本期开始将介绍根尖外科与根尖囊肿的诊疗方式，首先将介绍根尖外科的适应症，以及相对应的治疗方式的选择。
1
根尖外科的适应症与治疗方式的选择
部分病例中，会因根管存在解剖学形态或根尖孔外存在生物膜，而导致无法从根管内部使用物理方式去除致炎因子，根管治疗的成效有限。
著者认为，根尖外科的适应症与Chapter3中提到相同，如图1所示。但多数情况下，术者很难一开始就判断出患者有此类症状。此外，如果无法用常规治疗方式改善图1右侧分类的病症，则可以使用牙髓外科的治疗方式进行治疗。无论使用何种方式，都必须在所有治疗手段均已用尽，且症状没有改善的情况下进行根尖外科。根尖外科是无计可施时的“最后的希望”。
根尖外科包含图2所示的治疗方式，但此处著者主要对根尖切除术与意向再植术进行解说。选择治疗方式时，要根据牙齿的种类与病原根根尖的解剖学位置等因素决定，但考虑到治疗中的偶发症——根折等，以及治疗后出现骨性粘连等症状，根尖切除术是第一选择。根尖的切除量一般为3mm。
图1
图1标有○的项目可进行外科处理，标有△的项目需根据具体情况进行分析（也存在无法进行外科处理的情况），标有×的项目原则上需要拔牙，但也存在可进行外科处理的情况。
图2
2
根折
如《诊断、治疗基础篇》中提到的那样，通过根尖片进行诊断是非常重要的，但根尖片或CT图像上几乎无法反映出牙根纵折的裂痕。因此，即使进行牙体牙髓治疗，也要测量患牙的探诊深度，确认患牙是否存在牙根纵折的问题（图3）。
即便如此，要在治疗前预测出纵折也是非常困难的。有时，在去除修复装置与软化牙本质后通过显微镜进行观察，这才第一次发现裂痕（图4）。进行感染根管处理前，或是去除修复装置前，必须事先告诉患者：“你的牙齿有可能已经裂开了。到时候可能要拔牙。”这样做也不会带来损失。
即使真的遇到根折的情况，术前事先向患者说明过的话，就不会降低患者对术者的信任感。去除修复装置与软化牙本质后术者才刚刚注意到根折，此时再慌慌张张地向患者说明就为时已晚，部分患者会认为这只是术者的辩解而已。这也是著者从自身的失败中获得的教训。
那么，难道说显微镜下发现裂痕就让患者立刻拔牙吗？这也是身为口腔医师后一直挂在心上的事。著者在临床上，会在向患者充分说明后“用尽一切办法”治疗，对著者来说，治疗此类患者就是对牙根纵折的粘结治疗进行再评价。如果患者希望保留牙齿，且条件允许的话就值得一试（图5）。如果决定治疗的话，则需要向患者说明牙根纵折的应对治疗方式为拔牙，以及治疗的愈后不确定性。
治疗水平型根折时，需思考牙冠与牙根的比例后，使用挺出法或牙冠延长术确立生物学宽度，尽可能保留牙齿。
图3
图岁，男性。来院时主诉为4咬合痛。根尖片显示该处存在透明区域，可能是根尖周炎。4的腭侧牙周袋深度为11mm，抵达根尖部，其余几侧均属于正常范围内。该情况为典型的根折牙周袋，即使进行感染根管处理也无法期待根尖周炎痊愈与长期预后。拔牙时引起了根折。
图4
图岁，女性。来院时主诉为5咬合痛。取出桩核时必预想的要容易，因此怀疑牙根可能已经折裂。肉眼无法看清根折的情况，因此使用亚甲蓝进行染色并通过显微镜进行确认，发现根管内桩核尖端处的牙体组织有细小的裂缝。如果没有发现这一点，直接进行根管治疗的话，是得不到好结果的吧。
图5-a
