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第二章口腔颌面外科基础知识与基本操作
第二节口腔颌面部临床检查
正确的临床检査是诊治疾病的前提和基础，是正确进行临床医疗实践的客观依据。临床检査方法的掌握程度与检査结果正确与否，直接关系到疾病的诊疗质量和成败。
口腔颌面外科作为外科学的一个分支，有着其他临床学科的共性，但由于解剖生理特点以及疾病类型的差异，其临床检查又有一定的专科特殊性。
对于口腔颌面外科临床检査，方法正确、全面细致、客观有序仍是应该遵循的原则。
一般检查
除全身系统检查外，口腔颌面外科一般检查包括口腔检查、颌面部检查、颈部检查、颞下颌关节检查和唾液腺检查。
(一)口腔检查
口腔检査应遵循由外到内、由前至后、由浅入深的顺序进行。
必要时应进行健、患侧对比检查。
1.口腔前庭检査
依靠视诊和扪诊方法，依次检查唇、颊、牙龈黏膜、唇颊沟以及唇颊系带情况。注意有无颜色异常、质地改变;是否存在瘘管、窦道、溃疡、伪膜、组织坏死、包块或新生物，腮腺导管乳头是否红肿、溢脓等。
例如:
铅、汞等重金属中*，牙龈边缘可出现蓝黑色线状色素沉着
慢性颌骨骨髓炎和根尖周炎可见瘘管和窦道;
溃疡性龈炎可见龈乳头消失;
化脓性腮腺炎可有腮腺导管口红肿、溢脓。
近年来，由于艾滋病患者不断增加，而艾滋病早期症状又主要是口腔表征，因此对其相关症状如牙齦线形红斑、坏死性牙周炎和口炎、白色念珠菌感染等应引起足够重视。必要时应作血清学检查，以便明确诊断。
2.牙及咬合检査
牙的检查主要依靠探诊和叩诊以明确牙体硬组织、牙周和根尖周情况。
如是否存在探痛、叩痛，有无龋坏、缺损、折裂和牙松动。
如果临床上出现多个或成排牙松动，除颌骨广泛性炎症造成的骨组织吸收破坏外，还应考虑肿瘤性病变。
检查咬合关系时，应着重检查咬合关系是否正常。
咬合错乱在临床上常与颌骨骨折、颌骨畸形、颌骨肿瘤以及颞下颌关节病变有关。
开口度检查主要应明确是否存在开口受限，并对影响开口运动的因素进行分析。开口受限常表示咀嚼肌群(升颌肌)或颞下颌关节受累;
也可因骨折移位阻挡，如额弓骨折阻挡下颌冠(喙)突运动，或瘢痕挛缩等原因所致。
还须注意面深部间隙恶性肿瘤也可引起开口受限。
开口度是指受检查大开口时，上、下颌中切牙近中切角之间的垂直距离。
正常开口度平均为3.7cm，小于3.7cm为受限，大于5.0cm为开口过大。
临床上常用双脚规测量。
开口型是指下颌自闭口到张大的整个过程中下颌运动的轨迹。
正常成人开口型不偏斜，呈↓，
而颞下颌关节紊乱综合征患者常出现开口型异常(偏斜或歪曲)
3.口腔及口咽检查
除固有口腔外还包括对腭、舌、口底、口咽的检査
(1)腭部:
应依次检查硬腭、软腭、腭垂(悬雍垂)黏膜的色泽、质地和形态。
观察是否有充血、脚胀、包块、溃疡和坏死;
是否存在畸形和缺损;
对腭部肿块应仔细检查其颜色、大小形态、质地和动度。
必要时还要检査软腭、腭垂、腭舌弓、腭咽弓的运动，以及咽侧壁、咽后壁和腭咽闭合情况是否正常。
(2)舌部
主要观察舌体、舌根、舌腹黏膜的色泽、舌苔变化、舌形以及舌体大小;
注意是否有舌体上抬检查舌运动情况，观察有无运动障碍和伸舌偏斜;
对卷舌音发音不清的患者，应特别注意系带附着是否正常。
由于部分面瘫可出现舌味觉改变，必要时应对舌的味觉功能进行检查。
(3)口底检查:
除黏膜外，还应重点检查下颌下腺导管及其开口情况。
对于口底占位性病变，主要借助扪诊或口内外双手双合诊进行。
(4)口咽检查:
包括咽后壁、咽侧壁、扁桃体、软腭和舌根检查。
这部分检査由于位置深在，多需借助压舌板、口镜、直接喉镜或间接喉镜进行观察。
