编译者：王建村,硕士,主治医师,湖南省师范大学医院
审校：汤可，医学博士，毕业于北京大学医学部，中国人民解放*第三〇九医院神经外科，副主任医师。
介绍
鼻腔位于面部中间，由鼻中隔分割成两部分。该两部分组成上呼吸道的最上部，前部通过鼻孔与外界环境沟通，后部通过后鼻孔与鼻咽部沟通。鼻腔分为两个区域：鼻前庭和鼻腔。鼻前庭是通往鼻孔后部的起始部；排列着上皮细胞、体毛（鼻毛）和皮脂腺。鼻腔是鼻前庭的延续，分布有鼻粘膜。鼻甲起自鼻侧壁和下部弧形弯曲，将鼻腔分为四个鼻道（上鼻道、中鼻道、下鼻道和总鼻道）。除了总鼻道，每一个鼻道均位于鼻甲的下方。上鼻道位于上鼻甲下方，中鼻道位于中鼻甲下方，下鼻道位于下鼻甲下方。总鼻道位于鼻腔的中部，鼻甲中间，纵向延伸。根据功能，鼻腔可分为两个区域：嗅觉区和呼吸区。嗅觉区位于鼻腔上部，分布有嗅觉上皮细胞，包括嗅觉感受器。鼻腔的剩余部分起呼吸功能。
上期回顾
头颈面解剖系列之鼻腔骨性解剖、血供、神经分布
鼻旁窦、鼻泪管及其在鼻腔中的开口
额窦
额窦位于中线部位，通常分成两部分（表1,图8）。有时由多个气房组成。额窦两侧向额骨延伸，位于额骨的眉弓后方。此窦将颅腔、眼眶、筛骨气房和鼻腔连接在一起。有时额窦气化程度大，向后延伸覆盖整个眶上板。也有报道描述额窦发育不良的案例。根据1例报告描述，额窦高24.3mm（范围5.0-66.0mm），中线至外侧壁宽度29mm（范围17.0-49mm），前后径20.5mm（范围10.0-46.5mm）。向下延伸通过筛骨，开口于鼻腔。位于筛骨内的额窦部分称之为额隐窝，视为额窦的引流通道。此窦通常开口于半月裂或筛漏斗。引流方式取决于钩突的前方附着点。如果钩突嵌入筛板（纸板筛骨），筛漏斗的上方末端呈盲端，额窦则开口于上鼻道或漏斗上隐窝。如果钩突嵌入额骨或中鼻道，额窦则通过筛漏斗开口于中鼻道，此盲端称之为终末气房。
表1鼻旁窦、鼻泪管及其在鼻腔中的开口
鼻旁窦
开口
额窦
半月裂（中鼻道）或筛漏斗（中鼻道）
前筛窦
筛漏斗（中鼻道），侧隐窝（中鼻道）
后筛窦
蝶筛隐窝
蝶窦
蝶筛隐窝
上颌窦
筛漏斗（中鼻道），附件开口（中鼻道）
鼻泪管
下鼻甲附着点前端（下鼻道）
图8额窦（尸体解剖），头颈颅盖部及脑组织已移除。
外科注释（额骨骨折的额窦成形和前颅底重建）
额骨骨折累及额窦后份骨板，伴有脑脊液漏时，或者进行颅腔与鼻腔之间的前颅底肿瘤切除术时，需进行额窦成形术（图9）。额窦成形需把额窦后方骨板移除，将其变成颅腔结构。中线两侧冠状皮肤切口常作为额骨入路。切除颅骨表面软组织，准备一块植入前颅底的扁状骨。通常选取带骨膜的颞骨或带骨膜的额骨。额骨解剖完成后，去除额窦后份骨板或彻底清除额窦内黏膜。将软组织瓣植入额窦的额鼻管开口处，以便隔开颅腔与鼻腔。额窦前份骨板骨折，无需行额窦重建。然而，骨折复位固定是有必要的。额鼻管内留置引流管可防止额窦引流障碍。
图9额窦修复术中图片。额骨骨折连接。额窦后壁及黏膜已移除，利用额肌骨膜瓣行前颅底重建。由图所示，额肌骨膜瓣已成形。
筛窦和额隐窝旁窦性结构