图5-a61岁，女性。来院时主诉为4咬合痛。加上根尖部的透明区域，确诊为近中牙周膜间隙增宽。桩核直径过大，与牙体组织之间存在缝隙，因此怀疑牙根可能已经折裂。颊侧中央的牙周袋深度为6mm，其余几侧均属于正常范围内。去除桩核，开始根管治疗时，确认此处存在裂缝，导致颊侧外表面与根管内部互通。
图5-b
图5-b拔除4后发现，裂痕从牙颈部直至根尖附近。用车针打磨裂痕，使用超级粘结剂中的ラジオペーク进行充填后将其重新植入拔牙窝中。
图5-c
图5-c重新植入后，预备并充填原本的根管，确认没有症状后制作修复装置。幸运的是，3、5均已修复过，因此为了减轻4的咬合负担，制作了3~5的连冠。这也是该患牙能一直发挥功能直至现在的重要原因之一。看上去像副根管的区域为断折的痕迹。意向再植术后12年，颊侧的边缘线退化。
3
根尖附近穿孔
之前讲述了从牙冠部至牙根中央的穿孔的应对方法。其中有2个重点，一个是穿孔部是否能作为人工根管，清洁后进行严密封闭。另一个重点是能否找出原本的根管，并进行同样的处理。根据穿孔部位不同，该操作的难度也不同。
也就是说，要在从牙根中央至根尖部附近的区域内找到原本的根管已是非常困难，即使找到了原本的根管，要将根管锉插入根管也是极其困难的操作。当然必须先尝试根管锉是否能插入根管中，如果无法插入根管，并且症状没有改善的话，则需要改用根尖外科（图6）。
图6-a
图6-a31岁，女性。希望修复右下6的缺损而来院。右下7确诊为根尖周炎，偶尔会感到不适。右下7远中根中央存在根管形状的线条，诊断为C型根管或是远中根中的未扩大根（A）。去除GP后大量排脓。根管形态并非C型根管，远中根的根尖附近存在穿孔，且该部位处于GP充填的状态（B,C）。该病例令著者体会到了诊断磨牙的困难程度。著者从与穿孔无管的近中根开始进行了预备与根充（D）。
图6-b
图6-b虽然屡次尝试，但由于穿孔部为在根尖附近，因此凭著者的手法没能将根管锉插入弯曲的根管。接手该病例时诊所还未引入显微镜，但著者认为即使现在治疗该病例，也只会得到相同的结果。与患者探讨后，决定进行意向再植术。在穿孔部与原本的根尖孔处形成窝洞，并使用超级粘结剂进行了根管倒充填。
图6-c
图6-c为了获得7的牙本质肩领，在进行意向再植术时没有完全将牙齿植入拔牙窝中，而是将其固定在较浅的位置。之后，在6埋入植入物（GENESiOPlus,CG公司生产）。术后7年，但出现了生理性松动，似乎不必担心会出现骨性粘连的问题。
4
根尖孔外的致炎因子
由于无法诊断出牙体牙髓治疗开始后根尖孔外是否存在发炎因子，因此无法得出相应的结论，但在那些没有治疗效果的病例中，根尖孔外的生物膜被认为是导致治疗没有效果的原因。有时会出现此类情况：即使根管锉抵达根尖孔并进行适量超备，也无法改善症状。据文献所述，这是因为患有根尖周炎的牙齿中有6%存在根尖孔外的生物膜感染。
虽然术者渴望在根管内寻找治愈的方法，但患者接受治疗的时间是有限的。
下川老师的至理名言
口腔医疗界的爱德华·詹纳
虽然著者在上文提到，不能对患有根尖周炎的牙齿进行闪电式根充，但这一观点也存在赞成与反对两种论点。约25年前，下川老师遵循这一概念对老师最爱的女儿进行治疗，且治疗结果非常好。当著者向下川老师请求观看当时的根尖片时，下川老师非常自豪地说：“我可是口腔医疗界的爱德华·詹纳！”
有一次，下川老师对我说：“听我演讲的医生将这一治疗方式用于患者身上，就会影响数万甚至数十万患者。”虽然没有遇到过称呼老师为“詹纳”的人，但著者知道，下川老师提倡这一治疗方式时，抱有非常坚定的信念。
