年02月06日下午，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，第五次到医院高血压科进行教学查房。六盘水市高血压诊疗中心副主任、医院副院长陇文菊，六枝特区高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任朱怀平及高血压科医务人员参加教学查房，准备4份病历教学查房。
一、详细询问病史，发现心血管疾病江浦育汇报病例省中心第一批短期进修学习班（进修班）学员、医院高血压科骨干医生江浦育汇报第一个病史如下：
（一）病史资料患者男性，45岁，因“发现血压高5年，头痛3月”入院。
1、病史现病史：5年前患者无意中测血压/？mmHg，之前无反复发热、感冒，当时无头昏、头痛、视物模糊，无胸闷、气促、呼吸困难，无乏力、浮肿等症，夜尿0次/晚，未重视，自行间断服用草药及降压药（具体药名不详），血压均波动在-/？mmHg。
2年前发现尿酸高，感双眼视物模糊，无四肢关节疼痛，无胸闷、胸痛、呼吸困难等症，未重视。
3月前患者无明显诱因出现头痛，为后枕部阵发性跳痛，全天均出现，持续1-3小时，服用“安乃近、去痛片”症状可缓解，但易反复，均未诊治。
近3天感心悸、活动后气促，无胸痛、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。今为进一步诊治就诊我院，门诊以“高血压”收入我科。病来精神、饮食尚可，睡眠欠佳，大小便如常，体重近期无明显增减。
既往史：读初中时未测过血压，参加工作时、结婚时未测过血压，5+年前未测过血压，5+年前左手外伤至左手肘关节处皮肤遗留瘢痕增生；3年前左下医院住院手术治疗，右手食指、中指因工伤致手指缺如。
个人史：吸烟史20+年，20支/天；饮酒20+年，约ml白酒/天。
2、查体血压/mmHg。心率次/分，律齐、各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹部无特殊。神经系统检查阴性。
3、辅查血常规：白细胞3.41×10~9/L↓，中性粒细胞2.07×10~9/L，淋巴细胞0.8×10~9/L，红细胞4.58×10~12/L，血红蛋白g/L，红细胞压积44.8%，血小板93×/L↓，未成熟粒细胞0×/L↓。
尿常规：红细胞阴性，蛋白质阴性。
血生化：谷丙转氨酶.00U/L↑，谷草转氨酶.00U/L↑，尿素氮5.1mmol/L、肌酐71.29umol/L，肾小球滤过率ml/min，UA.22umol/l↑，钾3.2mmol/L↓，空腹血糖8.4mmol/l↑。甘油三脂2.19mmol/l↑，总胆固醇4.39mmol/l，高密度脂蛋白1.03mmol/l，低密度脂蛋白2.8mmol/l。
甲功五项结果：T31.08ng/ml，T47.67ug/dl，FT33.35pg/ml，FT40.99ng/ml，TSH1.6uIU/ml。
RAAS已查结果未回。
心电图：窦性心动过速，HR次/分，ST段未见异常。
心脏彩超：室间隔厚约14mm，左心室前后径约41mm，左室后壁厚约15m，左心房前后径约36mm,，EF71%。提示：左心房增大，室间隔与左室后壁增厚，二尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低。
肾动脉超声：双肾正常声像图，双肾动脉血流频谱未见明显异常。
颈动脉超声：右侧锁骨下动脉粥样硬化伴斑块形成。（锁骨下动脉起始后壁见混合回声斑块，较厚出约3.3mm）
入院第二天24小时动态血压：全天血压平均值：/mmHg，白昼血压平均值：/mmHg夜间血压平均值：/mmHg。
肾上腺CT结果示：左肾上腺增粗，肝右叶钙化灶。
头颅CT结果示：1.考虑脑干、左侧基底节区腔隙性脑梗塞可能，请结合临床，较.02.01日片病灶有所增加。2.双侧上颌窦炎。
4、诊断高血压3级原因？
5、治疗因考虑患者需查高血压四项，所以入院第1天给予苯磺酸左氨氯地平5mg口服一天一次降压，硝普钠微量泵静脉联合降压。
入院第2天予加用缬沙坦80mg口服一天一次，琥珀酸美托洛尔47.5mg口服一天一次。完善动态血压。
入院第三天，据平均血压仍高，今晨加用氢氯噻嗪12.5mg口服一天两次。
