拔牙是许多口腔医生关心的问题。常规的拔牙方法可能会出现使病人和医生都烦心的意外和并发症。然而，手术显微镜良好的放大和照明作用为口腔外科治疗带来了新的契机，使用手术显微镜的医生几乎可以处理任何拔牙病例。与传统翻瓣技术相比，显微拔牙技术可以减少拔牙需要的时间，帮助解决牙根碎片和其他拔牙并发症等问题；可以减少组织的损伤，降低术后患病率，从而为将来种植最大程度地保留组织。
1手术并发症
上颌第一磨牙拔除后，发生上颌窦并发症的几率较高，这是由于拔牙力量传递到磨牙牙根和上颌窦壁间的薄骨面上。使用显微镜时，良好的视野可以使医生更容易地观察窦壁与牙根之间的接近度，可以看到如蛋壳般薄的窦壁，从而使力量的使用更加恰当，避免并发症的发生。
图1和图2展示了传统手术方法术前和术后的比较。这些是拔除下颌第二磨牙的放射片。第一张是术前片，第二张是两年后的片子，显示了19远中根骨的丧失。骨丧失是由于翻瓣术和18牙拔出后骨的减少。??
图1术前片要拔除18牙
图2术后片骨丧失
这个例子远中骨丧失暴露了大约8mm的根面，这威胁到这颗牙的长期存在，骨的丧失也威胁到将来的种植，而较轻损伤的牙齿拔除可以使术区受到的伤害大大降低。
2显微镜辅助拔牙会减少损伤
显微镜辅助拔牙可以大大减少对邻牙和支持组织潜在的医源性损伤。而且这种拔牙方法比传统的方法更快捷、更容易。
下面将展示三个病例。通过这些病例可以看到使用显微镜拔牙取得的临床效果。在牙髓治疗中，根冠和中三分之一的处理是为了确保关键的根尖三分之一。因此，“冠向下牙髓治疗法”适用于牙的移除。拔牙后考虑“清理、成形、填塞”，随后放置种植体和移植材料。?图5这些是拔牙中用到的车针。A、C、D和E是常用到的钨钢和金刚石车针。B是30mm长的金刚石车针
图6这章提到的拔牙中应用的根尖挺
3显微镜辅助拔牙
案例1上颌磨牙
显微镜辅助拔牙第一个案例是上颌磨牙，修复前去除龋坏部分。颊根有些聚合，但是拔牙步骤与解剖上牙根分叉的情况是一致的。关键就是要去除根间骨和牙结构，使牙根从牙槽窝中脱出。??图7放射片显示牙根呈聚合状
图8牙冠部分已经去除
冠的去除和分根
用35秒的时间旋转微动牙齿，当牙齿有微动后停止5分钟，然后去除牙冠部分。图8显示已经去除了软组织上2mm的牙冠部分。记住分根时车针在牙颊面做的标记，这是第一阶段—牙冠的去除。图9显示了第二阶段—分根。分根首先用裂钻在适宜的深度进行。显微在这些外科操作中有很大作用。
扩大分根以使牙根移位
图10是用金刚石车针扩大原来的切口后的图片。需要去除的紧密处只有牙齿的四周，牙的中间部分去除可能会使拔除变的复杂。要使根的三部分移位到牙齿的中心，这就需要制备足够的空间。为更好的识别骨和根，需要有进入分叉区的通道，显微镜可以使医生更好地识别骨和根，从而可以更好地控制这些切口的深度。随着骨量的减少，显微镜可以帮助你识别窦腔。如果已经接近窦腔，在进入窦腔前，可以从显微镜中看到骨变为深灰蓝色。?图9用裂钻分根
图10扩大切口使根中间移位
加深切口
