本文《中华神经外科杂志》年第1期
神经内镜颅底外科手术理念源自于经鼻蝶入路垂体腺瘤手术。自20世纪90年代以来，随着内镜设备可视化的改善、内镜手术器械以及止血材料的推陈出新，使得颅底重建技术不断进步。年，Jho和Carrau拉开了现代神经内镜下垂体腺瘤切除的序幕，同时也使得神经内镜扩大经鼻入路(endoscopicendonasalapproaches,EEAs)在颅底外科手术的应用指征更加广泛且更加独立。多项研究认为[1,2,3]，类似于显微外科对神经外科的意义，神经内镜又是一次划时代治疗模式的转变。
EEAs有着独特的优势：(1)宽广角视野；(2)有效避免脑组织牵拉；(3)易于早期阻断肿瘤血供；(4)外部皮肤无瘢痕遗留等。但是，也有不足之处：(1)相对于显微镜其景深不够，同时三维立体视野感欠缺；(2)初学者内镜操作易受到经鼻入路上解剖结构的干扰；(3)重要血管损伤后很难及时修复等。
近5年来，内镜下"扩大入路"的理念在颅底外科不断发展[4,5]。Kassam等[6]以蝶窦为基本单元(起始点)对神经内镜下颅底外科的解剖进行了划分，在矢状层面手术范围可以上至前颅底、下至枢椎。另外，EEAs的手术范围亦可在冠状层面扩大，可以到达眶内侧壁、眶尖、Meckel腔、颞窝以及颞下窝等[7]。
一、神经内镜手术技术
1．神经内镜操作技术：
神经内镜操作尤其是术者和助手间配合的形式目前也不断发展。目前有以下几种观点：早期神经内镜只是作为显微镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术中的辅助措施，其目的主要是用于确认病灶是否完全切除，特别是显微镜视野下的一些盲区。之后出现"单鼻孔"策略，术者根据左右手的习惯以及对于左右鼻孔的偏好，选用一只手稳定内镜同时另一只手不断交换各种专用器械进行操作。目前主流观点认为，"单鼻孔"操作主要适用于颅底扩大入路的前期步骤以及颅底有完整边界的小病灶的切除。后期进一步发展为"双鼻孔双手"操作的策略，术者根据习惯将内镜稳定于一侧鼻孔中，同时另外一只手在另一侧鼻孔中进行主要器械操作。双鼻孔操作中，鼻中隔后部被建议切除，目的是为了提供更好的内镜下广角视野。更有术者习惯采用专用固定臂将内镜稳定在一个位置[8]，其优点是有利于双手加强配合，缺点是无法体现内镜视野实时变化的优势。以上无论是单鼻孔或双鼻孔均可由单人完成全程手术。最近有不少学者提出采用"双鼻孔双人"的策略，即由术者在习惯侧鼻孔进行主要器械的交换操作，同时在另一侧鼻孔操作吸引器，助手可根据具体需要在另一侧鼻孔实时调节内镜的位置并稳定，必要时可由助手操作第三样器械，如灌注等。双人配合操作能够提供颅底术区较长时间稳定的内镜视野，同时在最佳视野角度与放大倍数上实时操作具有优势，但前提是术者和助手必须配合默契，需要一定时间的磨合。
2．神经内镜下止血：
尽管神经内镜所提供的手术视野更加清晰，理论上可更好地防止血管损伤，但术者仍需备具应对低流量甚至高流量出血的能力。原则上显微镜下的止血方式与技巧可适用于神经内镜下，但大多未受过内镜专业训练的神经外科医生对于EEAs的操作不够熟悉[9]。对于黏膜面、骨面以及肿瘤瘤床来源的慢性、弥漫性渗血，用40℃的温热生理盐水冲洗即可起到止血作用。对于诸如海绵窦来源的较高流量的静脉性出血，可采用粉状或泡沫状物质进行窦腔填塞止血，止血效果即刻显现，而且不容易导致远期栓塞事件的发生。对于蝶腭动脉与筛动脉来源的小动脉分支出血，内镜下专用手枪式双极电凝可以用来止血，发生在大动脉壁上的小撕裂口亦可用双极电凝止血。如发生高流量(如颈内动脉)出血，内镜下的专用动脉瘤夹可夹闭颈内动脉近端或血管壁撕裂口，从而起到止血的作用。在颈内动脉出血的情况下，"双鼻孔双人"策略较为实用。
3．颅底重建：
相对于传统开颅手术，通常容易误认为EEAs颅底外科手术是微侵袭的，其实更准确地理解应该是"小入路、大手术"，其对腹侧颅底结构破坏较大。颅底重建的目的和原则是绝对分隔蛛网膜下腔与各鼻窦，防止术后脑脊液漏以及逆行颅内感染的发生[10]。