（二）教授查房余振球指导病历书写1、点评1）要会判读心电图。
余振球问：该患者心电图特点？
江浦育答：窦性心律，提示左心房增大。
问：左心房增大特点？
答：“P”波增宽。
余振球对大家说，P波正常宽度小于0.12s，该患P波宽度0.10s属于正常。该心电图电轴左偏（电轴左偏标准：I导联R波向上，标准III导联R波朝下。简言之：口对口，向左走，尖对尖，向右偏）。该患者QRS波群在V1-V2导联呈QS型，V3呈rS型，可见于胸导联位置不对，也可见于左室肥厚，最可怕的是陈旧性心肌梗死。
2）高血压科医生汇报动态血压要专业。该患者24小时动态血压全天平均血压/mmHg，江浦育汇报-mmHg,此表达不对，不能说范围，动态血压要说平均血压。平均血压正常值，全天平均/80mmHg以下，白昼/85mmHg以下，夜间/70mmHg以下。
3）汇报数据要准确可靠。
问：患者头颅CT示脑干梗死是陈旧还是新发？
答：患者去年住院头颅MRI提示有多发腔梗，脑血管狭窄。
问：左室舒张末期内径多少？
答：正常男性小于55mm，女性小于50mm。该患者41mm，室间隔14mm，左室后壁厚度15mm，提示左室肥厚。
4）动态分析辅助检查。甲状腺功能五项结果不能盲目看正常不正常，要看范围和有无变化倾向。
5）血钾低要做出分析。
问：患者血钾低如何解释？
答：患者抽血时未吃东西。
低血钾分析：
①患者入院前2周未服用药物，排除药物干扰。
②患者近期饮食可，无恶心、呕吐，排除外界因素。
③下面排除疾病，肾动脉狭窄，可以低血钾，患者肾动脉B超已做，无狭窄。患者甲状腺功能指标正常，排除甲减。那就剩下原发性醛固酮增多症需排除，积极追踪高血压四项结果。其次，风湿系统疾病也可以引起血钾低，可进一步完善。追问尿常规结果如何。该患者低血钾需复查并作24小时尿钾检测，查清继发性疾病的可能。
6）检查结果要追踪，制度不严谨要改进。翻阅病历及查询电脑，尿常规结果未回。追问患者今晨已留小便，但医院流程为早晨九点以后送入检验科的标本，要次日才能做出结果。
余教授指出，这是工作流程及制度的问题。尿常规就应该及时做，否则有蛋白也看不出。尿常规检查意义重大，若尿常规红细胞、潜血多于蛋白，考虑肾脏原发性疾病导致的高血压，若以蛋白为主，红细胞少，考虑高血压肾脏损害。另外，看PH值与低钾关系，若PH偏碱性、血钾低，考虑肾小管性酸中*，常见于肾脏问题、结缔组织疾病。尿常规信息量巨大，属于即便宜又没痛苦，又能重复做的检查，这样得检查我们不应该及时完善吗？
陇文菊表示立即查清情况并整改，嘱患者马上留小便，联系检验科急查。很快得到检查结果提示尿潜血阴性、尿蛋白阴性，PH6.5。
7）检查时机要准确。该患者入院前1周未服用任何降压药，应该立即给予背动态血压，这样得到的结果属于一个自然的血压。服药后需药物起效后背动态血压检查意义才大。此动态血压结果，为氨氯地平第二天、缬沙坦+美托洛尔第一天背的，既不是自然的，也不是药后的，平均血压值较高，到底是药物不敏感？还是药物未起作用？还是嗜铬细胞瘤因美托洛尔升高？对病情不好判断，对后面到底加不加药也不好评判。
动态血压检查当日共服用三种药物，平均血压/mmHg，是特别高的，正常全天平均血压应该小于/80mmHg。当时氨氯地平片还没起效，缬沙坦、美托洛尔当日起作用，且傍晚作用更好。患者上午吃药，傍晚血压没下降，说明对缬沙坦不敏感，同时也可以不考虑肾动脉狭窄。但美托洛尔的作用就说不清楚了，可将下一顿缬沙坦与美托洛尔分开吃，并测量服药前后血压以做对比。
2、核实补充病史并分析患者入伍时测血压未被告知高，排除小学时高血压。25岁、30、35岁之前测血压被告知高，具体值不详。患者35岁时测血压被告知升高，高血压病程由5年变为10年，就可以解释患者目前心脏、脑血管均不好的理由。
患者35岁时无头晕、头痛，夜尿0-1次。3月前出现头昏、头痛，主要表现为起床上班后8-9点出现，头痛时曾测血压-/-mmHg，无恶心、呕吐，无四肢麻木及活动障碍，与体位变化无关系，服用“安乃近、去痛片”后好转。神经系统查体无阳性体征。
患者头痛与活动有关，活动后血压升高出现头痛，考虑为高血压引起的头痛。现患者住院第3天，今天头痛较入院时好转，这是意料之中的事，苯磺酸氨氯地平3天起作用，缬沙坦、琥珀酸美托洛尔也起作用。血压下降，头痛减轻，这一系列证明，头痛与高血压有关系。
