让每位患者都拥有一口好牙
看的是心，靠的是扎实的职业素养
埋下头、耐下心、努把力、多实践和善总结
以上是适用于每位口腔医者的箴言
读懂它，铭记它，对你的职业生涯很有用
加油！每一位口腔追梦人你努力的样子很美，你走过的路注定是动人的数字化手段辅助的上下颌骨重建及
全口种植固定修复外胚叶发育不全患者一例
医院葛严*
患者基本信息
主诉：患者男，24岁，学生，全口牙缺失二十余年
现病史：患者全口牙缺失二十余年，十余年前外院行“种植覆盖”义齿修复，现自觉原义齿咀嚼效率差，不美观，要求种植固定修复。
既往史：无特殊
全身情况：健康
检查
18-28，38-48缺失，牙槽骨重度萎缩，角化龈量少，颌间距大，上下颌骨后牙区反牙合。
约14，24，34，44位置可见球帽附着体，唇侧倾斜，不松动，叩清音，14，24，44植体颊侧无角化龈。舌体大，唾液量少。口腔卫生差，球帽周围可见软垢附着。头部及眉骨处毛发少，鼻梁塌陷。双侧肌肉及关节区无压痛，关节无弹响，开口度和开口型正常。
诊断
上下牙列缺失（外胚叶发育不全）
术前图片资料
正面相
90度侧面相
上颌相
下颌相
曲面断层片
CBCT检查原植体情况差
设计思考第一步：明确病因及治疗目标患者的典型临床表现符合外胚叶发育不全而导致的上下牙列缺失临床诊断，全身情况良好，心理状态正常，治疗意愿强烈，经济预算较充裕，可以考虑行种植固定修复。第二步：完善临床检查决定原有植体去留
通过确定术前牙合关系、丰满度及影像学检查，发现患者存在大量垂直向及水平向骨组织缺损及软组织缺损，原有植体无法满足将来修复体的位置需要，原有植体与新植体垂直、近远中、颊舌向、轴向三维位置不协调，故考虑去除。第三步：外科方案的确定
结合CBCT检查，患者上下颌后牙区骨量严重不足，前牙区骨量中重度不足，all-on-4方案虽然有外科程序相对简单，患者花费少等优势，但由于患者年龄小，口内垂直向修复空间大，all-on-4的可靠性不足，所以不考虑此方案。植骨及种植体植入都以治疗前确定的修复参数（丰满度，牙合关系等）为引导，采用数字化手段，进行植骨和种植体植入。最终外科治疗计划：1.取出上下颌原植体；2.上下颌数字化外科导板辅助下的onlay植骨；3.上下颌数字化导板引导下，各植入六颗种植体。第四步：修复方案的确定
患者术前软组织角化龈不足，二期手术前先进行游离龈移植改善软组织情况。之后进行临时修复，验证功能及美学参数，相应调整完善后行最终正式修复。治疗计划
1.上下颌种植体取出同期行上下颌onlay植骨2.上下颌种植体植入（上下各6颗）3.角化龈移植4.种植体支持的一段式种植临时及固定修复治疗步骤
上下颌植骨数字化设计
打印获得上下颌植骨导板
上颌植骨
下颌植骨
上颌植骨六个月后
下颌植骨六个月后
种植体植入前试排牙,确认丰满度，牙??关系
正面相
种植体植入前试排，确认丰满度，牙??关系
侧面相
种植体植入前试排牙,确认丰满度，牙??关系
微笑相
种植体植入前试排，确认丰满度，牙??关系
口内相
下颌导板
上颌导板
导板口内就位
导板引导下的种植体植入
下颌植体植入
上颌成骨欠佳种植体植入同期GBR
术后曲线
角化龈移植
二期术后上颌
二期术后下颌
临时修复微笑相
临时修复曲面断层片
根据临时修复体情况，调整咬合及美学参数
指导正式修复体制作
开窗夹板法取正式修复印模，使用临时修复体上颌架，转移??关系
治疗效果
正式修复后微笑相
正式修复后口内正面相
正式修复后右侧面相
正式修复后左侧面相
正式修复体戴入后曲面断层
前伸前牙区多牙引导
侧方组牙引导
上颌修复体??面观
下颌修复体??面观
提货人
正式修复后正面观
正式修复后45度面相
治疗前口唇相
治疗后口唇相
治疗前相面
治疗后面相
正式修复体三个月复查，下颌修复体
正式修复体三个月复查，上颌修复体
病例总结及讨论
1.治疗难度大：外胚叶发育不全导致的无牙颌病人大多软硬组织条件极差，种植固定修复的出现为此类患者的治疗带来了全新的选择[1,2]，但同时治疗周期长，手术次数多，软硬组织缺损量大，病人经济负担大，治疗期望值高，医生面临着巨大的挑战，临床治疗难度极大。2.多学科合作：本病例患者初诊在修复科就诊，先由修复科医生进行完善的初诊检查，之后联合颌面外科、牙周科为患者确定治疗计划。在进行植骨等外科操作前，先由修复医生确定未来修复体的位置，为外科植骨提供参考；在进行种植外科之前，再次由修复科医生核实和完善未来修复体信息，随后结合骨的CBCT数据，为种植外科医生制作种植外科手术导板；二期手术的同时由牙周科医生进行游离龈移植，改善患者软组织情况；最后，再由初诊接诊的修复医师完成临时修复及正式修复的治疗。可以看出，从治疗方案的确定到治疗过程的实施都由多学科医生共同协作完成，是一个典型的多学科合作病例。3.关键环节的数字化手段辅助：对于复杂病例，“由终而始”，“以修复为导向”，是高质量完成此类病例所必不可少的。术前提前获得修复信息，设计制作植骨导板及种植导板，为外科部分的植骨及种植体植入提供了更加理想的手术指导和辅助[3,4]，CAD／CAM工艺为上部修复体的精密制作提供了可靠的保证[5]。因此，数字化手段在一期的植骨，种植体植入及修复阶段都为临床治疗提供了很好的辅助，更好的实现以修复为导向的治疗原则。但是，本病例并未一味追求数字化，在面部分析，牙合位关系确定及转移，临时修复体戴用后的美学参数调整等步骤仍然使用了常规的修复方法[6,7]，数字化和常规方法的平衡和融合，既能保证治疗的精准可靠，又极大的提高了临床的易用性和可操作性，相比全程数字化降低了治疗难度，所以“数字化辅助，不为了数字化而数字化”为本病例第三个特点。综上，本病例通过外科及修复部分的数字化手段辅助，通过多学科协作，完成了一例难度极大的外胚叶发育不全的全口无牙颌种植固定修复治疗，治疗效果良好。但同时也可以看到，患者年纪轻，修复后预期寿命长，口内软硬组织基础情况差，治疗复杂，因而治疗的可靠性和可预期性对此类患者尤其重要。本病例完成时间较短，有待长期观察，治疗完成后需要严密的后期维护，以期为患者提供更为稳定可靠的治疗效果。参考文献：1.WorsaaeN,JensenBN,HolmB,etal.Treatmentofseverehypodontia–oligodontia—aninterdisciplinaryconcept.InternationalJournalofOralMaxillofacialSurgery.;36:-80.
2.ZuhrO,HürzelerM.Plastic-EstheticPeriodontalandImplantSurgery:AMicrosurgicalApproach.QuintessencePublishing,.
3.BabbushCA,KanawatiA,KotsakisGA,etal.Patient-relatedandfinancialout