对于唇、颊、舌、口底和下颌下区病变，可行双指双合诊或双手双合诊检査，以便准确了解病变范围、质地、动度以及有无压痛、触痛和浸润等。
检査时以一只手的拇指和示指，或双手置于病变部位上下或两侧进行。
前者适用于唇、颊、舌部检查;
后者适用于口底、下颌下检查。
双合诊应按“由后向前”顺序进行。
(二)颌面部检查
1.表情与意识神态检査
颜面部表情和意识神态变化不仅是某些口腔颌面外科疾病的表征，也可是某些全身疾病和全身功能状态的反映。
颅脑损伤或功能衰竭常伴有瞳孔和意识神态改变，颜面表情也可反映患者的体质状况和病情轻重。
2.外形与色泽检查
观察颌面部外形，比较左右是否对称，比例是否协调，有无突出和凹陷。
检查颌面部皮肤色泽、质地和弹性变化对某些疾病的诊断有重要意义。
例如:肿瘤、外伤和畸形都有外形改变;而炎症、血管瘤、神经纤维瘤、恶性黑色素瘤、白斑病、麻风病等也伴有皮肤颜色的改变。
3.面部其他器官检查
眼、耳、鼻等面部器官与某些颌面部疾病关系密切，应同时检查眼、鼻、耳。
(1)眼:
对颌面部外伤者，特别要注意瞳孔的改变，如瞳孔的大小、对光反射等。瞳孔的变化是颅脑损伤的一个重要体征。
对于与眼部相关的肿瘤患者，应注意眼球的位置和运动情况、视力如何以及有无复视等。
上颌骨骨折累及眶骨时也可有眼球运动和视力改变，而畸形患者则应检查眼睑动度和睑裂大小。
(2)鼻:
对颌面部外伤者，要注意有无脑脊液鼻漏，这是前颅底骨折的临床体征之一。
上颌窦癌患者的早期症状之一可以是患侧鼻阻塞或鼻腔内有血性分泌物。
对畸形的患者，应特别注意缺损的部位(鼻翼、鼻尖或其他)及缺损的大小。
此外，还应注意检查患者的嗅觉。
(3)耳:
对颌面部外伤者如有外耳道流血或渗液，应注意有无因颅中窝骨折而致的脑脊液耳漏。
髁突骨折引起的外耳道破裂，也可有外耳道溢血。
畸形的患者同样要注意缺损的部位和大小。对于耳部邻近部位如下颌关节及腮腺区的炎症和肿瘤，均应检查听力和耳部情况。由于眼、耳、鼻的检查具有很强的专业性，必要时应邀请有关专科会诊，协助检查，以期获得正确的结论，为临床诊治提供更可靠的依据。
4.病变部位和性质检查
对于已发现的病变，应作进一步检查，以明确病变确切部位、査清病变所在的解剖区域及涉及的组织层面，同时还应明确其形态、范围、大小以及有无活动、触痛、波动感、捻发音等体征。
病变的大小可以采用精确的尺度描述或以实物(如米粒、*豆、蚕豆、核桃等)比拟。
如病变部位不明确，可通过两侧对比加以确定。
对于畸形和两侧不对称者，应注意区别是一侧肿大、膨隆，还是另一侧萎缩缺损。
对于病变的性质，可以通过扪诊有无压痛，病变软硬程度、是否与周围组织粘连、能否移动，扪之是否光滑、有无结节等体征进行初步判断。
一些特殊征象对明确病变性质则有直接提示作用。
如脓肿可出现波动感，
动静脉畸形触摸时可有搏动感，
颌骨囊肿触压时可有乒乓球样感，
静脉畸形的体位试验阳性等。
对于口腔颌面部的瘘管、窦道，可用探针进行探诊。
必要时可注入染色剂或行造影检査，以了解其走向和深度。
5.语音及听诊检查
语音及听诊检查对某些疾病的诊断具有重要意义，如腭裂患者具有很重的鼻音，临床上称为“腭裂语音”;
舌根部肿块可有“含橄榄语音”;
动静脉畸形局部可闻及明显的吹风样杂音;
颞下颌关节紊乱病患者可在关节区进行听诊，根据关节弹响发生的时间和性质，协助该病的确诊和分型。
(三)颈部检查
1.一般检查
观察颈部外形、色泽、轮廓、活动度是否异常，有无肿胀、畸形、斜颈、溃疡及瘘管。如有肿块应进一步确定其性质，明确是炎症还是肿瘤，特別应注意肿块与颈部重要神经、血管的关系(必要时可行血管造影等特殊检査)，这对确定诊断和治疗方法，以及估计手术难度和预后均有参考价值。
