这是珞珈晨修的第79篇推送
背景临床上，上颌后牙区种植经常会面临骨高度不足的问题，而导致上颌后牙区骨高度不足的原因主要包括牙槽骨吸收，上颌窦气化，以及牙槽骨吸收合并上颌窦气化。上颌后牙区牙槽骨吸收主要原因有长期缺牙（包括先天性）、创伤感染及进展性牙周炎等。上颌窦气化有两方面的原因，一方面是增龄性变化导致窦底-牙槽嵴顶距离下降；另一方面是上颌后牙缺失后，由于缺乏来自天然牙的功能性刺激，上颌窦底逐渐降低。
1上颌后牙区种植骨高度不足的解决方案目前，上颌窦底提升术是解决上颌后牙区种植骨高度不足的有效方案，常用术式有上颌窦侧壁开窗窦底提升术也称上颌窦底外提升术，以及经牙槽嵴顶上颌窦底提升术也称上颌窦底内提升术。外提升术式在视野和提升高度上有一定优势，但随着技术的进步以及短种植体、倾斜种植体的应用，内提升也受到了临床医生与患者的青睐。与上颌窦侧壁开窗技术相比，经牙槽嵴顶上颌窦底提升术具有手术创伤小、操作时间短、术后不适感少等特点，因此在临床中得到了较为广泛的应用。
图1上颌窦侧壁开窗窦底提升术示意图（图片来源于参考文献2）
图2经牙槽嵴顶上颌窦底提升术示意图（图片来源于参考文献2）自从年Summers教授提出上颌窦底内提升术的概念以来，大量国内外文献指出，上颌窦经牙槽嵴顶或侧壁开窗提升术同期可以使用骨代用品（各种自体骨、异体骨、异种骨或人工骨材料）填充升高的空间，从而增加垂直骨高度，保证种植体的稳定性。继而又出现了大量文献研究不同移植材料之间的性能，对比发现，与自体骨或血凝块相比，非自体骨移植材料存在一些问题，例如骨生成延迟，边缘骨丧失较多等。甚至有文献指出非自体骨移植材料的应用可能会导致上颌窦再气化。年国际口腔种植学会（ITI）共识性会议指出：“就上颌后部骨增量而言，应用穿牙槽嵴技术进行上颌窦底提升是一项可预期的治疗程序。可应用多种骨移植材料，无论单独还是联合应用，均具备安全和可预期性。但目前，对应用骨移植材料能否改善预后尚不清晰。”关于在经牙槽嵴顶入路上颌窦底提升术中是否需要应用植骨材料，尚无明确定论，这也是国内外学者一直争论的焦点。
2上颌窦底内提升术中不植骨的生物学基础2.1窦底骨壁的组织再生潜能
上颌窦为上颌骨内一空腔结构，窦底骨壁大部分为薄的密质骨板，通过松质骨与牙槽骨衔接。
图3上颌窦影像（图片来源于患者资料）Reich等在其研究中对患者行上颌窦底外提升术，6个月后收集了份上颌窦活体组织切片并进行组织形态学分析。在活检扩增区，大多数新形成的骨位于窦底原有的板层骨附近，而在远离提升的区域见到较少的骨再生区域（图4）。作者指出，作为局部宿主骨，即残余牙槽嵴和窦底骨，是参与增强窦血管生成和骨形成的间充质干细胞的主要来源。也有一些动物实验得到了类似的结果。
图4上颌窦组织切片（图片来源于参考文献6）（Oldbone(oldB)——旧骨，Boneregeneration(nB)——骨再生，Bonesubstituteparticles(BS)——骨替代颗粒）2.2上颌窦黏骨膜的组织再生潜能
上颌窦黏骨膜由骨膜、固有层、基底膜、假复层纤毛柱状上皮组成。固有层中有血管和黏液腺存在，而假复层纤毛柱状上皮和其下方的薄层结缔组织则组成了上颌窦的黏膜衬里，也称为上颌窦黏膜或施耐德黏膜（Schneiderian膜）。
BerbériA等体外实验分离出的人上颌窦黏膜来源细胞呈梭形成纤维细胞样形态，具有间充质祖细胞（MPCs）特征，最后，人上颌窦黏膜来源细胞在成骨培养基中也能产生骨桥蛋白。Troedhan等在对14例患者行经牙槽嵴顶水动力超声空化窦道提升术后填充胶原海绵，通过CBCT观察施耐德膜下骨再生情况，从宏观的角度验证Schneiderian膜的成骨作用。4个月后发现提升的窦黏膜下及原窦底骨板上方出现同心圆样钙化圈，占据提升空间的30%，7个月时提升区域形成了完全的钙化团块（图5）。该研究认为上颌窦底提升后，上颌窦底黏膜与上颌窦底的骨板均具有成骨效果。最后，作者建议在提升上颌窦的手术中，应更多地依赖骨膜的成骨潜能和微创手术技术，而不是各种移植材料，并且强调了手术过程中保证上颌窦黏膜完整的重要性。
