来源：现代口腔医学杂志作者：吴江许超
微创拔牙术，是引入“标准化的器械、微创化的技术、规范化的操作、人性化的服务”的理念，使患者得到微创治疗。所谓微创，是相对于传统手术而言，达到治疗目的同时具有恢复快、切口小、创伤小、痛苦少的特点。这四点必须同时具备，并且对患者心理上不造成负面影响。目前国内外采用微创拔牙技术已相当普遍，拔牙器械不断创新，操作流程日趋规范；下面就拔牙创伤及力学原理的应用、微创拔牙器械及使用、微创拔牙方法及临床应用加以综述。
1.牙拔除术创伤和力学原理的应用
华成舸研究表明，牙拔除术的创伤主要包括软组织创伤、骨组织创伤、邻牙或牙根的损伤、关节创伤、颈椎创伤和心理创伤，即一次不顺利的拔牙经过、严重的术后反应以及术后感染，都可在患者心理上造成影响。传统拔牙技术中，主要使用杠杆原理，通过挤压牙槽窝，使牙槽窝骨壁变形、扩大，从而解除对牙根的刚性束缚，牙齿脱位；为了减除骨阻力，往往需要去除较大量骨质，术后常有较为严重的创伤反应。
刚体是指一个物体在运动中和受外力作用后，形状和大小不变，而且内部各点的相对位置不变的物体；可以把牙齿看作是一个刚体，把牙槽窝看成是刚性限制。让牙齿在脱位过程中尽量减少对牙槽骨的压力，将牙槽骨的变形控制在最小范围，就能达到微创的目的。切割拔牙的微创力学原理：①刚体平动与斜面原理：牙体受到周围组织的抱持紧固不易脱位，可以通过切割，人为形成一个斜面，斜面越大，阻力越小。②榫楔原理：在拔牙中，通过切割，形成一个“楔子”，取出“楔子”，其两端组织容易脱位。③弧形差动原理：利用刚体运动学中的旋转运动原理，对于弯曲的牙根，如果牙根弧度合适，器械可以从其凸面进入，就可轻松使其脱位，而不对牙槽窝形成明显挤压。
2.微创拔牙术使用的器械
微创拔牙术使用的器械，主要包括微创牙钳、微创牙挺、软组织切开器械、软组织分离器械、软组织牵拉器械、开口器、吸唾管、切割及去骨器械及软组织缝合器械。微创拔牙钳如菲迪克微创拔牙钳，一边是保险杠（保护套端）抵在前牙的前庭端或后牙颊侧牙槽上，另一边是喙端钩在患牙舌侧或腭侧，利用一级杠物理原理拔除患牙，轻松、简易，不用牙挺、不需劈冠，所有牙齿除外未萌出和粘着牙，均可轻松拔除；用力轻，有效保全牙槽窝，保留骨量，特别适合即刻种植拔牙。
为了达到不使用暴力破坏牙齿及周围软硬组织就能将其拔除，微创拔牙器械快速发展，据文献报道，现阶段使用的微创器械：
①微创拔牙刀：微创拔牙刀可以插进牙周间隙，在切断牙槽骨与牙周韧带连接的同时挤压牙槽骨，不需大力气去撬动牙齿就能将其拔除。
②45°仰角冲击式气动手机：操作者可以在可视情况下完成切割，可控、切割快，范围精确，牙齿局部损伤较小。
③超声骨刀：超声骨刀是指利用高超声频率的震动将需要拔除的部位进行切割、打磨等，高超声波只破坏骨组织，不会损害软组织、血管及神经。
④水激光：水激光是光能转变为动能，发射出高速雾化水颗粒，高强度吸收激光能量后，从而高效清除待去除组织，不会带来热损伤，无剧烈震动，刺激性更小。
⑤种植机拔牙法：种植机分为直机和弯机，满足了操作需要的各种角度问题，种植机供水和管道系统是独立的和无菌的，种植机的供水系统使牙周热损伤小，疼痛反应较轻，无肿胀和张口困难。
