年12月21日18:00，一辆救护车伴着急促的鸣笛声，呼啸医院。急诊科的医生听到声响后，立即赶到急救大厅准备迎接这位急诊病人，当看到病人后，在场的医护人员惊呆了。
“快！立即通知神经外科医生会诊！”当医生回过神后，立即反应并下达指令展开一系列急救措施......
3分钟后，神经外科副主任医师董*赶到急救现场，大致了解了病情01患者受伤及救治经过患者男性，52岁，维吾尔族，以“头部贯通伤1天”由外院转入我院。患者1天前，在工地使用切割器时，砂轮叶片突然断裂，断裂的部分刺入头部，并伴有部分眼镜架刺入颅内及眼眶，当时患者神志清，感剧烈头痛，伤处流出鲜血。
医院CT检查示：右侧额部开放性头部损伤(异物贯通伤)，脑挫伤，颅骨骨折。医院予局部清创、抗炎、补液治疗，病程中患者意识逐渐加深，神志朦胧，精神差，不能回忆当时受伤情况，无大小便失禁、四肢抽搐，为进一步治疗于伤后1天转来我院。
在神经外科董*医生的陪同下，患者做了头颅CT
D同轴扫描通过CT结果判断：
1.双侧额叶及额面部板状金属异物存留(长约10cm,宽约6cm,厚约0.3cm)
2.右侧眼眶内可见条状金属影，即残留部分眼镜架
3.双侧额叶及额面部板状金属；额骨、筛骨及右侧眼眶、上颌窦、颧突、颧弓骨质不连续
4.右眼球、眼外肌及视神经正常结构消失,额面部软组织肿胀肿胀、积气，见多发结节状、不规则形致密影
由于患者病情较重，故收住外科ICU。上报医务部，联系相关科室（眼科、烧伤科）组织术前讨论后制定手术方案，向患者家属详细交代病情、手术风险、术后并发症及相关预后，家属表示理解并同意手术。
03多科联合手术经过术中诊断：
1、右侧眶颅异物穿通伤；
2、颅底骨折：额窦骨折、右眼眶内侧壁骨折、右视神经管眶上壁骨折、右侧上颌窦骨折；
4、右眼毁损伤；
5、外伤性脑脊液漏(眼漏)。
手术顺序：
1.神经外科：颅内脑内异物取出术+颅骨修补术+脑内血肿清除术+人工硬脑膜补片修补术
2.眼科：右侧眼球摘除术
3.烧伤科：面部清创缝合术
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手术经过：
当晚22:00，患者在全麻醉下行“双额冠状开颅异物取出、脑内血肿清除、人工硬脑膜补片修补术”。麻醉生效后患者仰卧位，取双额冠状切口，依次切开头皮皮下电凝止血，剥离帽状腱膜与肌层，骨膜翻向下方，在中线钻1骨孔，用铣刀锯过中线6×8cm大小骨瓣,见硬膜张力不高，矢状窦明胶海绵压迫止血，双额弧形剪开硬膜，沿异物清除周围脑内血肿及挫伤脑组织，拔除异物长约10cm,宽约6cm,厚约0.3cm，残腔仔细止血，用生理盐水、双氧水反复冲洗伤口，将碎骨片取出，见额窦及筛窦开放，放置人工硬脑膜修补，额窦填塞自体肌肉修补，人工硬脑膜修补硬膜，骨瓣3枚连接片复位固定，逐层缝合皮肤各层。眼科行“右侧眼球摘除术”；烧伤科最后行“面部清创缝合术”。次日04:00手术顺利结束，术中出血ml，未输血，患者安返重症医学二科。
历时6个小时的紧张手术，患者终于转危为安，神经外科的医生也终于松了一口气，具董医生回忆说：“我在神经外科工作近20年了，以前也有过治疗全颅穿通伤的病例；这名患者特殊之处是，联合了眼球及上颌窦多处贯穿，并且是2个异物，近年来类似这样严重的患者还比较罕见”。
这次的医院神经外科、眼科、烧伤科、重症医学二科、医务部的联合协作下顺利完成，感谢以上科室！
04小贴士：颅眶穿通伤的临床发生率较低，但此类突发疾病病情危重，合并症多，病死率较高。Bard等报道53例中，死亡13例。蔡用舒等报道为40％。因而常需紧急处理。
一、穿通部位