图11显示了牙根被分开的更深了，在这张图中间可以看到骨，甚至在这个深度，由于牙结构的关系，远颊根与腭根仍有黏连，可以清晰的看到近中颊根下降而且已经与腭根分离。现在有足够的空间拔出颊根，可以看到近中颊根仍在切口的深部，颊侧骨皮质还是完整的。
去除牙与骨间的部分到车针的长度如图12所示，可以用微创牙铤在切槽中轻轻地分离牙根，显微镜可以在视觉上帮你确认牙根的微动和分离。图13显示扩大的切槽可以分离远颊根和腭根。
图11即使在这个深度，远中颊根仍与腭根相连?图12去除牙和骨到车针的深度
图13把远颊根与腭根分离开
分离牙周韧带
用牙龈分离器把牙周组织从牙四周分离后，软组织仍紧密连在牙上（如图14）。?图14分离牙周韧带后软组织仍紧密连在牙上
图15牙铤使近颊根移向远中
使根移位
图15根尖铤使近颊根移向远中。将牙铤轻轻插入并旋转，如果已经去除了适当的牙结构，部分牙齿就会相当容易地移向制备的沟槽。为使牙齿移位，必须去除适当的牙齿结构，而且还需要看清楚深部的切口。大多数情况下，牙根可以很好的上移并且脱出牙槽窝。但是如果不容易拔出牙齿，很可能在中间部分有阻碍，这时就需要多去除牙体组织或骨间隔。?图16远中根移向近中
图17清理牙槽窝
远中根移位
现在将目标移向远中根，如图16所示。将根尖铤插入远颊根和牙槽嵴顶间，使远颊根移向近中，通常这个根比较小，稍微努力就可以使牙根从牙槽窝中脱出。
拔除根
两个根拔除了，清理牙槽窝中的软组织，还剩下腭根，用牙钳旋转将其拔出。
4显微镜辅助拔牙
案例2上颌前磨牙
图18显示这颗牙有两个牙根，其中一个根根尖1/3向远中弯曲。这颗前磨牙已经龋坏到龈下，患者想要拔出。这颗牙的拔除不需要翻瓣，而且不会损伤软硬组织。使用显微镜治疗，拔除这颗牙只需要10分钟。?图18显示根尖三分之一弯曲
图19可见根龈下有严重龋坏
开始分根
显然这颗牙不需要分冠只需要分根。显微镜可以提供视觉通路，在不损伤骨或周围组织的情况下分根。
图20显示使用显微镜可以使复杂的组织处理成为可能，可以用显微镜去除近中过度增殖的组织与牙根的连接。图21显示的是如何在高倍放大视野下确认分根的进展。
图22显示了这颗牙为什么比较难以拔除。在远中面有一个显著的凹槽，而且这个凹槽的大部分都是完整的。图23显示了骨窝的处理，可以看到近中和远中壁仍是完整的。?图20用显微镜近中过度增生的组织不会被损伤
图21高倍镜下确认切口
图22完整的骨结构反映了牙根远中面的轮廓
图23骨陷窝的清理
图24显示了根尖部分，怀疑颊根远中的皮质骨被感染穿孔。图25显示完整的冠状软组织，分根后，一个根倒向切口并铤出，这就容易处理剩下的部分了。
近远中分根和近远中两部分倒向切口可以防止对薄的颊侧骨板的损伤。用牙钳可以使牙很容易倒向切口，使临近牙槽窝的骨承受最小的力。图24观察远中壁和牙槽窝
图25显微镜辅助拔牙使损伤最小化
图26彻底清理牙槽窝
5显微镜辅助拔牙
案例3折裂的前磨牙
最后一个例子是折裂前磨牙的拔除，不用翻瓣或去骨。最初的X片显示的是牙的解剖结构。在基牙预备的时候发现牙折，患者选择拔除后种植修复。这颗牙的拔除面临根尖折裂，临近上颌窦并要为后期种植修复保存软硬组织。为使发生气肿的可能性最小化，采用高速电动拔牙。
?
