背景
由于诊断为牙周炎的患者不建议行即刻种植，研究人员采用多种方法治疗这些患者，包括联合正畸和牙周手术以及种植治疗。然而，这些治疗花费了病人的时间和金钱。只有少数研究记录使用临时种植体治疗诊断为严重牙周炎的患者。
病例摘要
病人是一名49岁的女性，她失去了大部分牙齿，口内牙龈萎缩和严重的牙槽骨萎缩。在诊断为重度牙周炎后，病人接受了分阶段负重种植体修复治疗。第一个负重阶段即刻植入临时的Osstem迷你种植体。拔除上颌牙用于引导骨再生技术，双侧上颌窦外侧提升。在第二负重阶段，临时种植体被拔除，永久性种植体（拓美超亲水植体ELEMENTImplantMCINICELL,THOMMENMEDICALAG,Switzerland）被植入。树脂桥在第三负重阶段进行分段。在第四负重阶段，永久修复体被戴入病人的嘴里。
结论
通过分阶段负重治疗，病人的口腔在整个过程中都包含了修复体，以保证基本的功能和美观。
关键词：重度牙周炎；全口种植义齿；骨量缺失；临时种植体；病例报告；分阶段负重。
核心提示：通过临时种植体进行分阶段负重治疗的优点包括：(1)保证基本功能和外观；(2)临时种植可以保证迅速、合理地成骨；(3)产生足够的软组织来进行重塑。
重度牙周炎患者的口腔种植是一个热门话题[1-2]。虽然部分病例[1-3]报道了多种治疗方法(表1、2)，但少数病例[4]难以巧妙地使用临时种植体。对于需要立即进行种植手术的严重骨缺损患者，有两种治疗方法[5,6]。进行All-on-4种植体手术的适应证比较广泛，因为较长的种植体可以在最小的骨量下使用。但是，骨板放置的位置应该足够高，因为骨板不会发生磨损。如果患者的颧骨足够稳定，可以立即进行穿颧种植体修复[8]。由于穿颧植入手术的危险因素，技术要求较高。此外，All-on-4和穿颧种植体可能会限制长期的口腔健康维护。因此，这两种治疗方法可能并不适合年轻患者。通过使用临时种植体为整个治疗过程提供过渡支持。研究表明，临时种植体会引起轻微的骨吸收，但对增加矿化骨含量影响不大。
主诉
患者，女，49岁，转诊至浙江中医院。
现病史
病人大部分牙齿缺失伴牙龈萎缩和严重的牙槽嵴萎缩。#11-14和#21-24烤瓷桥修复(图1)。
图1术前患者口内照片
影像学检查
CBCT示：全口牙槽骨吸收至根尖1/3处；上颌前牙区唇侧骨宽度约3mm(图2A)；唇侧骨被吸收；双侧后牙区骨高度约2mm(图2B)。
图2术前影像学检查，A：术前口腔断层扫描；B：术前CBCT图像
最终诊断
牙列缺损；重度牙周炎。
表1牙周病病例对比
表2牙周病病例治疗对比一期手术
手术情况：(1)拔除11、12、14、17、21、22、24、25号牙；(2)行双侧上颌窦外提升术；(3)在上颌前牙区行膜引导骨再生术(GBR)，在前牙区植入临时种植体，并进行即刻负重。
手术过程
术前常规口服消炎药(头孢拉定胶囊)、消肿药(醋酸地塞米松片)、止痛药(复方对乙酰氨基酚片)，常规消*、麻醉、拔除11、12、14、17、21、22、24、25号牙。清理拔牙窝，在牙槽嵴顶正中切口，并在颊侧做松弛切口。在上颌窦侧壁处制作一个10mm×20mm的矩形窗(图3a)。窗口的下缘距上颌窦底约3-5mm。将上颌窦底部的黏膜向内向上翻转，并垫入胶原膜，形成新的粘膜底部。将骨增量材料填入上颌窦底，提升高度约10mm；于12、14、22、24区植入Osstemmini2.5*10mm*4枚，用作辅助支撑临时义齿(图3b)。临时种植体应植入在牙槽骨上而不是骨移植物上。自体骨混合0.5gBio-Oss骨粉(Bio-Oss,GeistlichPharmaAG,Switzerland)填充右上颌前骨缺损区。在顶部覆盖25x25毫米的生物胶骨膜(Bio-Gide,GeistlichPharmaAG,Switzerland)。将17号和25号牙分别制成自体牙骨粉(ATB)，填充左上颌前骨缺损区，并覆盖25x25mm生物骨膜。胶原膜与邻牙保留1.5mm的距离，以免膜暴露和污染。软组织小心减张后用可吸收缝线(4/0)缝合来覆盖整个膜。将14-24临时牙戴入上颌前区。术后即刻X线片示：临时种植体植入位置正确(图4)。
