台螺栓以30Ncm（终末扭矩）拧紧2次，间隔10分钟，以使基台与种植体应完全就位，这也是预防后期不会出现机械并发症的关键。图种植修复复合体的力传导精确调牙合，使修复体不受到过度的牙合力，修复体固位螺栓松动的预防着重点在于保证修复体的被动就位。为减少修复体饰面材料折裂，应在一个稳定、舒适、可重复的牙位上进行重建，确保患者具有稳定可重复的下颌位置关系，避免修复体过度负荷，对于前伸侧方引导牙，可选择全锆材料。对于已发生的修复体局部少量崩瓷，可调磨抛光或树脂修补，大范围广泛崩瓷，可考虑制作临时固定义齿稳定下颌位置、改变设计方式或更换上部修复材料，对于紧咬牙和磨牙症患者应建议佩戴牙合垫，以减少崩瓷几率。针对支架折裂的预防，医师应该术前分析患者咬合力的情况，合理设计种植体数目及分布，控制悬臂长度，采用CAD/CAM加工方式以及高强度材料来降低支架折裂风险。对于无牙颌种植即刻固定修复，修复体的刚性非常重要，必须保证临时修复体的强度，在与种植基台紧密连接后形成刚性约束的整体，既确保修复体功能稳定，更保护种植体不会因为修复体的断裂而致种植体分段甚至单独受力，避免种植体松脱。机械并发症发生后，处理的方法就是对症，根据具体类型分别处理，重在预防。生物并发症的处理与预防针对种植体周黏膜炎的预防和治疗，应加强种植治疗后的口腔卫生宣教工作，嘱患者保持良好的口腔卫生，定期复查。对于已发生种植体周黏膜炎的患者，除了对病因进行处理外，还应局部对症处理，使用0.2%氯己定溶液对种植体和修复体表面进行清洁，采用种植体专用洁治器进行洁治。治疗植体周炎的原则是彻底清除菌斑、控制感染、消除种植体周围袋、中断骨吸收并引导骨再生。患者保持良好的口腔卫生，严格控制菌斑，加强种植体和修复体的维护是首要的，如果需要引导骨再生，就需要采用手术治疗的方法。对于感染型的种植体根尖周损伤，需要用手术方法进行治疗，如翻瓣清创、种植体根尖切除、引导骨再生及取出种植体等；对于非感染型的种植体根尖周损伤，如无明显临床症状，可不进行处理，但是必须进行定期复查、临床和放射线评估。美学并发症只能预防在先，通过完善设计避免发生。种植术中并发症及失误的处理与预防此外，种植术中也存在一些并发症甚至可能发生的操作失误，例如损伤神经、种植体穿入上颌窦、倾斜种植体穿出骨壁、没有足够的初期稳定性等，这些主要与术者的操作相关。术前评估，手术者的操作技能，适应证的选择都与此相关。数字化种植修复辅助技术是有效避免此类失误发生的重要手段。无牙颌种植即刻固定修复病例
病例一
口内检查口腔卫生一般，牙结石Ⅰ~Ⅱ度，可见色素和软垢，牙龈红肿。下颌无牙颌，牙槽骨吸收严重，无骨尖骨突，附着龈欠缺。13、14、15可见楔状缺损。图1病例一术前口内照口外检查患者颌面部对称，张口度、张口型无异常，颞下颌关节无弹响、疼痛和杂音。影像学检查下颌无牙颌，后牙区牙槽骨严重吸收，骨高度不足。上颌多牙牙槽骨吸收至根中1/3。图2病例一术前影像学检查诊断①下颌牙列缺失；②牙周炎。治疗方案①下颌全口可摘义齿修复；②下颌全口种植义齿修复。患者选择种植义齿修复。治疗计划①口腔卫生宣教；②牙周基础治疗；③下颌4枚种植体支持的种植即刻固定修复。治疗过程根据术前设计，在导板引导下，在32、42位点植入两颗垂直的Ankylos的种植体，在35、45位点植入两颗倾斜种植体，接入复合基台，即刻修复。种植植入3~6个月后进行种植义齿上部结构修复，取模，记录咬合关系，转移牙合架，制作最终修复体，完成修复。图3病例一种植术中（数字化导板）图4病例一种植体植入后图5病例一临时义齿咬合照图6病例一修复完成口内照
图7病例一修复后曲面体层片
病例二
口内检查口腔卫生一般，牙结石Ⅱ度，可见色素和软垢，牙龈红肿退缩。14-17，27，36缺失，13-23，24-26，33-43，46-48固定桥修复。咬合关系不佳，缺牙区龈距离尚可。图8病例二术前口内照口外检查患者颌面部对称，张口度、张口型无异常，颞下颌关节无弹响、疼痛和杂音。影像学检查全口牙槽骨不同程度的吸收，吸收范围至根中1/3~根尖1/3,13-26多牙根尖可见低密度影。上颌后牙缺牙区牙槽骨吸收严重，剩余骨高度不足4mm。图9病例二术前曲面体层片诊断①上颌牙列缺损；②牙周炎。治疗方案拔除上颌余留牙后，①行全口可摘义齿修复；②行全口种植义齿修复。患者选择种植义齿修复。治疗计划①口腔卫生宣教；②牙周基础治疗；③拔除上颌13-26余留牙；④上颌4枚种植体支持的种植即刻固定修复。治疗过程根据术前设计，在导板引导下，12、22位点植入两颗垂直的Straumann种植体，15、25位点植入两颗倾斜种植体，接入复合基台，即刻修复。种植植入3~6个月后进行种植义齿上部结构修复，取模，记录咬合关系，转移牙合架，制作最终修复体，完成修复。图10病例二种植术中（数字化导板）图11病例二种植体植入后
图12病例二临时义齿咬合照
图13病例二术后曲面体层片
图14病例二修复完成口内照
图15病例二修复后曲面体层片
总结
综上所述，无牙颌种植即刻固定修复及后续的全牙弓最终修复体存在优缺点，同时也存在机械、生物和美学并发症，而如何有效的预防和处理这些并发症，治疗前的完善设计是风险防控的关键。
随着数字化技术的发展，通过CBCT、口内激光印模、面部3D扫描、电子面弓、电子架等数字技术手段，获取并拟合多模态数字信息，以修复、生物导向为设计理念，设计骨-种植体-软组织-基台-修复体-颌位和关节-面部的复合形态结构，使得无牙颌种植即刻固定修复在生物性、生物力学性、美学性、维护便利性及长效性等各方面更加精准完善。
可以说，数字技术辅助的无牙颌种植即刻及永久固定修复是当前及未来该领域的主要发展方向，也是风险防控的关键手段。
作者简介
顾新华教授
顾新华，口腔医学博士，浙江大学医学院口腔医学院副院长，博士生导师。医院口腔医学中心副主任，主任医师。中华口腔医学会理事，中华口腔医学会口腔种植专业委员会常委，中华口腔医学会口腔修复专业委员会常委，中国医师协会口腔医师分会委员，浙江省口腔医学会副会长，浙江省口腔种植专业委员会副主任委员，浙江省口腔修复专业委员会副主任委员，浙江省口腔种植指导中心副主任，国际牙医师学院院士，国际口腔种植学会（ITI）专家组成员（fellow），德国法兰克福大学种植硕士（MOI）导师。主持国家自然科学基金、浙江省自然科学基金、国家留学基金等科研项目10余项，以第一或通讯作者发表论文40余篇，其中SCI收录18篇，作为第一完成人获浙江省科技进步三等奖1项，医药卫生科技奖二、三等奖各一项，作为第一完成人获国家发明专利2项，实用新型专利1项。来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第期08版
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