急性鼻窦炎
一、病例资料
1.现病史
患者，女性，74岁，因"右侧鼻塞、流脓涕伴右侧头痛9天"入院。患者9天前劳累、受凉后出现右侧鼻塞、流脓涕伴右侧头痛，1周前开始出现右侧眼睑肿胀，疼痛，伴发热，最高达38.5℃，右侧眼球向内侧运动障碍，无视力下降。3医院就诊检查鼻窦CT平扫示：右侧全组鼻窦炎，左侧筛窦炎，右侧眶骨膜下脓肿。给予左氧氟沙星及激素静滴治疗3天，症状无明显缓解。以前未有类似情况发生。发病以来，患者神志清，精神可，胃纳可，夜眠一般，大小便自解，体重无明显变化。
2.既往史
既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。
3.体格检查
T36.8℃，P70次/min，R18次/min，BPmmHg/65mmHg。神志清楚，对答切题，发音清晰，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见*染，右眼上睑红肿，触及皮下脓肿，压痛（+），球结膜充血水肿，右侧眼球向内侧运动障碍，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR70次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双侧外耳道通畅，双鼓膜未见明显充血、内陷。双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，双侧中鼻道内见大量脓性分泌物。
4.实验室及影像学检查
（1）前鼻镜检查：双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，双侧中鼻道见大量*脓涕。
（2）鼻窦CT平扫：右侧全组鼻窦炎，左侧筛窦炎，右侧眶骨膜下脓肿（见图4-1）。
（3）细菌培养：表皮葡萄球菌生长。
（4）药敏试验：氨苄青霉素耐药，阿莫西林耐药，头孢曲松耐药，克林霉素耐药，环丙沙星敏感，达托霉素敏感，红霉素耐药，庆大霉素敏感，左氧氟沙星敏感。
二、诊治经过
1.初步诊断
初步诊断为双侧急性鼻窦炎，右侧眶骨膜下脓肿。
2.诊治经过
患者9天前劳累，受凉后出现右侧鼻塞、流脓涕伴右侧头痛，1周前开始出现右侧眼睑肿胀，疼痛，右侧眼球向内侧运动障碍，伴发热，最高达38.5℃。3医院就诊，检查鼻窦CT平扫示：右侧全组鼻窦炎，左侧筛窦炎，右侧眶骨膜下脓肿。进行细菌培养及药敏分析结果提示：表皮葡萄球菌感染，左氧氟沙星敏感。遂给予左氧氟沙星静滴治疗3天，症状无明显缓解。考虑患者已有眼部并发症（眶骨膜下脓肿）且保守治疗效果不佳，遂行鼻内镜下眶骨膜下脓肿切开引流术，术后继续给予抗炎及对症支持治疗，治疗10天后患者症状、体征消失。
三、病例分析
1.病史特点
（1）老年患者，发病前有劳累、受凉史。
（2）右侧鼻塞、流脓涕伴右侧头痛。
（3）病程9天，较短。
（4）体检和辅助检查：
①右眼上睑红肿，触及皮下脓肿，压痛（+），球结膜充血水肿，右侧眼球向内侧运动障碍，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
②前鼻镜检查：双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，双侧中鼻道内见大量脓性分泌物。
③细菌培养＋药敏试验：表皮葡萄球菌生长，氨苄青霉素耐药，阿莫西林耐药，头孢曲松耐药，克林霉素耐药，环丙沙星敏感，达托霉素敏感，红霉素耐药，庆大霉素敏感，左氧氟沙星敏感。
（5）鼻窦CT平扫：右侧全组鼻窦炎，左侧筛窦炎，右侧眶骨膜下脓肿。
2.诊断与诊断依据
（1）诊断：双侧急性鼻窦炎、右侧眶骨膜下脓肿。
（2）诊断依据：
①劳累、受凉病史，病程短，有右侧鼻塞、流脓涕伴右侧头痛，右侧眼睑肿痛，伴发热病史；