图5CBCT检查上颌窦底提升术后成骨情况（左2——术后4个月；右2——术后7个月）
（图片来源于参考文献8）
3研究进展一项随机对照试验对40位患者行骨凿法窦底提升术后（植骨或不植骨）进行了长达10年的随访观察。术前通过全景片对患者缺牙区残余骨高度（从牙槽嵴顶到窦底的可用剩余骨高度）进行测量，每个高度测量两次取平均值。患者随机分为两组：组1植骨（钻头上采集的自体骨+Bio-Oss）；组2不植骨。上颌窦底提升术过程简单描述如下：用标准钻头在距窦底边界约1-2毫米的深度预备，然后用一套不同直径的骨凿通过轻锤造成窦底的“青枝”骨折来抬高上颌窦底黏膜。通过捏鼻鼓气的方法检查患者黏膜的完整情况。同期植入种植体，种植体选择非埋入式愈合，6个月后完成全冠修复。种植手术后即刻拍摄全景片和根尖周X线片（基线水平）。种植手术后1年、3年、5年和10年进行标准化的根尖片检查，采用平行投照技术，通过对X线片的测量获取相关数据。此外，还同时监测了种植体存活率、窦内骨增量(ESBG)、边缘骨丧失(MBL)、种植体周围骨高度(PBH)、修复体存活率、机械并发症、种植体周软组织状况等。
图6影像学评估（图片来源于参考文献9）
参考线绘制如下:(a)种植体纵轴；(b)基台冠方水平线；(c)种植体与骨接触的冠方水平线；(d)骨-种植体接触窦底皮质骨的根方水平线（与种植体尖端植入骨内时种植体的根方水平一致）；(e)种植体根方水平线；(f)移植材料或新骨的最高水平线。
剩余骨高度(RBH)：基线时从(c)到(d)的距离；窦内骨增量(ESBG)：基线时从(d)到(e)的距离与每次随访时从(e)到(f)的距离之和。如果(f)线比(e)线更靠近根方，从(e)到(f)的距离记为正值；相反，如果(f)线比(e)线更靠近冠方，则会记为负值。边缘骨丧失(MBL)：每次随访时从(b)到(c)的距离减去基线时的距离。*色线——种植体周围骨高度(PBH)：随访时从(c)到(d)的距离该研究评估了种植体存活率：组1为90.7%，组2为95.0%；5枚6mm植体无失败；治疗方式（植骨/不植骨）和种植体长度（6/8/10mm）之间无显著性差异。
影像学评估结果显示：
ESBG：1年随访时差异有统计学意义；3/5/10年无显著性差异；
MBL：各组间无显著性差异；
PHL：10年时组1为5.89±1.24mm，组2为5.74±1.43mm（P＞0.05），差异无统计学意义；
机械并发症及软组织状况：两组间无显著性差异。
该研究作者认为：植骨与不植骨组内提升后窦内新生骨高度无统计学差异，两组的最终临床效果和窦内新骨获得量相似。但是作者也指出对本研究结果的解释应考虑到样本量的限制。此外，根尖周X线片存在尺寸失真的缺点，并且二维图像无法准确评估实际的三维结果。要证实这一结果，可能需要对上颌窦内骨形成进行CBCT检查。
此外，还有一些文献也研究了上颌窦底提升术植骨与否对种植体存活率以及骨增量的影响。
3.1植骨与否对种植体存活率的影响
French等的一项随访时间为4m-10y的回顾性研究评估了使用骨凿法窦底内提升（OSFE）而不植骨的植入物的存活率、成功率和并发症发生率。共纳入种植体枚，其中短种植体枚（6~8.5mm），剩余骨高度（RBH）5mm的种植体枚。研究结果表明：短种植体存活率和成功率与常规长度在统计学上具有可比性；剩余牙槽骨高度较低时种植体存活率较低，为95.7%，但是可以接受；在剩余骨高度较低的情况下植入短种植体，采用OSFE而不植骨的方案，得到了可预期的临床效果。