根据异物由眼眶进入颅内的部位将其分为两类：I型：异物穿透眶顶骨质薄弱部位，进入颅内(前颅底的骨性结构中，眶顶及眶内壁均为较薄弱骨壁，外力作用下易穿透)；Ⅱ型：异物由正常的生理解剖腔隙进入颅内，即眶上裂与视神经管(眼眶前宽后窄的锥形结构常可引导异物进入位于其后方尖端的眶上裂及视神经管)。
二、损伤情况
眼部损伤：
(1)眼球损伤：眼球挤压后钝挫伤，严重者可有眼球破裂；眼肌挫伤或眼肌断裂。
(2)血管及颅神经损伤：I型患者中，当异物经眶内侧壁通过筛窦刺人前颅底，可致嗅神经损伤而失嗅；经视神经管人颅的异物可引起视神经损伤而失明。Ⅱ型损伤的病例，可导致Ⅲ一Ⅵ颅神经的损伤，且因眶尖部空间狭小，常合并有视神经损伤而表现为眶尖综合征，包括失明，上睑下垂，眼球运动及角膜感觉障碍；若海绵窦部位损伤，则可导致海绵窦动静脉瘘(CCF)，或颈内动脉损伤，包括外伤性动脉瘤。
(3)颅脑损伤：最常见的是异物刺入后引起的颅底骨折、脑挫裂伤，并可能合并颅内血肿，脑脊液漏，以及颅内感染。I型损伤病例中，常可有意识障碍及神经系统体征；Ⅱ型损伤病例中，经眶上裂刺人的异物除可引起前述损伤外，沿此路径进一步向后可穿通损伤小脑上脚，枕叶及脚间窝。远期可能引起外伤性癫痫。
三、诊断
因病情危急，此类患者需及时尽早地明确诊断，而该类损伤的特殊性易造成漏诊的发生。
首先，详细的询问病史，认真的身体检查是最初也是最重要的步骤。应特别注意了解受伤经过，患者的意识状态，颅神经有无受损表现。
其次，应常规进行头颅CT检查，并加作眼眶的水平及冠状位CT扫描。CT扫描应该成为首选的诊断性检查，因为其能够明确显示大部分异物，并且对于金属性异物是安全的。
若异物为金属、玻璃或塑胶类，则CT表现为高密度影，可明确诊断；若为低密度异物，比如植物性异物，特别是异物位于软组织中时，常规CT扫描易漏诊，需加行CT骨窗扫描或MRI扫描，可以明确显示。若为金属性异物，则不能进行MRI检查。
最后，若CT检查显示异物由眶上裂部位刺入或存在蝶窦外壁骨折，则可能伤及海绵窦，应高度警惕血管性损伤的可能，可选择无创的MRA检查；若MRA检查不能明确，或为金属异物者，需行DSA检查。
四、治疗
应尽早尽可能去除异物。我们按异物入颅的情况及异物的形状，分以下两类处理：
(1)异物在眶部无外露，脑组织内有游离异物或骨折片者，行开颅异物取出术。术中尽可能解剖出周围相关血管、神经，直视下取出异物，注意避免遗漏，此外仔细处理脑挫伤灶，预防术后出血；根据影像学及术中情况，在存在视神经损伤和眶尖综合征的患者，酌情行视神经减压和眶尖减压术；颅底硬膜的破损应妥善修补；若颅底骨质缺损较大，应考虑行颅底重建，可用颅骨骨瓣内板或钛网，修补重建以多层次为佳，我们一般采用骨膜瓣翻转覆盖前颅底，以提高破损硬膜修补及颅底重建的可靠性。术野应多次冲洗，预防颅内感染。术后早期复查头颅CT，了解颅内情况。
(2)细长异物刺人颅内，眶部外露较多的病例中，此类患者术前应进行详尽检查，尤其当异物由眶上裂刺人者，必须行DSA检查以明确除外颈内动脉损伤，且患者的鼻窦骨质应保持完整，以避免脑脊液鼻漏的发生。拔除时应沿异物刺入方向缓慢施力，切忌使用暴力，此时由于负压和组织嵌顿致牢固，若硬性外拔，不易拔出，或致周邻组织损伤，先行旋转，待负压消失，组织松解后外拔，易于拔除。旋转角度内为宜，过大易加重眶颅组织损伤，此点在不规则异物尤为重要。术后必须立即复查头颅CT，且密切观察患者生命体征变化。当患者平稳后可考虑再次行DSA检查，以了解是否存在海绵窦动静脉瘘或假性动脉瘤。
对于颅眶沟通异物的神经外科治疗，应该在早期明确诊断的基础上，根据异物的入颅情况及性质，进行开颅取出术，并结合视神经及眶尖减压术，尽可能促进神经系统功能恢复，减少并发症的发生。
图片：董*
病史资料：董*、高峰、孙连杰
编辑：罗娟
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