1周前均做体力活，一口气爬6楼，背斤都没问题。近1周来上楼时感胸闷、气短，爬2楼即感双下肢酸软乏力，无胸痛，夜间阵发性呼吸困难，无高枕卧位。现在夜尿0-1次。
余振球指出，该患者活动时气短1周，原来没有的，新出现的症状，还是一个很典型的症状，需加进主诉里面。结合之前分析此次入院心电图：V1-V2呈QS型，立即追问，该患者去年曾住院，要求院长协调调取去年病历，如果去年心电图V1、V2没问题，那现在有的话，高度怀疑有心肌梗死。
突发活动耐力下降1周，现住院第3天，共10天，现患者心梗标志物查不出。丙氨酸氨基转移酶（ALT）主要分布在肝脏，其次是骨骼肌、心肌细胞等，故急性心肌梗死后，患者的ALT会升高，但4-5天恢复正常，但患者目前ALT、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）仍高出正常30多倍，除了考虑肝脏问题，还需要警惕再次急性心肌梗死。心肌酶学、肌钙蛋白、肌红蛋白要复查。
后于病案室取来病例未找到心电图。朱怀平解释患者于门诊做的心电图要还给患者，故病例中无心电图。余振球指出心电图可以复印或复查，这样不伤害患者的检查要利用好。
该患者1+年前血钾4.2mmol/L。尿常规示：潜血阴性、蛋白阴性，PH4.1。
余教授指出，患者1年前尿常规偏酸，血钾正常，此次尿常规PH值正常，血钾却降低，这不符合逻辑关系，必须弄清楚。患者低血钾的原因就是这1年的事情，还很有可能就是这1周以来的问题。
3、治疗建议根据患者的心血管疾病危险因素多：高血压、吸烟、高血脂、高血糖（患者空腹血糖8.4mmol/l），结合突发活动耐量的下降，还是要考虑患者冠心病初发劳力性心绞痛，按冠心病ABCDE方案治疗。
可继续予以氨氯地平、缬沙坦、美托洛尔降血压。监测血压，复查心电图，追踪RAAS检查结果。可行动态心电图监测，积极寻找心肌缺血的证据。复查空腹血糖，完善餐后2小时血糖，明确糖尿病情况并积极予以控制。
二、抓细节理思路，讲降压药规律余振球教学查房照片余振球抽查高血压科骨干医生龙颖的病例。龙颖医生汇报如下：
（一）病史资料患者男性，35岁，因“头昏3年，头痛4+小时”入院。
1、病史现病史：3年前饮酒后感持续性头昏沉感，就诊于诊所测血压高为/mmHg，之前无反复感冒、发热，当时无头痛、下肢乏力、面色潮红，无劳力性胸闷、气促等，夜尿0次/晚，未重视，经休息好转，后症状未再发，未复测血压。
1年前复测血压/？mmHg，无头昏、头痛，无胸闷、气促、呼吸困难等，夜尿0-1次/晚，先后间断口服“苯磺酸左氨氯地平片2.5mg口服一天一次、马来酸依那普利叶酸片”，血压波动在-/？mmHg。
10+天前自行停用苯磺酸左氨氯地平片，停用后未测血压。
4+小时前劳累及睡眠不足后感头痛，以右侧颞部为主，呈持续性跳痛，感右眼轻微胀痛，可耐受，无头昏，无恶心、呕吐，无心悸、胸痛、呼吸困难，无晕厥、黑曚，无偏瘫、偏盲，无幻视、幻听，无耳聋、耳鸣，无记忆力下降，无听力减退，无意识障碍等，就诊于我院急诊测量血压达/mmHg,给予“硝苯地平片”口服半小时后测量血压为/80mmHg，再半小时后复测血压达/？mmHg，故为进一步控制血压，门诊以“头痛原因？高血压病”收入我科；目前精神、饮食尚可，二便如常，体重增减不详。
既往史：高中时体检测血压正常（具体值不详），高中毕业后、参*时血压正常，退疫时血压正常，退役后至5年前未测过血压。
个人史：10+年吸烟史，10支/天，10+年饮酒史。
家族史：父亲50+岁时患高血压，具体不详，现已故，死因不详。
2、查体血压/mmHg。双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。心浊音界不大，心率80次/分，律齐，未闻及明显杂音。腹平软，全服无压痛，无反跳痛及肌紧张。双下肢不肿。神经系统检查阴性。
3、辅查血常规：白细胞6.0×10~9/L，红细胞4.98×10~12/L，血红蛋白g/L，红细胞压积47.7%，血小板×10~9/L。
尿常规：红细胞、蛋白质未见，酸碱度5.5。
血生化：谷丙转氨酶33.0U/L，谷草转氨酶20U/L，血钾2.8mmol/I↓，同型半胱氨酸13.3umol/L，空腹葡萄糖4.7mmol/L