Aludden等对年到7年共8篇上颌窦内提升的研究作了系统回顾，得出结论：上颌窦内提升植骨与否的成功率均较高，两者统计学上无明显差异。骨凿法上颌窦底提升加或不加植骨材料后，种植体的长期存活率较高。但是，这一研究纳入的长期随机对照试验很少，因此对这一结论的解读应当慎重。Chen等在其系统评价中纳入7篇研究，评价骨凿法窦底提升植骨或不植骨后的临床和影像学结果。其中枚植体进行植骨，枚植体未进行植骨，两组的存活率无统计学差异，植骨组和非植骨组之间的边缘骨丧失没有显著差异。因此作者认为根据现有证据，植骨和不植骨OSFE技术的临床效果在短期内（3年）都是可以预测的。此外，OSFE中种植牙的存活率在短期内没有显著差异。
3.2植骨与否对骨增量的影响
YangJ等在其回顾性研究中评估了51枚种植体OSFE术后18个月随访期内新骨形成情况。对40位患者行骨凿法窦底提升术后研究新骨形成相关的影像学改变，在51颗种植体中，24颗植骨，27颗没有植骨。所有患者均在OSFE术后即刻、6个月、12个月和18个月随访时进行锥束计算机断层扫描(CBCT)和全景X线片复查。如图所示分别是植骨组（case1）和不植骨组（case2）的两个病例，A、B分别为术前的全景片和CBCT表现，C-F分别为术后即刻、6、12、18个月复查时的全景片。研究结果显示：剩余骨高度（RBH）与ESBG（窦内骨增量）无显著相关性；种植体突出长度（IPL）与ESBG呈中度正相关；植骨与ESBG呈中度正相关。基于其研究，作者认为：短种植体联合OSFE可能是解决上颌后牙区骨量不足的一种较好的种植方案，适当使用骨移植材料可能会改善临床效果。
图7影像学评估（图片来源于参考文献13）
DuanDH等在一篇系统评价和荟萃分析中纳入22项临床研究，其中共颗种植体，拟种植部位平均剩余骨高度（RBH）为5.7±1.7mm，平均随访时间为26.6±24.3个月（6个月~10年）。这篇系统评价旨在研究不植骨上颌窦底提升（内or外）（GFSFE）的同时植入牙种植体（ISR）的存活率。同时对影响垂直骨增量（VBG）的一些因素进行了分析。其中有18篇研究收集了VBG相关数据，一些研究报道GFSFE部位表现出持续但逐渐减少的骨形成。创面愈合初期，术后6个月VBG接近2.5mm。GFSFE术后1、3、5和10年的平均VBG分别为2.5mm、4.1mm、3.2-3.8mm和3.0mm。作者基于研究结果得出结论：垂直骨增量与手术入路、种植体长度、种植体突入上颌窦内长度有关；同期植入种植体的GFSFE似乎是一种可预测的治疗方式。但是作者也表明这项分析有一定的局限性：评价所纳入的不同研究对垂直骨增量的测量方法各不相同，包括牙科全景片、标准化和非标准化根尖片、螺旋CT和CBCT，导致研究之间存在高度的异质性，因此对得出的结论应谨慎解读。
4小结回顾近年来不同植骨材料用于上颌窦底内提升术中的研究，包括自体骨、异种骨代用品、同种异体骨、合成骨替代物，以及这些材料的几种组合，有研究认为植骨材料的异质性对临床结果无影响，甚至在成骨过程中没有观察到植骨材料的具体益处。同时，组织学研究发现上颌窦底及上颌窦黏膜来源的细胞具有成骨潜能。不使用任何植骨材料的窦底黏膜提升可成功诱导窦底新骨形成，成功的关键可能有赖于血凝块的形成和提升术后窦底的稳定性。ITI临床指南建议：如果需要超过3mm的空间来锚固足够长度的种植体，或者希望围绕种植体的根尖均有骨生成，那么建议植入骨移植材料。也有研究指出无论植骨与否，种植体均能获得较高的长期稳定性。对于上颌窦内提升术是否进行同期植骨这一问题，国内外学者仍未达成共识。同时，3mm是否是上颌窦底内提升植骨与否的分界线，维持种植体长期稳定性所需的种植体周围骨量值，不同植骨材料对上颌窦底内提升的影响，行上颌窦底内提升同期植骨病例的骨量变化等问题，都有待于进一步高质量的研究分析。
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