著者在临床操作时，如果治疗6个月后患者没有出现明显的改善倾向，则著者会向患者说明更换治疗方案的理由，若能得到患者同意，就进行外科治疗（图7,8）。
图7-a
图7-a68岁，男性。希望对上下颌进行修复处理而来院。3无症状，形成了瘘管。根管治疗开始后，瘘管立刻消失，因此直接进行了根管充填。虽然著者已经尽力治疗了，但之后瘘管再次出现。可能也与患牙的牙根较长，根管锉尖端的可动区域狭窄有关。著者判断出即使进行根管再治疗也只能得到相同的结果，因此计划进行根尖切除术。
图7-b
图7-b翻开全厚瓣，发现根尖部颊侧骨吸收，仅仅搔刮肉芽就能确认根尖。照片中看上去像是裂痕的地方，其实是沉淀在根尖孔附近的牙结石。当时著者通过肉眼观察并进行了根尖切除术，切除了牙根尖端约3mm长，这一长度也是根尖切除术的标准长度。从牙冠侧进行根管充填比从该部位进行根管充填效果更好更严密，因此没有进行根管倒充填。
图7-c
图7-c术后2年6个月的CT图像显示，根尖周炎的范围逐渐缩小。虽然著者想通过非外科治疗的方式治愈患者，但光是最初的治疗就已经令著者精疲力尽，没有明确的现象可以表明进行再治疗能让患者痊愈。此外，为了节省患者宝贵的时间，著者认为根尖切除术也不失为一项正确的选择。
图8-a
图8-a58岁，女性。来院时主诉为左上67肿胀与咬合痛。患者说：“之前已经治疗过很多次了，但只要带上冠就会肿起来，一肿起来我就把冠摘了，每次都是这样。”左上67两颗牙的颊侧均出现瘘管，从左上6的近中颊侧根与左上7开始进行感染根管处理。虽然根管锉能穿通左上7的腭侧根，直达根尖部，但重要的颊侧两根却处于封闭状态。
图8-b
图8-b上图为左上7的CT图像。颊侧牙槽骨明显吸收，无法确认颊侧根管。治疗中也反复出现急性炎症，但著者从可以穿通的腭侧根排脓，没有出现渗出液。很难从牙周袋深度发现牙周病的起因。经著者的判断，这样治疗下去也不会有进展，患者也同意进行意向再植术。
图8-c
图8-c在尽可能不损伤牙周膜的前提下拔除该患牙。拔除后，观察根尖部时着实令著者大吃一惊。颊侧根尖部有疑似牙结石的沉淀物，著者心想：“有这个东西在，怎么治都治不好的啊。”于是，著者去除了疑似牙结石的沉淀物，并使用超级粘结剂进行了根管倒充填。
图8-d
图8-d上图为左上7再植当天的根尖片。先对颊侧两根进行根管充填，再植1个月后再对腭侧根进行了根管充填。
图8-e
图8-e术后3年，左上67的透明区域均逐渐缩小。CT图像也显示左上7周围的骨小梁正渐渐恢复。该病例也是引入显微镜前完成治疗的，但即使使用显微镜也无法看到根尖孔外的生物膜。
5
根尖部骨开窗
我们*种人的牙槽骨宽度比白种人窄，尤其是覆盖上颌前牙区的颊侧骨。有时，根尖部会因牙齿的位置、方向等原因而呈现出从牙槽骨的骨架上突出的状态，也就是我们常说的骨开窗（图9）。如果活髓牙呈现出这一状态，则不会出现任何症状，但当它成为死髓牙的瞬间，患者就会出现根尖部压痛的症状。这种状态下，根尖孔部的牙周膜不再受牙槽骨保护，因此拔髓处理可能会使患者受到无法挽回的损失。
图9
图9虽然具体情况因人而异，但由于骨格之间连接紧密，因此一般来说上颌的颊侧牙槽骨宽度较窄。其中，许多人的上颌侧切牙、尖牙区的颊侧骨甚至薄如纸。根据牙齿的位置与方向，根尖部会出现骨开窗的现象。
图10