⑥残根拔除专用器械：主要包括同一器械配套的根管螺钉、扳手等，使用时首先将螺钉旋入残根根管中，然后用扳手套入螺钉，以邻牙为支点，扳手施力，将残根拔出。此法对牙槽窝损伤小，但是不可避免地影响到邻牙的健康，不建议作为首选治疗方法，多用于拔除残根、残冠等顽固性牙体。
⑦Benex拔牙器：据文献报道Benex拔牙器是德国Meisinger公司生产的，由主机、配套的专用裂钻和根管螺丝、扳手、牵引绳等组成。主机包括固定套管支架、2/3圆形桥、螺杆和旋转手柄、定滑轮4部分组成。专用裂钻和根管螺丝有长、短2种，长专用裂钻和根管螺丝适用于牙体完整牙的拔除，短专用裂钻和根管螺丝适用于残根、残冠的拔除。
扳手用于协助根管螺丝旋入根管，牵引绳通过定滑轮连接根管螺丝和螺杆。Benex拔牙器适应症较窄，主要适用于单根牙和分叉不大的双根牙，包括前牙和前磨牙的拔除，同时要求前后邻牙有足够的咬合力来承担拔牙时的牵引。Benex拔牙器不仅可以拔除残根、残冠，也可以拔除牙体完整的正畸减数牙。
3.微创拔牙术方法
1）术前准备：
①放射检查，牙片及全景片不能准确定位的，需要螺旋CT加三维重建成像或使用CBCT成像，CBCT可以从冠状、矢状和横断面等多平面获得影像，能从三维不同方向观察患牙的解剖位置、牙根数目与走向、与周围组织特别是下颌神经管的毗邻关系，重建下颌阻生牙和下颌神经管的三维立体结构，对于拔除下颌阻生第三磨牙和埋伏牙具有临床应用价值。
②选择手术适应症：详细询问病史，了解和掌握患者实施拔牙术的适应症与禁忌症，特别是老年患者，系统疾病较多，术前应做血常规、血凝系列、心电图检查及血压测量等。
2）手术步骤：
患者仰坐治疗椅上，根据患牙位置，调整好椅位，常规消*铺巾；无痛麻醉：目前主流的无痛技术采用法国碧兰公司生产的无痛注射仪及“碧兰麻”，笑气、丙泊酚等；麻醉成功后实施手术。
①残根、残冠拔除：残根及残冠使用骨膜分离器分离牙龈组织，单根牙使用微创拔牙刀插入牙周间隙切断牙周韧带并压缩牙槽骨，待牙根松动后牙钳拔除；对于双根或多根牙，使用45°仰角冲击式气动手机分根，然后分别拔除，搔刮拔牙创，局部止血。目前国际上比较流行使用美国菲迪克微创拔牙钳，在准备拔除残根或残冠时，首先分离牙龈，如果残根、残冠腭侧或是舌侧暴露较少，用手机于患牙的腭侧或舌侧磨平，将保护套端抵于唇或颊侧牙槽处，喙端钩住患牙腭侧或舌侧平台，轻轻旋转手腕，缓慢地向唇或颊侧旋转，不能挤压手柄，只需2分钟左右，使牙齿脱位1～2mm，即可用牙钳等器械拔除。多根牙，可用牙钻先分离牙根，再实施拔除。
②阻生牙拔除：将软组织切开，显露牙体和周围的骨组织；使用切割去骨器械，去除牙体阻力和骨阻力，分开牙冠和牙根，将微创拔牙刀插入牙槽骨与牙根之间，切断牙周膜，利用微创旋转技术将患牙拔出，搔刮拔牙窝，置入明胶海绵，切开的软组织给予缝合。
③埋伏多生牙拔除：常规翻瓣暴露多生牙外侧骨壁，用45°仰角冲击式气动手机磨除骨壁，暴露多生牙牙冠，截取牙冠，使用微创拔牙刀顺着牙根方向挺出牙根，刮除牙槽窝后生理盐水冲洗创口，牙槽窝置入明胶海绵，缝合创口，加压止血。
④使用Benex拔牙器：如牙冠完整，需要高速手机开髓并充分扩大开髓孔，使用专用裂钻顺牙根方向进行根管预备，预备深度应达根尖1/3处，将螺纹钉拧入根管内，再用专用扳手将根管螺丝拧紧，牵引绳套入根管螺丝，绕过滑轮载入Benex拔牙器的螺杆。右手慢慢拧紧手柄，以邻牙为支抗，通过持续的牵引力将患牙轻轻牵出。