甲状腺功能结果：三碘甲状原氨酸（T3）0.91ng/ml，甲状腺腺素（T4）5.15ug/dl↓，游离三碘甲状原氨酸（FT3）3.58pg/ml，游离甲状腺素（FT4）0.86ng/dI，促甲状腺激素（TSH）1.91uIU/mL。
心电图：窦性心律，平均80次/分。
心脏彩超：右心室前后径约20mm，室间隔厚约10mm，左心室前后径约56mm，左室后壁厚约10mm，升主动脉内径约33mm，左心房前后径约37mm，肺动脉主干内径约20mm，EF71%。诊断意见：三尖瓣轻度返流。
颈部血管彩超：右侧颈总动脉斑块形成。
双肾动脉血管彩超结果回示：双肾动脉血流未见明显异常。
头颅CT结果示：未见明显异常。
4、诊断1）高血压3级原因？
2）头痛原因：紧张性头痛？脑血管痉挛？
5、治疗非洛地平缓释片5mg口服一天一次
贝那普利片10mg口服一天一次
（二）教授查房余振球教学查房1、点评1）纠正管床医生汇报“既往父亲有高血压病史”应该是家族史。
2）低血钾要分析。
余振球问：患者入院时血钾2.8mmol/L，这个病人为什么血钾低？
朱怀平答：患者甲状腺素低，现正在给予完善甲状腺功能这一块问题，TRAb、甲状腺B超。患者上一次住院血钾不低。
余教授指出，患者上次住院血钾虽不低，但如果3.5-3.8mmol/L，也是有意义的，也认为属于血钾低，需了解上次具体数值。
3）动态观察辅助检查。
余振球问：甲状腺功能检查哪一项指标敏感？
省中心第十四批进修班班长、医院高血压科医生赵叶答：促甲状腺激素（TSH）最敏感。
问：哪一项指标是确诊依据？
答：三碘甲状原氨酸（T3）、甲状腺腺素（T4）。
余振球指出，TSH是最敏感，那最敏感的指标应该最先出现。其次，如这是甲减患者的话，TSH要升高，T3、T4减低也应该一致，但该患者TSH在正常中间，T3正常偏低，T4稍低，这些指标逻辑关系不强。且如果是肝功能损害影响，T4应该是升高而不是降低，故需要复查、核实。
甲亢、桥本氏甲状腺炎患者，早期甲亢T3、T4高，TSH低，高一段时间后，T3、T4低，TSH升高，能看到变化的过程，这个患者看不出，逻辑关系不强。
该患者低血钾需与上一位患者一样进行分析、核实与排查。
2、核对补充病史并分析管床医生汇报患者高中时血压正常，之后参*血压正常。余振球教学高血压病史询问：
余振球问：你上高中血压多少？
患者答：记不清楚。
问：当兵血压多少?
答：那会血压不高。
问：量血压没有？
答：没有量。
余振球立即指出当兵必须量血压。接着问：退役时血压多少？
答：不知道。
问：现在每晚小便几次？白天几次？
答：夜间0-1次，白昼5-6次。
问：现在能扛多重?上楼能上几层？
答：住6楼，能一口气爬上，扛一桶水上6楼没问题。
经上述询问，患者目前四肢活动可，心脑肾均无明显临床症状。
结合患者对降压药物敏感，对ACEI也没超敏感，有吸烟、饮酒史，可考虑患者为简单原发性高血压。
管床医生汇报：患者双肾血管B超正常，高血压四项正常，去年曾行肾上腺CT未见异常。
余振球指出肾上腺CT不是高血压患者常规检查，既然肾素不低，就没有继续往下查的必要，这样的诊疗思路才是高血压科应该有的专业水平。
目前患者考虑原发性高血压，不考虑继发性高血压，原因如下：
1）目前患者继发性高血压症状没有，原发性高血压危险因素多。
2）患者对降压药物有均等的降压作用。
3）辅助检查未查到继发性高血压相关证据。
3、治疗建议1）患者服用“苯磺酸氨氯地平片、依那普利片”，血压控制在-/90-mmHg，停用苯磺酸氨氯地平片,血压升高至/mmHg，急诊给予加用短效硝苯地平片，血压迅速下降，半小时后血压复测血压升高，入院后予将非洛地平片加上，血压下降说明患者对CCB降压药物作用效果明显。同时也符合降压药物6大规律之一：任何一个降压药物，收缩压降20mmHg，舒张压降10mmHg。
2）患者入院前服用苯磺酸氨氯地平片、依那普利片，现服用非洛地平缓释片、贝那普利，相当于降压药物种类未换，现在心率80次/分，可加用β受体阻滞剂。降压药物6大规律之一：多药小剂量连用比单药大剂量对靶器官保护作要强。
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