对于颈前正中的肿块或瘘管常与发育畸形有关，应做吞咽动作检査，如甲状舌管囊肿即可随吞咽动作而上下移动。
对于可疑是发育畸形所致的颈侧肿块和瘘管，可行探诊检查，了解走行方向和深浅层次，从而为临床诊治提供依据。
2.淋巴结检查
淋巴结检查对口腔颌面部炎症和肿瘤患者的诊断和治疗具有重要意义。
检查时患者取坐位，检查者立于患者的右前或右后方，患者头稍低，略偏向检査侧，以使皮肤、肌群松弛便于触诊。
检査者手指紧贴检査部位，按一定顺序，由浅入深滑动触诊。
一般顺序为:
枕部、耳后、耳前、腮、颊、下颌下及颏下;
顺胸锁乳突肌前后缘、颈前后三角直至锁骨上窝。
仔细检查颈深、浅淋巴结。
触诊检査淋巴结时应注意肿大淋巴结所在的部位、大小、数目、硬度、活动度、有无压痛、波动感以及与皮肤或基底部有无粘连等情况。
应特别注意健、患侧的对比检查。
(四)颞下颌关节检查
1.面形及关节动度检査
下颌关节与颌骨，特别是与下颌骨关系密切，而下颌骨参与面形构成，因此颞下颌关节检查时，应注意观察面部左右是否对称，关节区、下颌角、下颌支和下颌体的大小和长度是否正常、两侧是否对称。
此外，还应检查颏点是否居中，面下1/3是否协调等。
髁突动度检查有两种方法:
以双手示指或中指分别置于两侧耳屏前方，髁突外侧，让患者作开闭口运动，感触髁突活动度;
或将两手小指伸入外耳道内，贴外耳道前壁进行触诊，了解髁突活动度和冲击感，并注意两侧对比，以协助关节疾病的诊断。
2.咀嚼肌检査检查
颋肌、咬肌等咀嚼肌群的收缩力，触压其是否有疼痛，观察两侧是否对称、协调。
在口内可按咀嚼肌的解剖部位，扪触
颞肌前份(下颌支前缘向上)、
翼外肌下头(上颌结节上方)和
翼内肌下部(下颌磨牙舌侧后下方和下颌支内侧面)，
进行左右对比，检查有无压痛等异常。
3.下颌运动检查
通过患者的开闭口运动、前伸运动和侧方运动，检查关节功能是否正常，有无疼痛、弹响或杂音;
观察弹响发生的时间、性质、次数和响度;
两侧关节动度是否一致，有无偏斜;
开口度和开口型是否正常，以及在开闭口运动时是否出现关节绞锁等异常现象。
4.咬合关系检查
咬合异常是下颌关节病病因之一，因此对咬合关系的检查切不可忽视。
咬合关系检査时，首先应检查咬合关系是否正常、有无紊乱;
覆殆、覆盖情况及曲线、补偿曲线是否正常;
牙磨耗是否均匀一致，程度如何。
此外，还应检查有无龋病、牙周病、牙列缺失和牙倾斜等，以为颞下颌关节疾病的诊断和治疗提供客观依据。
(五)唾液腺检查
1.一般检査
唾液腺亦称涎腺。
唾液腺检查的重点是三对大唾液腺，但对某些疾病而言，小唾液腺的检査也不应忽视。
唾液腺检查应采用两侧对比的方法，对两侧都有病变的患者，应与正常解剖形态、大小相比较。
此外，还应注意导管口和分泌物的情况;
必要时可按摩推压腺体，増加分泌，以便更好地观察分泌情况。
检查中应特别注意分泌物的颜色、流量和性质，如有需要可进行实验室检查。
腮腺和下颌下腺的触诊应包括腺体和导管。
腮腺触诊一般以示、中、无名指三指平触为宜，切忌用手指提拉触摸，因此时易将腺叶误认为腮腺肿块。
下颌下腺和舌下腺的触诊则常采用双手双合诊法检査。
唾液腺导管的触诊除注意有无结石外，还应注意导管的粗细和质地。
对有狭窄的唾液腺导管的检査可采用探诊。
探针应钝而细，且应在排除有结石存在可能后方可进行，以免将结石推向深部。在行唾液腺造影、冲洗、注药等检査和治疗时，动作应轻柔、准确，避免刺伤导管、乳头或将药物注射到导管外的软组织中。
2.分泌功能检查
唾液腺分泌功能检查对唾液腺疾病的诊断有较大帮助。