4.微创拔牙术的临床应用
1）阻生牙：阻生牙常见于下颌第三磨牙，可分为垂直、近中、水平阻生，也可按高、中、低位阻生分类。拔牙前首先要了解阻生牙类型，分析阻力情况，阻力包括冠方阻力、邻牙阻力和根部变异阻力，在拔阻生牙过程中去除这些阻力。传统拔牙手术过程中使用骨凿及牙挺进行增隙操作，需要用锤敲击辅助用力，震动大，常引发周边软组织损伤，给患者造成较大心理恐惧，拔牙主要使用杠杆力，过度施力可能造成牙槽骨折断、牙龈撕裂等，传统拔牙劈冠时往往不能控制劈冠方向，导致阻力未完全解除，需要二次劈冠增加手术难度。使用微创拔牙器械，操作过程中，牙槽骨和牙龈损伤都达到最低，去骨或去牙冠更准确快捷，能够准确高效地解除阻力。
杨悦在微创拔牙与传统拔牙器械治疗下颌阻生智齿的安全性分析研究显示，微创组患者智齿拔除平均时间为（17.46±5.23）min，传统组患者智齿拔除平均时间为（35.28±4.53）min，微创组拔除时间明显较传统组缩短；对比两组患者术中出血、牙龈撕裂、邻牙的松动或破损、智齿出现根折或舌侧骨板出现骨折等情况，传统组发生率为28.33%，微创组发生率为11.25%；术后发生疼痛、面部肿胀或感染等并发症的发生率，传统组为23.33%，微创组为8.75%；术后一周对患者进行回访，传统组患者有36.67%对拔牙过程有恐惧感，主要是对传统的骨凿、骨锤恐惧，微创组患者有8.75%对拔牙过程有恐惧感，主要是对注射麻药恐惧。
于宏坤研究表明，微创手术与传统手术相比，传统手术创口较大，且用时较长，患者术后不易恢复，且容易发生创口感染；微创手术时间短、创伤小、心里压力小，因此微创手术的治疗效果明显优于传统手术。
2）老年患者：老年患者常患有糖尿病、心脏病、高血压等系统疾病。老年患者口腔内残根、残冠较为常见，情况复杂，其牙体脆性大，与周围组织粘连，在拔除过程中容易牙根或牙冠折断，取根比较困难。微创拔牙优于传统拔牙，时间短、创伤小、减少患者恐惧感。刘长春等就微创拔牙与传统拔牙术中，患者的主观感受，如术前紧张、术中不适感觉、术后不适感觉；及患者部分客观指标，如术中及术后的血压、脉搏等门诊较易观测的指标进行评估的结果表明，微创拔牙法对患者的心理微创有明显效果。
据文献报道，老年心血管患者在微创拔牙术的临床研究中，观察患者的RPP（血压乘积，代表心肌耗氧量）在术前5min、术中及术后5min的数值，微创拔牙组均低于传统拔牙组，表明采用微创拔牙法较传统拔牙术在老年心血管病患者中的风险明显降低。糖尿病患者有很多潜在性变化，比如凝血功能降低、抗感染力差，存在多种慢性并发症，糖尿病约70%的患者全身小血管和微血管出现病变既所谓的糖尿病性微血管病变。
文献报道，糖尿病患者拔牙要进行严格的围手术管理，术前空腹血糖控制在8.88mmol/L以下，合并高血压的患者术前血压控制在/mmHg以下；在此基础上，采用传统拔牙，拔牙后感染率大都在10%以上，而微创拔牙，感染率控制到了2.35%。临床研究表明，糖尿病患者应用微创拔牙术，可以提升拔牙的安全性，降低术后并发症的发生率；微创拔牙已经成为老年患者的首选拔牙方案。