图10若根尖部压痛一直没有消失，则必须进行根尖切除术来治疗根尖部骨开窗。如果根尖在牙槽骨的骨架内吸收的话，症状就会消失。
著者经常会听到患者诉说：“洗脸的时候，鼻子下面非常痛。”而骨开窗的好发部位就是上颌侧切牙与尖牙。即使拔髓处理结果良好，也不会改善骨开窗问题，并且症状会持续下去，因此必须进行根尖切除术，让根尖部收回牙槽骨的骨架内（图10,11）。
图11-a
图11-a48岁，女性。来院时主诉为左上3自发性疼痛。确认为明显的根尖部压痛。在进行根管治疗时，H锉的尖端有带血的肉芽，因此怀疑为骨开窗。由于自发性疼痛消失，因此先进行了根管充填，但患者紧接着又出现了根尖部压痛。确认CT图像后发现，正如著者预料的那样，根尖部出现了骨开窗。
图11-b
图11-b翻开全厚瓣后，根尖部牙槽骨有极小一部分裂开，可以看到根尖。使用碳化钨车针切除根尖端约3mm长度。使用亚甲蓝确认根尖部没有裂痕。
图11-c
图11-c使用超声工作尖的Retro工作尖，制备用于根管倒充填的窝洞。图为MTA充填前后的根尖断面。
图11-d
图11-d切除后的根尖端。可见根管充填的状态与根尖均没有问题。术后月1年的根尖片与CT图像显示，根尖逐渐收回牙槽骨的骨架内。有极小一部分颊侧皮质骨还没有彻底恢复，但症状已经消失。
6
牙骨质脱落
发生牙骨质脱落时，会呈现出慢性牙周炎的症状，许多情况下可以通过根尖片确认根尖周炎的透明区域，并且可以确认脱落的牙骨质的非透明区域。偶尔会形成瘘管或急性炎症，临床症状也与慢性根尖周炎极度相似，因此治疗时必须多加留意。一般情况下，患牙不是根充过的牙齿就是活髓牙，可以将此作为诊断时的判断标准。由于导致牙骨质脱落的原因是咬合性外伤等过度施加于牙齿上的力，因此牙骨质脱落常见于功能异常的患者或失去垂直高度的病例中（图12）。
令人惋惜的是，原则上牙骨质脱落的病例需要进行拔牙处理，但此处著者将例举联合使用牙周外科与再生治疗缓解症状的病例（图13）。
图
图12-a
图12-a63岁，男性。来院时主诉为左上不适。当时诊断为没有异常，所以只调整了咬合。约3年后，患者再次来院，主诉为左上根尖部肿胀。当时，著者轻易地就将其诊断为根尖牙周炎，并进行了感染根管处理。由于瘘管没有消失，所以著者决定进行外科处理。
图
图12-b
图12-b翻开牙龈瓣，确认根尖部附近有一片较薄的硬组织碎片，这就是牙骨质脱落下来的碎片。虽然去除了该碎片，但由于术后经过不良，最终还是拔牙了。如果著者在初诊时认真观察根尖片的话，就有可能诊断出牙骨质脱落，但由于著者粗心导致误诊，给患者带来了极大的麻烦。
说到底，这些都是在得到患者理解的前提下进行治疗的挑战病例，最终并没有得到理想的治疗效果，尚且处于对保留患牙进行探索的阶段。如果今后遇到治疗效果良好的病例，著者会寻找机会发布的。
图
图13-a
图13-a82岁，男性。来院时主诉为右下2根尖部肿胀。确认右下2近中存在垂直型牙槽骨吸收。下颌前牙切端的状态可以想象该牙功能异常。右下2近中根中央区域的表面突然凹凸不平，因此怀疑此处有牙结石沉淀，但通过问诊得知：“几天前有一些像是牙齿碎片一样的东西从嘴里掉出来了。”因此诊断为牙骨质脱落。著者对患者说明牙骨质脱落原则上需要进行拔牙处理，但患者非常希望能保留牙齿，因此进行了牙周外科治疗。
图
图13-b