②前鼻镜检查：双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，双侧中鼻道内见大量脓性分泌物。右眼上睑红肿，触及皮下脓肿，压痛（+），球结膜充血水肿，右侧眼球向内侧运动障碍。
③鼻窦CT平扫提示：右侧全组鼻窦炎，左侧筛窦炎，右侧眶骨膜下脓肿。
3.鉴别诊断
（1）急性上呼吸道感染：
①多为病*感染导致。
②病程一般不超过7天，症状可与急性鼻窦炎相似。多不需要药物治疗既可自愈。
（2）过敏性鼻炎：
①多以鼻痒、鼻塞、打喷嚏、流清水样涕为主要症状，可间断或持续发作。
②过敏原检测及抗过敏治疗有效可咨鉴别。
（3）口腔颌面部疾病：
①以面部疼痛为主要症状。
②不伴流涕、嗅觉下降等急性鼻窦炎相关症状。
（4）颅内脓*症：眶周水肿、眼球运动障碍、复视、视力下降、严重的单侧或双侧头痛，以及神经系统症状。
（5）急性侵袭性真菌性鼻窦炎：
①好发于免疫抑制和未经很好控制的糖尿病患者。
②急性侵袭性真菌性鼻窦炎可引起与急性鼻窦炎相似的症状，但症状更重、进展更迅速。
③病理学检查可资鉴别。
（6）脑脊液鼻漏：
①单侧流水样涕，多于低头或用力时发生。
②可伴或不伴外伤史。
③脑脊液生化实验可提供诊断依据。
四、处理方案和基本依据
1.治疗原则
以非手术疗法为主，并尽快消除病因，促进鼻窦的通气引流，控制感染以防止发生并发症或转为慢性鼻窦炎。
2.具体处理措施
（1）全身治疗：
①一般疗法：注意休息，多饮水或进高营养流质饮食；对症处理头痛、鼻塞等症状。
②抗感染治疗：因多为球菌、杆菌或厌氧菌感染，故宜首选并足量使用青霉素类抗生素，如患者对青霉素过敏或细菌对其耐药，可改用其他抗生素。在使用抗生素之前或使用时，应做细菌培养和药敏试验。正确选择并足量使用抗炎药物，对防止发生并发症或转为慢性鼻窦炎至为重要。
（2）局部治疗：
①鼻部用药：a.减充血剂：于鼻塞明显时使用，使用时间不得超过7天。b.鼻用激素：具有抗炎作用。
②上颌窦穿刺：急性上颌窦炎无并发症者，在全身症状消退和局部炎症基本控制，化脓病变已趋局限化时，可行上颌窦穿刺冲洗法，有时一次冲洗即愈。也可于冲洗后向窦内注入抗生素或类固醇激素。
（3）手术疗法：急性期多不宜手术，仅在鼻窦炎症向外扩散而导致毗邻器官发生严重并发症时，才不得已而施之，但须严格掌握手术适应证。
五、要点和讨论
1.急性鼻窦炎的诊断依据
根据病史和临床表现，结合前鼻镜检查结果；必要时做鼻窦CT扫描而确诊。
（1）病史和临床表现：常有劳累、受凉病史，起病急、病程短，可有鼻塞、流脓涕、额面部疼痛、嗅觉减退症状，若出现并发症可有相应临床表现。
（2）体检：鼻腔黏膜充血、肿胀，双侧中鼻道内见大量脓性分泌物，如有眼部并发症和颅内并发症会出现相应症状。
（3）影像学检查：鼻窦CT平扫提示鼻腔、鼻窦内可见低密度影，若累及周围器官可有相应影像学表现。
2.治疗措施
多数急性鼻窦炎经保守治疗可以治愈。
（1）病因治疗：如急性鼻窦炎继发于牙源性疾病，需同时治疗牙齿疾病才可治愈疾病，减少复发。
（2）控制感染（抗生素），改善鼻道引流（鼻腔减充血剂、鼻用激素和黏液促排剂、中成药等）。抗生素治疗应尽量在细菌培养和药敏试验结果的指导下进行。
（3）上颌窦穿刺：急性上颌窦炎无并发症者，在全身症状消退和局部炎症基本控制，化脓病变已趋局限化时，可行上颌窦穿刺冲洗法，有时一次冲洗即愈。也可于冲洗后向窦内注入抗生素或类固醇激素。
（4）手术疗法：急性期多不宜手术，仅在鼻窦炎症向外扩散而导致毗邻器官发生严重并发症时，才不得已而施之，但须严格掌握手术适应证。
六、思考题
1.急性鼻窦炎诊断和治疗规范有哪些？2.诊断急性鼻窦炎需要做哪些检查？3.急性鼻窦炎的并发症包括哪些，分别应予何种处理？4.通过本案例的分析你对急性鼻窦炎手术时机的把握有何认识？
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