筛窦位于筛骨迷路内，有许多小气房组成（图10）。与眶内侧壁相连，向外靠近筛骨迷路的眶部，向内近筛骨迷路内侧延伸入鼻腔（表2）。筛窦通常有五个骨性隔板，称之为基底板，由前后方分隔筛窦。基底板由前往后，第一个隔板为钩突的延续；第二个基底板起源于筛泡后壁。第三个基底板为五个基底板中最薄的一块，且形状相同。其起源于中鼻甲。第四个基底板是上鼻甲的延续。第五个是支撑上鼻甲的隔板。蝶筛隐窝就位于第五基底板（上鼻甲基底板）的后方。筛窦通常被第三个基底板（中鼻甲基底板）分隔成两部分：即前筛窦和后筛窦。后筛窦是通向蝶筛隐窝的气房。后筛窦有时位于蝶窦内，由此可通过此窦显露视神经和颈内动脉。这些气房构成蝶筛窦，终止于筛房。在前筛窦内部，第二基底板与第三基底板之间的结构又称中筛窦。然而，这一名称近年来从未使用。
表2筛窦基底板
基底板
相关结构
第一基底板
钩突
第二基底板
筛泡后侧壁
第三基底板（中鼻甲基底板）
中鼻甲
第四基底板
上鼻甲
第五基底板
上鼻甲
图10右筛窦的横断面解剖。
筛泡气房构成前筛窦，位于中鼻甲和钩突之间偏后侧（如中筛窦）。筛泡通常开口于后方的外侧隐窝。这些结构构成的窦性结构称之为侧隐窝。筛窦的引流途经第一基底板和第二基底板之间，由筛漏斗开口于中鼻道。此管道的形状并非简单连接额窦和筛漏斗的管性结构，而是一个不规则的气房。由此，现在额鼻管这个名词的应用已经较为少见。位于前筛窦的上前部，且围绕额窦的流出通道（额隐窝）的气房称之为额隐窝气房。筛漏斗周围开口于此隐窝的气房称之为漏斗气房。
筛窦的前方，有些气房起源上颌骨的额凸。如鼻丘气房、额筛气房和额泡气房。单个鼻丘气房是中鼻甲前方的凸起，通常位于鼻丘的后方。通过CT检查，约90%的病例可检查出此气房，为冠状面最表浅的气房结构。此结构为鼻内镜手术通往额隐窝的重要解剖标志。泪骨旁气房结构（鼻丘下方）称之为泪骨气房。
外科注释
筛窦外科手术时术中出血的原因
当进行眶内侧壁手术时，如眶内侧壁骨折修复（眶内侧壁骨折等）、肿瘤切除、或筛窦外科手术，有时会出现难以预计的大出血（图11）。
图11筛前动脉和筛后动脉。
此类出血通常为损伤筛前动脉或筛后动脉所致。这些动脉是视神经管中伴行视神经进入眼眶的眼动脉分支。此血管神经在眶内侧壁的上方，通过前后筛隐窝分布于眶内侧壁。筛前动脉供血分布前筛气房、中筛气房和额窦。入颅后，汇入脑膜支，最终通过筛孔分布于鼻腔供血。动脉分支于鼻骨和外侧软骨之间的鼻背相互吻合。后筛动脉通过后筛孔出眼眶后供血分布于筛后气房，入颅后汇入脑膜支。最后，分布于鼻腔供血。
蝶窦
蝶窦位于筛骨气房的后方蝶骨体内，构成鼻腔的顶壁的后份（图12）。内含骨板，将其分隔成两侧窦性结构。多数情况下，骨板于中线部位分隔蝶窦。此窦通过蝶窦前壁的小孔开口于蝶筛隐窝（上鼻甲的上后方）。在鼻腔内毗邻重要的解剖结构，如视神经、视交叉、脑垂体、颈内动脉和海绵窦。
图12右侧蝶窦矢状面。黑线表示蝶窦开口。
上颌窦