图13-b用显微镜观察牙根表面，发现表面凹凸不平，有类似牙结石的沉淀物附着在牙根表面。进行龈下刮治和根面平整后注射Emdogain。2的牙周膜间隙没有处于正常状态，但已无法进一步恢复。现在可以发挥正常功能。
7
根尖囊肿的诊疗方式
根尖囊肿的特征就是脓包上有囊壁，因此破坏存在于最内层的上皮层就是治疗的切入点。但是，只有通过病理组织学检查才能诊断出根尖囊肿。治疗的第一选择是非外科处理，一边观察生物体的反应一边进行阶段性的处理。没有出现治愈倾向或是患者出现突发性疾病的情况下，会进行外科处理。虽然外科处理的第一选择是根尖切除术，但需要去除上下颌磨牙区的近中颊侧根，则会选择意向再植术。
根尖部有X线透明区域的牙齿中，约15%患有根尖囊肿。根尖囊肿的结构性特征就是有囊壁（图14）。构成囊壁且存在于脓包最内层的上皮层，能够防止致炎因子侵入生物体体内，但是上皮层会阻碍根管治疗为治愈带来的转机。
如果是一般的根尖周炎，无论致炎因子在何处（根管内、根尖孔外），都能通过拔牙消除炎症。
根尖囊肿radicularcyst
常被认为是上皮性根尖肉芽肿时上皮形成脓包导致的。囊壁由3层组织构成，从内而外分别是上皮层、肉芽组织层、结缔组织层。脓包内渗出液的性状受囊壁的炎症状态影响，炎症较强则为化脓性。囊壁的炎症快速消退的话，上皮层就会因失去上皮索而呈现出与重层扁平上皮相似的构造。
图14
图14根尖囊肿的病状。上皮层深藏在囊壁内部是根尖囊肿的特殊构造。
相较之下，即使拔除了患有根尖囊肿的患牙，如果不仔细搔刮脓包的话，就会使脓包残留在颌骨内，继续生长（图15）。
因此，下川公一老师曾经说过：“脓包本身就是生物体的免疫应答，因此只有根尖囊肿不能被归为‘根尖周炎’，而应被归为‘根尖病灶’。”
图15-a
图15-a29岁，男性。来院时主诉为左上5处肿胀。数年前，医院拔除左上5。确认为脓包残留。
图15-b
图15-b由于该区域接近颏孔，因此著者谨慎地翻开全厚瓣并搔刮了骨缺损内部。填入骨充填材料，使用HLLT从表面照射二氧化碳激光（OPELASER03SIISP,吉田）
图15-c
图15-c骨充填材料没有融入牙槽骨中，但没有根尖囊肿没有复发。
图16
根尖周炎有上述3种病态，有时这些病态也会混在一起。各自的出现几率如上所述。
图17
虽然不能从“圆形或椭圆形，比牙冠大且被白色骨质反映线包围的透明区域”确诊为根尖囊肿，但这可以作为一个重要的判断标准。
因此，怀疑患者患有根尖囊肿时，其诊疗方式与感染根管处理这一常规治疗方式不同。是否破坏上皮层是治疗的关键。从这一点来看，根尖囊肿急性发作时，其病态更接近上皮性根尖脓肿，且上皮层的连续性极有可能已经切断，可以说是治愈的良机（图16）。
著者还记得，上大学时学习的根尖囊肿根尖片状态为“边缘明显的椭圆形透明区域，且与根尖及周围牙槽骨区别明显”，但现在发现很难通过根尖片辨别根尖囊肿与根尖肉芽肿（图17）。“边缘明显的大透明区域”并不一定是“根尖囊肿”。临床中根据渗出液的性质怀疑是囊肿，但必须通过病理组织检查才能确诊。
如果非外科治疗为第一选择并且治愈了疾病，就无需进行病理组织检查，因此无法确认先前“怀疑是根尖囊肿”的诊断是否正确。之所以只有少数学者提出了根尖囊肿的非外科治疗方式，或许就是因为无法确定这一点吧。本小节中也有部分著者不确定但强烈怀疑是根尖囊肿的病例，在此先向各位读者道歉。
Part
1
非外科治疗