目前，文献报道了包括鞍区在内的内腹侧颅底的多种重建方法[11,12]。人工合成修补材料被广泛运用，但由其带来的新问题诸如宿主异物排斥反应以及MRI成像干扰目前尚未完全解决[13]。另外，在颅底缺损处游离移植这些人工材料虽然可行，但术后脑脊液漏的发生率仍较高。
血管化自体组织易于促进颅底快速愈合，因此有些术者采用诸如颞顶筋膜瓣等重建颅底，但缺点是需要在术区范围外切取，增加了手术的工程量，而且与微侵袭理念不相符合。
随着EEAs基于鼻中隔动脉带血管蒂皮瓣被采用[14]，诸如鼻中隔黏膜骨膜瓣与黏膜软骨膜瓣等，不但易于获取以及不额外增加手术量，而且各类颅底手术后脑脊液漏的发生率与颅内感染率均明显降低[13]。这种鼻中隔来源皮瓣的优点是血供丰富、柔顺而且可塑性较强，在二次手术时也不会对手术入路产生较大的影响。
二、神经内镜在不同颅底部位及病变中的应用
1．筛板区病变：
前颅底筛板区肿瘤主要包括嗅沟脑膜瘤、嗅神经母细胞瘤、腺癌、鳞癌以及未分化癌等。文献回顾有以下争议：首先，不同Kadish分级术后复发率的报道不一，终点指标不统一。Poetker等[15]报道KadishC期肿瘤术后(5例)复发率为40%，将KadishA期和B期的肿瘤(40例)一并统计，良性肿瘤(24例)复发率为4%，恶性(16例)为31%，随访时间为22～51个月。也有学者采用无疾病进展期作为终点指标，Castelnuovo等[16]报道10例经神经内镜切除筛板肿瘤，术中确保切缘阴性，无疾病进展期为37个月。其次，对于恶性病变内镜下整块切除或分块切除的意见尚未统一，有观点认为内镜下恶性病变缺乏整块切除的机会，可能有违"无瘤原则"，而且会影响预后；但也有学者认为，若能保持切缘阴性，分块切除不会影响预后；若随访时间不够，应将肿瘤生物学行为一并考虑，比如嗅神经母细胞瘤易在术后10～20年复发。
除以上争议外，文献中对下列问题的观点基本一致[17,18]：内镜下筛板区病变切除更适用于KadishA期和B期的肿瘤，对于KadishC期的肿瘤不少学者更倾向于采用传统开颅或颅面外科手术。术后为了能保留患者的部分嗅觉功能，建议在切除肿瘤的前提下最大程度地保留健侧筛板。对于KadishC期的肿瘤假如侵犯面部皮肤、需要眶内手术以及肿瘤过度侵袭侧方者不适宜于内镜下切除。
2．鞍区(旁)病变：
鞍区(旁)的常见病变主要包括垂体腺瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤、表皮样囊肿以及海绵窦海绵状血管畸形等。一般认为，鞍区(旁)肿瘤较为适用内镜下切除，这是由于传统开颅手术诸如经额下入路、经翼点入路等均需经过较长路径才能到达病灶部位，而且手术入路中易受到肿瘤与视交叉相对位置的影响。因此，以上病变在内镜下均可采用经蝶骨平台、经鞍结节或经垂体窝入路进一步切除，具有以下优势[18,19,20]：(1)内镜下"由下往上"入路较少受到视交叉位置的影响；(2)相对于显微镜的视野范围随着入路距离的延长而逐渐缩窄的缺点，内镜能提供更好的光源照明以及全方位视野，最大程度地减少盲区；(3)相对于传统手术，内镜下手术能减少脑组织与重要神经血管组织的牵拉，从而减少鼻腔并发症；(4)对于鞍旁肿瘤，不少学者还推荐在内镜下使用"水镜技术(Hydroscopy)"来帮助确认术中肿瘤是否全切除。具体操作时通过恒压冲洗生理盐水，既能将鞍旁肿瘤组织冲出，还能确认止血的效果，同时使术区保持一定腔隙，有利于内镜检查。
EEAs鞍区病变切除术后视功能、复发率及并发症发生率的报道较多集中在颅咽管瘤和脑膜瘤。Kassam等[20]根据肿瘤与漏斗(垂体柄)的关系分为：位于漏斗前(Ⅰ型)、侵犯漏斗型(Ⅱ型)、位于漏斗后(Ⅱ型)、延伸至第三脑室(Ⅲa)、延伸至脚尖池(Ⅲb)、肿瘤孤立位于第三脑室(Ⅳ型)。该作者还进一步提出牵拉交换垂体位置后经鞍背入路可切除Ⅲb型肿瘤。基于以上分型和入路，Laufer等[21]报道了10例经内镜下全切除鞍上肿瘤，术后视功能均有不同程度地改善，10%的患者出现脑脊液漏，40%的患者术后垂体功能低下。