图3初次手术时的口内照片，A：上颌窦侧壁颊侧矩形窗；B：在上颌骨植入4颗Osstem迷你种植体
图4术后X线片显示临时种植体植入位置正确
第一次随访(术后第2周)：左侧上颌窦外提升
手术前，常规口服消炎药(头孢拉定胶囊)、消肿药(醋酸地塞米松片)、止痛药(复方对乙酰氨基酚片)。在进行常规消*和麻醉后，在16、17号牙行牙周翻瓣，行上颌窦外提升术，植入Bio-Oss骨粉0.5g，覆盖一层25×25mm的骨膜，用4/0可吸收缝线小心关闭伤口。
第二次随访(首次手术后第5周)：下颌即刻负重
口内检查：上颌CAD/CAM树脂冠色素部分沉着。种植体无松动；叩诊无不适，植体周围牙龈黏膜没有异常。32、34、36、37、42、43、44、45、46牙槽骨萎缩严重。这些牙齿严重松动，叩诊无不适，口腔卫生尚可。张口度3指半，双侧颞下颌关节区无痛，未闻及弹响及杂音。CBCT示：下颌区骨质骨量尚可。
手术过程：
(1)抛光车针清理上颌树脂冠，清除色素；(2)术前常规口服消炎药(头孢拉定胶囊)、消肿药(醋酸地塞米松片)、止痛药(复方对乙酰氨基酚片)，并用氯已定含漱3-5分钟、2次；(3)常规消*、麻醉、分离牙龈，拔除32、34、36、37、42、43、44、45、46号牙，清理拔牙窝，刮除肉芽组织；下颌区切开、翻瓣、预备种植窝后行33、35、37、43、45、47种植体植入术，分别植入Thommen4.0*14mm、4.5*11mm、5.0*9.5mm、4.0*14mm、4.5*12.5mm、5.0*9.5mm种植体,(ELEMENTImplantMCINICELL,THOMMENMEDICALAG,Switzerland)(图5a)。扭力35Ncm，33、35、43、45安放多牙基台，37、47放置基台，33、43、45种植窝内植入少许Bio-Oss骨粉0.5g(Bio-Oss,GeistlichPharmaAG,Switzerland,0.5g)，44、46拔牙窝内放置胶原塞。用可吸收缝线小心关闭创口；(4)术后33、35、43、45取下多牙基台，放置取模杆。X线片示：种植体植入位置准确，取模杆与种植体密合，取模(图5b)。制作CAD/CAM树脂冠；(5)试戴CAD/CAM树脂冠即刻负重，调合、抛光、固定。术后常规护理及医嘱。
图5在下颌骨植入永久种植体检查。A：下颌骨植入永久种植体；B：种植体和转移杆的术后X线片。
第三次随访(术后第29周)：取出临时植体，上颌即刻负重，塑料基托成品人工牙即刻负重
治疗：(1)术前常规口服消炎药(头孢拉定胶囊)、消肿药(醋酸地塞米松片)、止痛药(复方对乙酰氨基酚片)，并用氯已定含漱3-5分钟、2次；(2)取下上颌树脂冠，常规消*、麻醉、预备种植窝后，取出Osstemmini种植体，行11、13、15、16、21、23、24、26种植体植入术，分别植入Thommen4.0*11mm、4.0*11mm、4.5*11mm、5.0*9.5mm、4.0*11mm、4.0*11mm、5.0*12.5mm、5.0*9.5mm种植体(ELEMENTImplantMCINICELL，THOMMENMEDICALAG，Switzerland)(图6a)，23扭力25N~30N，11、13、15、16、21、24、26扭力35N，安放多牙基台。4/0可吸收缝线小心缝合创口；(3)术后X线片示：种植体植入位置尚可，并且具有良好的初期稳定性(图6b)；(4)上下颌取模，明日戴树脂冠；(5)术后常规护理及医嘱。