与其他根尖周炎相同，根尖囊肿的第一选择也是非外科治疗。非外科治疗就需要一边观察生物体的反应一边进行阶段性的处理。接下来，著者将详细解说非外科治疗的步骤。
步骤1
许多情况下，治疗开始初期会有*色粘稠渗出液从根尖孔流出。此时，首先应开放根管，降低根管内的压力。但是，必须让患者每天来院确认根管内的状态，尽快暂封。
图18
图18为下川公一老师倡导的注射器引流技术。图片为使用注射器吸取脓包内渗出液的想象图，是一种通过降低内部压力缩小脓包的治疗方式。
图19
如果非外科治疗没有奏效，只能进行外科治疗的话，事先使用注射器引流技术缩小脓包能减少应激反应，降低下牙槽神经管的损伤风险。
关于开放法治疗根管，业内有正反两种论述，但只要注意不让食物残渣混入根管中并短时间开放根管的话，就能有效地将患者从痛苦中解放出来。最重要的是，这里并不是单纯的开放根管，而是要进行一定程度的根管预备，让注射器的尖端抵达囊肿区域，吸取脓包内的渗出液（图18）。
下川公一老师一直倡导注射器引流技术，但牙体牙髓治疗无法奏效的话就必须进行外科治疗。事先降低脓包内的压力并缩小脓包后再进行外科治疗，这样做能减少应激反应（图19）。如果发现渗出液的性状发生改变或是渗出液的量有所减少，则立刻暂封。性状改变的标准为：颜色从*色变为透明，形态从粘液性变为浆液性。
治疗前必须向患者说明，此时暂封有可能会反复出现肿胀的情况（图20-a）。
步骤2
之后，进一步预备根管并使用氢氧化钙封药。根管内填满氢氧化钙后插入绵捻，将氢氧化钙输送至根尖。如果是急性炎症，则将绵捻填入根管内进行暂封（图20-b）。根尖囊肿的病例中，有许多会引发炎性牙根吸收，根尖孔呈现敞开的状态。
因此，氢氧化钙会从脓包内溢出，所以当脓包靠近上颌窦或是下牙槽神经管的话，就必须特别注意。即使误诊也要将灌有氢氧化钙的注射器尖端抵住根尖孔不，绝不能用强压压出氢氧化钙。反复进行氢氧化钙封药并观察经过（图20-c）。
图20-a
图20-a52岁，女性。来院时主诉为5肿胀与根尖部压痛。发现透明区域抵达颏孔附近。开放根管，开始进行根管预备。将注射器的尖端微微凸出根尖孔外，反复吸取渗出液，直至*色粘液性渗出液变为浆液性。担心食物残渣落入根管内，同时为了尽快暂封，所以患者几乎需要每天来院检查。该病例中，开放根管后约1个月的时间，渗出液的的量才减少至可以进行暂封的程度。
图20-b
图20-b将氢氧化钙填入根管中，期待强碱发挥作用。2周1次，反复进行根管预备与氢氧化钙充填。由于该病例中的发病位置接近颏孔，因此著者在注射药物时非常小心，在根管内填满氢氧化钙并插入绵捻后就结束了当天的治疗。
图20-c
图20-c横向拍摄根尖片发现根尖周炎的下边缘线向内收缩。因此，虽然纵向拍摄根尖片不符合规定，但可以从纵向拍摄的根尖片中看到白色骨质反映线已经消失且透明区域逐渐缩小。
图20-d
图20-d由于根管内不再出现渗出液且经过良好，因此进入根管充填的准备。如果氢氧化钙残留在根管内就会成为死腔。为确认氢氧化钙是否已经清理干净拍摄了根尖片。现在可以使用显微镜确认这一点。由于根尖孔敞开，所以GP突出。
图20-e
图20-e根管充填后8年，病变区域逐渐缩小。由于时非外科治疗，所以无法进行病理组织检查。因此，著者无法断言该病例属于根尖囊肿，但是从注射器吸取的渗出液的形状来看，其可能性非常高。
步骤3
