前言
上颌后牙区连续多牙游离端缺失是临床常见的病例，而上颌后牙区由于上颌窦气化等原因常常垂直骨高度有所吸收。在上颌窦底剩余骨高度不足时，种植体取得成功的关键取决于良好的初期稳定性[1]。针对这一情况，临床常采用上颌窦底提升进行窦底骨增量［2］，但是该技术操作较复杂、手术时间较长、费用较高、易增加患者的心理及经济负担。而且上颌窦底提升术常见窦底发生黏膜穿孔的并发症，其发生率在0～21.4％之间［3］，部分研究认为窦底黏膜穿孔可能会影响种植体的存活率［4］还可能出现感染、出血、鼻窦炎、植体掉入上颌窦底内等并发症［5］。此外，在侧壁提升术中对血管的损伤可能会造成术中出血［6］。除了以上上颌窦内外提升的方式，临床也可以采用避开上颌窦种植技术，而本病例即采用rhBMP-2骨诱导磷酸钙人工骨有效成骨，无需进行上颌窦提升手术，避免了诸多术中风险。
病例分析
本病例患者，牙周病拔牙后若干年后就诊，口内可见牙周软组织长入，牙槽嵴高度为2~4mm，明显骨窝形成。
图1术前CT
临床患者上颌窦侧壁骨板厚度教高，手术难度高，上颌窦底较平且骨量丰富，容易在提升过程中发生穿孔等其他风险。
图2患者上颌窦情况
因此，临床采用瑞邦“齿泰”（载rhBMP-2磷酸钙人工骨）进行牙槽嵴顶植骨，术后当时拍的CT，骨高度为8.8mm。
图3植骨后当日CT图
植入三个月后发现，骨增量效果明显，新生骨高度超过原有植骨高度，从原有植骨当日8.8mm骨高度，诱导成骨为10.25mm。临床观察其他材料垂直骨增量，存在大量的骨吸收或者垂直骨高度降低的情况，很少有骨增量效果。
图4植骨三个月后CT图
由于疫情原因，该患者延期就诊，术后10个月后才做二期种植，但术区皮质骨的仍然保存良好。
图5植骨十个月后CT图
图6植骨十个月后种植手术
讨论
在中华口腔医学会第五届口腔种植专委会中达成的关于上颌窦底提升的共识中认为，当剩余骨高度大于等于4mm时应用经牙槽嵴顶上颌窦底提升术的效果是可预期的，而剩余皮质骨明显不足时，医师不能确保嵴顶提升获得足够高度时应选择侧壁开窗术［7］。Pjetursson等［3］在近年发表的综述评价中发现，当剩余骨高度＜5mm时，上颌窦底提升后同期植入种植体存留率降至85.7％～91.3％，因此提出5mm为选择侧壁提升或者嵴顶提升的剩余骨高度分界值。
而此病例剩余骨高度＜5mm，无论内提升或者外提升都有手术风险和后期植体留存率降低的问题，因此根据患者的具体情况选择了避免上颌窦植骨的rhBMP-2牙槽骨增量治疗方案。
结论
临床应详细对患者的系统病史、口腔病史、治疗需求进行了解，同时结合患者局部解剖结构如骨组织的量、上颌窦解剖结构的复杂性等，还应考虑患者的治疗需求如治疗时间、手术创伤大小、植骨、费用等多重因素，才能为患者做出合适的治疗选择。
探究本病例明显观察到垂直向和水平向的骨增量的效果，这可能归因于瑞邦“齿泰”的rhBMP-2的骨诱导效果。
医生介绍
韩亮
医院副院长
[1]SiMS，MoJJ，ZhuangLF，eta1.Osteotomesinusfloorelevationwithandwithoutgrafting：ananimalstudyinLabradordogs[J]．ClinoralImplantsRes，，26(2)：-.
［2］RiosHF，AvilaG，GalindoP，etal.Theinfluenceofremainingalveolarboneuponlateralwindowsinusaugmentationimplantsurvival［J］.ImplantDent，，18（5）：－.
［3］Pjetursson,BjarniE，Lang,etal.Sinusfloorelevationutilizingthetransalveolarapproach［J］.Periodontol，，66（1）：59－71.
［4］KanayamaT，HoriiK，SengaY，etal.Crestalapproachtosinusfloorelevationforatrophicmaxillausingplatelet-richfibrinastheonlygraftingmaterial：a1-yearprospectivestudy［J］.ImplantDent，，25（1）：32－38.
［5］TCUcer.Amodifiedtransantralendoscopictechniqueforremovalofadisplaceddentalimplantfromthemaxillarysinusfollowedbysimultaneoussinusgrafting［J］.JOralMaxillofacImplants，，24（5）：.
［6］Danesh-SaniSA，LoomerPM，WallaceSS.A