图6在下颌骨植入永久种植体检查。A：下颌骨植入永久种植体；B：X线片显示所有永久种植体植入位置正确。
第四次随访(术后第29周)：塑料基托成品人工牙即刻负重
11、13、15、16、21、24、26、33、35、37、43、45、47去保护帽，试戴临时义齿，就位尚可。螺丝固位，调合，抛光，封口。
第五次随访(术后第37周)：下颌取模，制作CAD/CAM树脂冠桥架式临时牙
取下上颌临时义齿，取模，制作永久性基台+临时冠，后期行牙龈修整。戴上临时义齿，树脂封口。
第六次随访(术后第39周)：戴CAD/CAM树脂冠桥架式临时牙进行牙龈塑形
取下上颌临时义齿及多牙基台、16、26愈合帽。在安放永久基台和试戴临时修复体时，可以对临时修复体的颈部形态、牙冠轮廓进行调整。调磨牙冠长度，23临时冠就位道改变（图7），去除23临时冠，流动树脂重新堆塑修补下颌前牙临时修复体牙冠长度，使上下颌修复体咬合关系正常(图8a)，上颌临时牙冠临时粘接。(图8b)。
治疗效果和随访
病人有正常的咬合，表示无肿胀、疼痛、食物嵌塞或不适。义齿无松动。口内检查：上下颌种植体无松动，叩诊无不适，上部牙冠无崩瓷，牙冠无松动。患者表现良好的口腔卫生和满意的笑容(图8c)。
图7全口临时修复后的口内照片。A：CAD/CAM全口临时义齿；B：临时修复体移除后的牙龈状况。
图8永久修复后的口内照片。A：咬合调整后的上下颌修复效果；B：氧化锆修复体的口内照片；C：获得的最终效果和微笑。
在这个病例中，该患者上颌为V类牙槽嵴，这意味着患者必须在种植体植入之前进行骨增量术[9]。为了加快愈合速度，维持口腔功能及外观，骨增量治疗在整个种植治疗过程中进行。
上颌骨和下颌骨之间的关系可以类似底部向顶部逐渐减小的两个锥形柱体[10]。在下颌，基骨较牙槽突宽，牙缺失后骨吸收向前庭沟方向进行[11]。结果，垂直向的骨吸收导致下颌骨宽度增加。而且，无牙颌的下颌近远中向距离也有所增加，这是由于基骨所在位置比牙槽骨更靠近中。这样，牙槽突吸收可严重影响垂直向，水平向和矢状向关系[12]。无牙颌继发更严重的上、下颌颌骨吸收，通常包括上、下颌基骨严重不匹配，类似Ⅲ类错矢状向和水平向的不匹配[13]。
固定桥式的固定义齿的选择
垂直骨增量有几个优点，其中之一是实现上颌前部短牙冠从附着黏膜中穿出这种自然的表现[14]。相对于选择使用可摘义齿，固定修复体在技术上更简单，并可用全瓷修复体来完成上部结构[15]。所有这些优势将使手术在经济上更有利，减少创伤，固位稳定，让患者对骨增量治疗更易接受。
临时植体的植入
为了提高种植手术的成功率，患者能够在种植手术同时获得一个种植体支持的固定修复将减轻患者的不适。临时种植体的即刻负重不仅可以使患者在即刻种植过程中获得满意的外形和咬合恢复，而且在骨增量区域避免任何的机械负荷。此外，在骨增量手术后，禁止佩戴粘膜支撑的可摘局部义齿。
分阶段种植负重的适应证：(1)骨量不足无法即刻修复；(2)需要多学科合作；(3)咬合保持或重建；(4)需要天然牙做临时修复。
作者详情
汪淑华，倪王成，王仁飞，浙江中医药大学口腔医学院，杭州，浙江，中国
王仁飞现在杭州众意口腔门诊部
通信作者：王仁飞，Email：hzwrf
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