根尖片显示病变区域逐渐缩小，去除氢氧化钙并准备进行最后的根管充填。如果没有发现问题，就可以按照常规治疗方式进行根管充填（图20-d,e）。直至透明区域缩小为止，都要进行一定程度的观察，因此没有佩戴修复装置，著者希望最好能使用复合树脂等充填处理来结束此次治疗（图21,22）。
图21-a
图21-a24岁，男性。因希望去除牙结石而来院。筛选时，发现右上2处有边缘清晰的椭圆形透明区域。虽然患者没有自觉症状，但著者向患者说明了治疗的必要性后，开始进行牙髓治疗。
图21-b
图21-b开放根管，使用注射器吸取脓包内的渗出液并向根管内填入氢氧化钙。该步骤与图20的病例完全相同。确认透明区域出现缩小倾向后进行根管充填。
图21-c
图21-c目前，患者没有出现症状且经过良好，但有可能需要再次治疗，因此没有佩戴修复装置。CT图像显示牙根的颊侧骨非常薄，但骨小梁正在恢复。
根尖囊肿疑似病例（非外科治疗）
图22-a
图22-a31岁，男性。来院时主诉为左下1肿胀与疼痛。据患者说，他上高中时牙齿曾撞到过棒球棍。根尖片显示，以左下1的根尖为中心，有一个边缘清晰的圆形透明区域包裹着牙根。没有发现白色骨质反映线。右下1由于受病变区域的压迫而出现牙根吸收现象。左下1的EPT为（-），右下1的EPT为（+），因此开始对左下1进行牙髓治疗。
图22-b
图22-b按上文所述步骤进行治疗。由于工作关系，治疗结束后没有进行过任何护理。9年后再次来院时牙髓治疗的经过良好，但牙周病恶化。真的很遗憾。
Part
2
外科治疗
与其他疑难病例相同，用尽一切从根管内部进行治疗的方式却仍没有出现好转，或是因患者的社会背景而无法挤出大量时间来院接受治疗的情况下，就需要使用外科手术进行治疗。考虑到将来可能会发生骨性粘连，所以第一选择仍为根尖切除术（图23）。
图23a
图23-a54岁，女性。来院时主诉为左上1肿胀。根尖部存在瘘管。左上1根管内并不是很脏，所以著者按自己的方式将根管预备至理想形态。根管在根管治疗时出现排脓现象，没有渗出液。虽然排脓，但瘘管没有消失，因此著者判断非外科治疗已到达极限，于是著者进行了根管充填并计划进行根尖切除术。
图23-b
图23-b观察根管充填后的口腔照片得知，瘘管（箭头所指）并没有消失。翻开全厚瓣后发现根尖部有明显的骨吸收现象，搔刮肉芽组织后可以通过窝洞看见根尖。
图23-c
图23-c进行根尖切除术。由于根管充填理想，因此没有进行根管倒充填。由于怀疑是根尖囊肿，因此将肉芽组织一并去除，去除后仔细观察，发现没有肉芽（包括囊胞壁）残留。去除干净后，向窝洞内填入骨充填材料并使用二氧化碳激光。
图23-d
图23-d位于根尖部的侧支根管通常与根尖相距约3mm，无法进行机械预备。但是，术前有明显的牙根吸收现象的话，基本上已经吸收至侧支根管的部位，因此没有必要切除这3mm。术后9年，透明区域逐渐消失。
处理上下颌磨牙时，根据具体情况，可以将根尖切除术进行至第一磨牙的近中颊侧根。而其他根，凭著者的手法很难对其进行处理，因此著者选择意向再植术（图24,25）。无论何种情况，都必须将囊胞壁一并摘除，并仔细搔刮根尖周炎区域。
关于根管充填的时机，进行根尖切除术时，必须在术前进行根管充填；而进行意向再植术时，不仅会在术中进行根管倒充填，有时还会在术后进行。干燥时必须格外小心，但口腔外的作业时间要尽可能短，在确认没有渗出液后再进行根管充填。
图24-a