图27发现牙折裂后临时桥修复
图28是在6倍的放大倍数下，用牙钳固定35-40s,拔除牙齿前可休息5分钟。在摇动牙齿过程中，颊尖折裂。
用大的金刚钻从近-远中方向分牙，如图29所示。这可以避免像单根牙那样对颊侧骨板的损伤。由于用牙时钳牙根的冠部折裂，可以看到冠部已经拔除。牙钳用来拔除分开的根，使它们移向牙齿的中部，其中一个根较容易脱位和拔除。?图28牙钳固定牙齿40s
图29车针分牙后牙钳夹紧牙齿
牙的折裂
拔除向车针槽移位的牙的颊侧部分，如图30，牙根是折裂的。当人为的根折断成为拔牙的常规方式时，很容易使你进一步拔除牙根。通过去除折断的部分，可视性可以大大的改善。?图30在牙钳的作用下，颊侧半已经松动?图31显微镜下确认根部松动很容易
图32舌侧半向颊侧移位
移除腭侧半
图31显示了进入牙根区域的拔牙通路。沟槽已经沿着牙根到达根尖，在显微镜下，使用牙挺时可以轻松看到牙根的移位。此时牙根移位时不会出现牙槽骨的损伤。
舌侧半现在向颊侧移位，去除这部分后即可以看到折断的根尖1/3的部位。
图33显示的是牙根被去除，残余的部分已经松动。在显微镜下可以很清楚的看到松动的牙片，并很容易去除。?图33已经去除了根的一部分，正在铤另一部分
图34确认舌侧部分根已经拔除，去除剩余的根，必须继续向深部努力。
图35到达了剩余的3mm的牙根，近中部分有弯曲。在显微镜下可以看到弯曲的初始部分，轻轻测试根的松动度。?图34去除了牙的舌侧部分
图35在显微镜下可以很容易的看到剩余部分的松动
像图36所示，为创造通路，大约30mm长的锥形金刚钻用来去除部分牙根。在牙根的弯曲部分用钻扩展，为使牙根从牙槽窝中移位需要去除足够的部分根。根尖松动后，用Lucas刮匙掘出剩余的牙根。用刮匙不会使根尖移向上颌窦。
图38显示一定大小的牙根被去除。
如图39所示显微镜下确认牙根的拔除没有对牙龈或骨板造成损伤，拔牙只用了10分钟。图mm的锥形金刚钻用来去除根
图37Lucas变形刮匙处理根的最后部分
图38用刮匙去除根尖部分
图39显微镜确认在最小的损伤下拔除根
图40显微镜辅助拔牙要用的工具。A：(Hartzell#PBUSERA)没有牙冠时用牙铤使根侧向移位同时提升根部，这样可以使作用于邻面骨的力最小。B：°吸唾头改成90°，这样容易进入牙槽窝的底部。C：根尖铤（Hartzell#SUHB15/16)的力作用于近远中向。D：直的牙周组织分离器可以控制使用的力量。E：窄的Lucas刮匙可以进入牙槽窝底部。
6即刻种植和即刻修复
显微镜不仅在拔牙中很有用，在种植过程中也可以使用。下面四张图显示的是拔牙后的即刻种植和即刻修复。注意图41中，拔牙后，组织边缘几乎没有创伤，在图42轴向观察也是如此。图43植入植体后也没有组织创伤。图44即刻修复后没有组织创伤。??图41组织边缘几乎没有受到损伤
图42轴向确认组织没受损伤
图43种植体精确放入牙槽窝
图44种植体上戴上临时冠，龈边缘几乎没有创伤
年，Shanelec等报道显微镜下拔牙可以将邻近组织损伤降低到最低程度。他也认同创伤的减小有益于即刻种植，而且显微镜可以让种植的角度更加精确，从而获得更好的种植体位置和稳定性。
同年，Duello等观察到显微镜对于种植修复有很大帮助，显微镜可以更好地评估周围组织的健康程度，并帮助获得更佳的基台和修复体的就位。
下面这些步骤有必要使用手术显微镜
显微镜的放大和照明作用可以帮助医生顺畅安全地进行拔牙，良好的视野可以识别微小的牙齿碎片，以及邻近的重要结构如上颌窦或神经血管束，如果不借助显微镜的放大和照明，很可能会对这些重要的结构造成医源性损伤。?图45显微镜下可以清晰地看到前磨牙牙槽窝顶点的神经血管束
体现显微镜重要性的另一个例子是外科解剖结构的发现。图45是一张8倍放大的图片，显示的是前磨牙牙槽窝顶端的神经血管束。这个血管束在牙槽骨嵴15mm深处，拔牙后清理时要注意保持完整的软组织和骨床。在清理牙槽窝时，显微镜是分辨慢性炎症和易损伤的重要神经血管束的唯一方式。
本章小结
1.用显微镜辅助拔牙可以减轻损伤；
2.在龈缘处去除临床牙冠；
3.冠去除后可以方便分根；
4.显微镜使无损伤的分根成为可能；
5.在发生损伤前可以确认重要的结构；
6.分根产生的根碎片可以简单并无损伤的移除。
本版文章大部分摘自RickSchmidt,MartinBoudro《TheDentalMicroscope》
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