Frank等[22]报道的10例鞍上肿瘤中，70%的肿瘤全切除，术后视功能均改善，30%的患者出现脑脊液漏，30%的患者出现垂体功能低下。deDivitiis等[23]报道80%的肿瘤全切除，5%出现脑脊液漏以及25%的患者出现垂体功能低下。寿雪飞等[24]报道91例鞍上型颅咽管瘤患者，肿瘤全切除53例(58.2%)，大部分切除13例(14.3%)，次全切除25例(27.5%)。术后68例(74.7%)患者垂体柄达到解剖保留。在62例视力视野损害的患者中，35例(56.5%)术后得到不同程度地改善，术后出现脑脊液鼻漏3例。蝶窦气化不佳、与神经血管粘连严重以及肿瘤大部分侵犯第三脑室应被视为EEAs入路的相对禁忌证[23]。
3．斜坡病变：
脊索瘤和软骨肉瘤是斜坡区的主要病变。脊索瘤起源于胚胎期残余脊索组织，具有局部侵袭性和复发性，占颅内肿瘤的1%。文献报道未经治疗的脊索瘤自然病程约为2年，即便经颅底扩大入路切除肿瘤的患者10年的生存率仅为18%～35%。软骨肉瘤在颅底的发病率更低，通常认为起源于间质细胞或胚胎期处于静息态的软骨。目前认为，上述肿瘤力争手术全切除后行质子重离子放疗应作为首选[25,26]。
由于肿瘤位于颅底中线位置使得EEAs相对适用，而且已逐渐成为主流术式[27]。相对于传统斜坡区开颅手术(经翼点入路或乙状窦后入路)，EEAs可打开一条手术通道，不仅可以避开一些重要的颅底神经血管，而且可显露斜坡以下至枕大孔，甚至达到枢椎层面。若肿瘤向鞍背前侧侵袭，可采取在硬膜外或硬模间牵开垂体进行肿瘤切除，后者即在海绵间窦操作。如若肿瘤向侧方侵袭岩斜交界、岩尖或颈静脉孔区，可牵开颈内动脉破裂孔段(C3段)以及解剖分离咽鼓管，以便切除肿瘤。目前认为，颈内动脉C3段区域是EEAs手术比较棘手的部位之一，在C3段侧方和下方容易导致肿瘤残留或复发。如同其他部位一样，颅底重建防止脑脊液漏也很重要。新发脊索瘤的全切率为75%～83%，复发脊索瘤的全切率为44%～50%，脑脊液漏的发生率为20%～75%，主要并发症为颈内动脉损伤或外展神经损伤等[27]。
4．颈枕交界病变：
此区域的常见病变包括齿状突风湿性血管翳、齿状突骨折、硬膜外肿瘤以及颅底陷入症等。与传统经口入路相比，EEAs行颈枕减压或肿瘤切除有以下优势：腭咽功能不全的发生率较低、枕大孔方向的手术视野改善、气道和吞咽相关并发症率较低、脑膜炎的发生率也较低以及有利于术后较快恢复进食等。通常EEAs行颈枕减压或肿瘤切除应当一期或二期辅以后颅颈部内固定[28,29,30,31,32]。
5．岩尖病变：
经典病变为胆固醇肉芽肿，其他常见为脊索瘤、软骨肉瘤及脑膜瘤等。此部位病变是采用EEAs还是传统开颅目前尚有争议[33,34]。这是由于蝶窦与颞骨乳突气化存在解剖变异，或者肿瘤与颈内动脉相对位置不固定所造成。对于胆固醇肉芽肿目前更倾向于采用EEAs，具体操作是将肉芽肿"装袋"入蝶窦腔，依靠后期蝶窦黏膜快速生长而封闭该病灶。EEAs术中若肿瘤偏内侧中线，可采用经斜坡切除肿瘤；若偏向外侧，倾向于将颈内动脉C3段向外牵开后行经翼突岩骨下入路切除肿瘤。传统开颅可采用经乳突枕下入路和经中颅窝入路等，但手术创伤较大。目前认为，对于该部位经EEAs或传统开颅的预后、肿瘤复发率及并发症的发生率总体相似，可比性指标尚未完全规范化[33,34,35,36]。
6．其他颅底部位的病变：
有学者报道，在翼腭窝、颞下窝以及眶内侧壁病变切除或者活检时也可采用EEAs。对于翼腭－颞下窝病变的切除，其难度风险在于血供很丰富，EEAs止血难度较高。另外，病变位于偏外侧会导致EEAs切除难度增加[37]。
目前认为，对于眼眶内侧，位于眼球后或者眶尖的病变适用于EEAs切除或者活检。手术通路可以经蝶窦与后组筛窦切开，或经上颌窦造口切除眶内侧壁，即经眶内侧壁入路。术后常见的病理结果为海绵窦海绵状血管畸形、神经鞘瘤、血管平滑肌肉瘤、转移瘤及炎症等[38,39]。
三、小结与展望
内镜神经外科理念已经延续了一个多世纪，近10多年随着内镜技术、光源镜头与设备器械的不断革新，使得这一领域倍受