图24-a52岁，女性。来院时主诉为7腭侧肿胀与自发性疼痛。以左上7的根尖为中心存在边缘清晰的圆形透明区域，且透明区域包裹牙根。左上7为三根管，但是每一个根管都处于封闭状态。
使用超声根管锉等工具，终于使根管锉抵达腭侧根的根尖部。使用氢氧化钙封药但瘘管没有消失，完全不知道根尖部发生了怎样的变化。氢氧化钙反映出了著者的疑问，在透明区域区域写出了一个“？”。由于该透明区域可能是根尖囊肿，因此计划进行意向再植术。
图24-b
图24-b在不损伤牙周膜的前提下进行了拔牙处理，观察根尖部后发现了根尖孔。使用球钻在根尖孔形成窝洞，并使用超级粘结剂进行根管倒充填。由于接近上颌窦，因此尽可能只搔刮拔牙窝的病变部位并进行了再植。
图24-c
图24-c再之后1个月左右的时间进行了根管充填，术后6年经过良好。之后，著者打电话让患者来院复查，但患者却说：“虽然治疗的结果很好，但您那边距离太远，医院。”此次书籍出版前，著者再次打电话给该患者，但却无人接听。这或许是因为著者的治疗与患者的期望不一致造成的结果。
图25-a
图25-a34岁，女性。医院对右下7进行根管治疗时症状没有改变，因此转来本院接受治疗。远中根处有以根尖为中心且边缘清晰的圆形透明区域。而且根管是著者最讨厌的C型根管。远中角有螺纹形桩残留。
图25-b
图25-bCT图像显示，右下7的根尖周炎区域非常大，大到接近下牙槽神经管。该C型根管的形态就是*种人中常见的Fan分类第2形态。
图25-c
图25-c近中舌侧根没有出现渗出液，于是先对其进行根管预备与根管充填。从远中至中央区域的C型根管内部涌出大量渗出液。反复进行封药与洞形扩大，将根管预备至可以进行根管充填的状态。但是，在根管充填前试根管锉时，根管中再次涌出渗出液。从治疗开始到根管充填前已经经过6个月，患者与著者均身心俱疲，所以患者接受了意向再植术。
下川老师的至理名言
诊断能力与说明能力
虽然老师有“没有诊断就没有治疗”这句名言，但著者还是要再三强调——培养诊断能力是非常重要的。但是，要让患者理解诊断结果与基于该结果做出的治疗方针就是另一个话题了。要怎样才能让患者理解自己说的话呢？为了维持患者对治疗的积极性，并且顺利推进治疗进度，医师必须掌握说明能力。
在学习组或一些机构中分享病例的优点之一，就是可以听取同行的意见，以口腔医师的身份向业内人士询问第二诊疗意见。另一个优点是可以提供客观的资料，并且能够练习自己的说明能力。老师在上大学时，曾在临时参加的辩论大会上获得优胜，他说：“如果连同行都听不懂你的言论，那患者就更听不懂了！”
图25-d
图25-d以尽可能不损伤牙周膜为前提进行了拔牙处理，随后使用球钻在根尖孔形成窝洞。为了以防万一，使用超级粘结剂进行根管倒充填时，著者也对已经充填过的近中舌侧根进行了倒充填。由于著者强烈怀疑这是根尖囊肿，因此将肉芽组织一并去除并仔细搔刮病变区域，防止留下肉芽组织（包括囊胞壁）。没有搔刮健全牙周膜所在的拔牙窝。
图25-e
图25-e肉芽组织的病理组织检查结果为典型根尖囊肿的囊壁3层结构。
图25-f
图25-f之后进行了根管充填并在模型中调整后，佩戴了修复装置。目前该患牙持续发挥正常功能。
图25-g
图25-gCT图像也显示骨小梁恢复良好。
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