上颌窦位于上颌骨，为容积最大的鼻旁窦（图13）。多数在筛漏斗处开口于中鼻道。此开口正所谓自然孔。上颌窦具有1个或多个副孔开口于中鼻道，形状呈锥形，基底部为鼻腔的外侧壁，尖端至颧骨凸起。其顶壁为眶下壁，内至眶下裂。上颌窦内隔板将其分隔成相互连通的区域。上颌窦大小范围9.5ml-20ml，平均15ml。许多重要结构位于上颌窦。鼻泪管位于此窦内侧壁的前部。眶下神经为上颌神经的分支，通过上颌窦上壁骨（眶下管）进入上颌皮肤。上颌神经发出三个分支：后、中和前上牙槽神经，分布上颌牙齿。后上牙槽神经于上颌神经进入眶下管前发出，中牙齿神经于眶下管内发出，前牙槽神经于上颌神经出眶下管后发出。这侧神经走行于上颌窦壁内：颞下壁（后上）、侧壁（中上）、前壁（前上），相互吻合，分布于上颌牙。在后方，上颌骨与翼内侧板的外侧壁相连，构成翼上颌裂。翼颚窝位于翼上颌裂内，有上颌神经和上颌动脉分支穿行。腭降动脉和腭大神经途经上颚骨，于上颌裂下方穿过腭大管。Le-FortⅠ型截骨术时，这些神经血管复合体尤其重要。
图13上颌窦（左侧上颌窦下面观），白线表示左侧上颌窦自然孔（移除上颌窦及鼻腔底部，后侧面观）
外科注释
（Le-FortⅠ型截骨术和和上颌骨骨折）
下鼻道手术（如Le-FortⅠ型截骨术和上颌骨骨折行上颌窦引流术）起源于整形外科。通常情况下，外科医生必须注意两个重要解剖结构。一是鼻泪管开口，位于下鼻甲下方下鼻道的前缘。其次是腭降动脉，腭大管内，上颌窦下方。上颌骨术后罕见鼻泪管阻塞，多数是由于继发性感染或Hasner瓣直接损失所致。行下鼻道引流时，除了打开上颌窦外，需充分向后显露Hasner瓣。Le-FortⅠ型截骨术时，腭降动脉（图14）存在潜在大出血风险。为了避免损失腭降动脉，在使用凿子或骨锯进行截骨手术时，在到达此动脉前需停止操作，使用钝性方法去除上颌骨后份。Li等人报道称犁状骨缘至腭降动脉的平均距离35.4mm（范围31.0mm-42mm），腭大孔位于第二磨牙和第三磨牙之间，翼上颌裂至腭大孔的平均距离是6.6mm（范围2.0mm-10mm）。
图4腭降动脉。左侧面观。腭降动脉起自翼颚窝，下行至腭大管。腭降动脉在颚骨内出腭大管前转为腭大动脉。
鼻泪管开口（Hasner瓣）
鼻泪管斜形开口于下鼻道外侧壁，下鼻道附着点的前缘（图15）。在我们的尸体解剖试验中，鼻泪管位居鼻孔36.60±3.92mm处，距鼻孔的水平距离19.20±3.21mm，距离鼻腔顶壁14.10±3.76mm。据报道，瓣膜形状为裂隙状或圆形，形状各异。Schaeffer称在欧中椭圆形较为多见。相反，Orhan等人报道称纵形沟状较为多见。我们研究发现，裂隙状较为多见（表3）。
图15鼻泪管开口多样性。橙色箭头示鼻泪管开口，可见开口呈多样性。
表3鼻泪管开口的多样性。由左上至右下：裂隙型（Rt），伪阻塞型（Rt），宽口型（Lt），窄口型（Rt），针孔型（Lt）。
鼻泪管开口
比率
宽口型
17
窄口型
15
针孔型
14
裂隙型
32
伪阻塞型
22
阻塞型
0
源自：TanakaK.Ananatomicalstudyoftheinferiornasalmeatusregionofthehumannasolacrimalduct.KurumeIgakkaiZasshi;71:38–52.
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