通过分泌功能检查，可以明确疾病是阻塞性病变还是萎缩性分泌抑制，是局部病变的结果还是系统疾病的表征。
分泌功能的检测主要包括两个方面
(1)定性检查
给患者以酸性物质(临床上常以2％枸櫞酸、维生素C等置于舌背或舌缘)，使腺体分泌反射性增加;根据腺体本身变化和分泌情况，判断腺体的分泌功能和导管的通畅程度。
如酸刺激后导管口有大量唾液流出，说明分泌功能正常，导管也无阻塞;
如导管口唾液流出量少或无唾液流出，同时腺体迅速肿大，患者述腺体胀痛，说明分泌功能存在，但有导管阻塞;
如既无唾液流出，也无腺体变化和胀痛症状，说明分泌功能可能已经丧失。
(2)定量检查
正常人每天唾液总量约为～ml，其中90％为腮腺和下颌下腺所分泌，舌下腺仅占3％～5％，小唾液腺分泌量更少，故唾液腺分泌功能的定量检查，是根据相同刺激条件下，腮腺和下颌下腺唾液分泌量多少来协助某些唾液腺疾病的诊断。
唾液腺的定量检查包括唾液流量定量检查和唾液成分定量检查。
唾液流量除生理性变化外(睡眠时分泌甚少，早晨较少，午后增加)，在某些病变时，流量也有相应改变。
如急性口炎和重金属中*等可使唾液分泌增加，
而慢性唾液腺炎、唾液腺结石、淋上皮病等则可使唾液分泌明显减少。
除常规检査外，唾液腺分泌情况也可采用放射性核素显像进行测定。
唾液中含有的电解质、蛋白质、尿酸、尿素、酶和免疫球蛋白等。
在正常人有一定的正常值;在病理条件下，各种成分会发生相应的变化，因而有助于一些疾病的诊断。
如唾液腺炎时钠升高，钾下降;唾液腺肥大时则钾升高，钠下降;
而唾液腺炎、淋巴上皮病及口腔癌患者唾液中均可见SIgA升高。
二、辅助检查
单纯一般检査对明确某些疾病的诊断仍有一定困难时，常需要借助辅助检査才能确诊。
随着科学技术的发展，临床上辅助检査手段和设备愈来愈多，新技术和新方法不断地涌现和应用，对提高临床诊断和治疗水平起到了极大的推动作用。作为临床医师，除了掌握扎实的基础知识外，不断学习新理论，吸收新知识，学会运用新的检查方法，对提高个人临床技能和诊治能力均有重要意义。
(一)化验检查
化验检査是全面认识疾病的重要辅助手段，对疾病的诊断、治疗和对全身情况的监测均有参考价值。检査内容主要包括临床检验、生化检验、免疫学检验、血液学检验、微生物检验和肿瘤标志物检验等。对口腔颌面外科而言，微生物检验涉及常规需氧菌检验和厌氧菌检验;与免疫有关的疾病应行免疫学检验;与肿瘤有关的疾病应行肿瘤标志物检验;手术前准备则常需进行生化和血液学检验。
(二)穿刺检查
对触诊有波动感或非实质性含液体的肿块，可用注射针作穿刺检查
通过穿刺抽吸肿块内容物，了解内容物的颜色、透明度及黏稠度等性质，可以进一步协助诊断。
穿刺检查的优点是简便、易行、直观，有时可以达到直接确诊的功效。
例如:
血管瘤或血管畸形可以抽出血液;
舌下腺囊肿可以抽出蛋清样黏液;
牙源性角化囊性瘤抽出液中可含皮脂样物质或镜下可见的胆固醇结晶;
脓肿可以抽出脓液等。
必要时应将抽出物送病理或涂片检査，以进一步明确其性质。
穿刺应在严格消*的条件下进行，应注意选用适宜的针头。
临床上脓肿穿刺多选用8号或9号粗针;
血管性病变选用7号针;
对唾液腺肿瘤和某些深部肿瘤用6号针头行穿刺细胞学检查，或称“细针吸取活检”(fineneedleaspirationbiopsy)，而粗针吸取活检，除非特殊需要，多不提倡，以免造成瘤细胞种植。
此外，穿刺检查还应掌握正确的操作方法，要注意进针的深度和方向，以免损伤重要的组织结构。
临床上如怀疑是颈动脉体瘤或动脉瘤，则禁忌穿刺;
怀疑是结核性病变时，进针时要注意避免因穿刺形成经久不愈的窦道。
(三)活组织检查