3）种植修复：牙种植，主要包括即刻种植与延期种植2种方式。延期种植为拔牙3～6个月后，在创口愈合良好的情况下将牙种植体植入宽度、高度足够的牙槽嵴上。何启超研究表明，由于传统种植牙所需的治疗周期较长，降低了患者对其接受的程度，随着学界对微创拔牙和拔牙后即刻种植研究的深入，认为其具有临床可行性，且与传统拔牙后择期种植修复相比较，微创拔牙术后同期即刻种植具有创伤小、疗程短、组织吸收少、修复美学效果好等优点。
传统拔牙方式的主要弊端就是对牙槽窝本身造成一定程度损害，传统器械多借助杠杆、轮轴等力学的相互作用，在拔除牙齿同时也会造成牙根断裂、牙槽窝损伤等，延长了种植恢复时间。由于拔牙后牙槽骨发生不可逆的生理改建过程，造成的骨量不足常为种植带来困扰，拔牙术后需要保持较充足的牙槽嵴骨量，进而提出牙槽窝保存术。据邱瀚宣等在牙槽窝保存方面的研究表明，微创拔牙利用微创拔牙器械尽量保存骨组织，减少周围软、硬组织损伤，由于剩余骨量对二期修复至关重要，在行牙槽窝保存术时，应减少对牙槽骨的破坏。微创拔牙能够完整地保留牙槽窝，为牙齿种植提供了良好基础。
徐景明等对前牙微创拔牙后即刻种植和位点保存常规种植疗效的临床回顾性研究表明，即刻种植和常规种植组在永久修复完成1年后种植体的存留率都达到了很高的水准，说明两种方法在种植体的存留率上没有明显的差异，没有出现种植体松动和脱落现象。微创拔牙术对于无论是即刻种植还是延期种植均具有临床应用价值。前牙种植修复除了恢复功能外，同时要满足患者对美观的要求，常规拔牙后唇侧牙槽嵴高度和宽度存在一定量的丧失，最终表现为牙槽嵴吸收。
据文献报道，使用Benex拔牙器，观察拔牙后牙槽窝的完整率、牙槽骨吸收高度、牙龈乳头高度均优于传统拔牙，减少了牙槽突软硬组织的损伤和吸收，提高后期美学修复效果。随着口腔医学的不断发展和技术革新，牙科患者对牙槽骨、牙龈丰满度和形态美观提出高要求。
王克恭研究表明，微创拔牙结合牙龈成型术，在实现牙科患者的牙齿形态的修复方面的作用是显著的，微创拔牙手术降低了牙槽骨的吸收，而且术后不良反应极少，经过牙龈成形辅助治疗后，达到了美学的要求。
4）正畸拔牙：现阶段青少年牙列拥挤十分常见，而有效的治疗方法就是进行减数拔牙，在常规的手术过程中一直采用传统的拔牙器械以及方法，大多数患者存在心理阴影，不愿意拔牙，而且拔牙的并发症相对较高，无法达到预期的拔牙效果。青少年牙列拥挤情况十分明显，其与邻牙邻接紧密，拔除时容易损伤邻牙而微创拔牙技术则恰好较为有效的矫正这种错牙合畸形。据韩帮锋在微创拔牙中的Benex拔牙器应用研究表明，Benex拔牙器进行微创拔牙过程中真正体现了微创拔牙理念，传统拔牙与Benex拔牙器拔牙后断根率（15.04%VS2.65%）、牙龈撕裂率（15.93%VS3.54%）、牙槽窝不完整率（16.81%VS6.19%）、患者认可率（46.02%VS92.92%）。刘增印临床研究，用微创拔牙术对畸形牙患者进行正畸拔牙的效果表明，牙槽骨与牙槽窝损伤较轻，操作时间短，术后疼痛较轻，拔牙创恢复快，具有临床应用价值。
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