活组织检査是从病变部位取一小块组织制成切片，通过适当染色后，在显微镜下观察细胞的形态和结构，以确定病变性质、肿瘤类型及分化程度的检査方法。
这是目前比较准确可靠的，也是结论性的诊断方法。但也非绝对，必须结合临床和其他检査综合分析，才能更正确地作出诊断。另一方面，活组织检查必须正确掌握，因为不恰当的活组织检查不但增加患者的痛苦，而且可以促进肿瘤转移，影响治疗效果。
从原则上讲，应争取诊断和治疗一期完成;
必须先行活检明确诊断者，活检时间和治疗时间应尽可能接近。
常用的活组织检查方法介绍如下:
1.切取活组织检査
适用于表浅或有溃疡的肿瘤。
可以不用麻醉或在局部阻滞麻醉下进行，浸润麻醉不宜采用。
用11号手术刀，最好在肿瘤边缘与正常组织交界处切取0.5～cm一块楔状组织，立即放入4％甲醛溶液中固定，以备病理检査。
局部压迫止血，不必严密缝合。
黏膜病变标本取材不应小于0.2cm×0.6cm。
对舌根及口咽部肿瘤的钳取组织活检，因一般只能钳取到表面组织，其诊断结论有时不甚可靠，必须结合临床。
切取活检时，应尽量减少机械损伤，亦不宜使用染料类消*剂，以免肿瘤细胞变形或着色而影响诊断。
因电刀可引起细胞内蛋白变性，切取标本时也不应采用。
还应注意切取组织宜深，不要在坏死部位切取，以免取到坏死组织，作出错误结论。
对于有多处、多种损害的病变，可在不同病变部位多处取材。
需要指出的是，血管性肿瘤或血管畸形、恶性黑色素瘤一般不作活组织检查，以免造成大出血或肿瘤快速转移。
2.切除活组织检查
适用于皮肤黏膜完整，位于深部的可切除的小型肿瘤或淋巴结。
其优点是不打开肿瘤，不会造成肿瘤的种植或转移;
整块瘤体送检，诊断信息量更多。
切除活组织检査时，边界应包括病变周围一定的正常组织。
3.冷冻活组织检査
对已决定手术治疗的病变，应争取冷冻活组织检查与手术一期完成。
冷冻活组织检查是一种能迅速确诊的病理检查方法，对临床上不易确诊又怀疑有恶性变的肿瘤，常可以协助迅速明确肿瘤的性质，从而决定切除的范围;
如需判断唾液腺多形性腺瘤有无恶变时，常采用此法。
但冷冻活检也有缺点，由于切片较厚，有时对肿瘤的性质及类型不易完全确定。目前，冷冻活检的确诊率在95％以上。
冷冻切片不同于石蜡切片对组织标本的要求，冷冻活检需要新鲜标本，送检前不应进行固定。
(四)涂片检查
取脓液或溃疡、创面分泌物进行涂片检查，可观察、确定分泌物的性质和感染菌种，必要时可作细菌培养和抗生素敏感试验，以指导临床用药。
(五)超声检查
超声在人体内传播的时候，由于各种组织器官的密度和特性不同，正常和病变组织的声阻抗就有一定的差异，从而产生不同的回波波形、曲线和图像。
据此，可以确定病变的大小、深浅和性质。
超声检查的优点是:无痛、无创、软组织分辨力强、成像迅速、可观察运动的脏器。
超声在口腔颌面部主要用于唾液腺、下颌下和颈部肿块的检査，以明确是否有占位性病变，是囊性还是实性等。
各型超声检査中，B型超声准确性较高，且能分辨深部肿瘤和邻近重要血管的关系。近年来，彩色超声检查在皮瓣转移血供定位上有较广泛的应用。
(六)X线检查
人体各种组织器官的密度、厚度不同，经X线照射时，对X线的吸收和透过量不一致，在照片上形成黑白的密度对比。
同一组织器官发生病理变化时，密度也会有别于正常状态，因而可以明确病变的部位、大小和性质。
口腔颌面部X线检査可以用于牙体、牙髓、牙周及颌骨病变的诊断。
与造影剂联合应用，还可对颌面部软组织器官的病变进行检査。
颌面部X线检查主要包括平片检査、体层摄影检査、造影检查。
荧光透视检查(简称透视)目前主要用于脏器运动功能的检查。
(七)电子计算机X线体层摄影(