年7月19日——上颌窦底提升论坛
上颌后牙区剩余骨量不足时，可通过上颌窦底提升术解决。其中，侧壁开窗技术视野清晰，提升范围广，但术中并发症发生率较高，患者创伤大，术后反应重，治疗周期长；而穿牙槽嵴技术虽然并发症较少，术后反应也较轻，但是在盲视下操作，穿孔不易发现，提升高度也有限。那么，如何缩短治疗周期，避免较大的创伤，减少患者的治疗费用，实现标准化的精准微创治疗，是有待解决的问题。周延民教授团队通过对上颌窦成骨潜能及生物力学的分析，总结出了一套标准化的上颌窦底提升术---“PESS”法，精准、微创、高效的解决了上颌后牙区种植骨量不足的问题。
1、上颌窦内成骨的潜能及方向
1)施耐德膜：
施耐德膜底层的骨膜样层与骨壁剥离后，高度血管化的施耐德膜损伤出血，在膜下形成血凝块及纤维蛋白支架，有利于毛细血管的长入，以及骨祖细胞的吸附及分化。
施耐德膜是一个潜在的成骨细胞来源，适当的刺激因子，可诱导上颌窦黏膜的成骨性能。
大量文献证实，无任何移植材料的上颌窦底提升也可以获得骨增量。
2)经牙槽嵴顶的上颌窦底提升术中，颊侧壁与内侧壁间距较窄的窦底形态成骨效果高于较宽者（Teresaetal.，），说明上颌窦骨壁是有成骨潜能的，成骨方向是从窦壁向中心生长的。
3)种植体表面：
研究证实，SLA及SLActive种植体表面可黏附成骨细胞，同时能促进成骨细胞增殖及成骨细胞分化的早期阶段。
也有研究显示，种植体不同的表面特性对血管生成也可产生影响（TingMetal.，）。
4)PRF（富血小板纤维蛋白，Platelet-RichFibrin）的应用
文献证实，上颌窦底提升术中，PRF可单独作为填充材料。
PRF的微结构---血小板层聚集了大量的白细胞和血小板。
PRF中含有大量促进组织愈合、血管生成的细胞因子，能加快血管化进程，缩短愈合时间，提高成骨速度和成骨质量，有效引导软组织再生等。因此，PRF可以缩短上颌窦底提升同期种植的愈合时间。
5)总之，我们希望上颌窦内的成骨能从多方向同时进行，加快愈合速度，提高成骨质量。
2、上颌窦种植的生物力学
植体颈部及根尖区均出现皮质骨时（双层皮质骨），更利于应力的分散，降低颈部的应力创伤；
因此，根尖区过量的植骨反而会导致皮质骨上移，根尖区无皮质骨形成；
而低替代率的骨移植材料由于吸收慢，植体根尖区形成皮质骨的速度很慢，也不利于颈部应力的分散。
所以，上颌窦内植入何种骨替代材料，植入多少量，都是难以把控的。为了避免这一问题，我们完全可以用PRF的应用来代替骨替代材料的植入。
3、”PESS”精准微创术
从上颌窦内的成骨潜能和生物力学分析，周延民教授提出了一套更加精准、微创、高效的上颌窦底提升方法：
Platelet-richfibrin---富血小板纤维蛋白
Endoscope---内窥镜
Sinusfloorelevation---上颌窦底提升术
Simultaneousimplantplacement---同期种植
1)手术方法
第一阶段骨凿法：先将种植体窝顶端骨块顶起3-4mm，内窥镜观察上颌窦底黏膜的完整性、窦底出血情况、周围骨壁高度等情况；
第二阶段为PRF法：将PRF膜放置在上颌窦底黏膜下方，借助PRF膜，根据需要植入的高度，间接顶起上颌窦底黏膜（提至8mm以上也是安全的），再次用内窥镜观察窦底情况。
2)技术突破
---实现了上颌窦底骨高度严重不足（≤4mm）的微创突破
缩短治疗周期：12个月→3个月（甚至更短）
减小手术窗口：大切口、大翻瓣、大开窗手术→微创精准手术
3)技术要点
种植体的选择：
SLA表面处理
大直径
颈部外展的种植体
手术要点：
第一阶段：控制提升幅度，不大于4mm
第二阶段：借助PRF膜的缓冲作用提升
采用极差备洞
通过这种提升方式，抬起的黏膜更易形成山丘状的、利于成骨的型态。
4、病例展示
1)单颗牙位点延期种植的“PESS”精准微创术
环切，测量黏骨膜厚度
定点、扩孔
进行第一阶段提升，内窥镜检查
进行第二阶段提升，放置PRF膜，提升，再次内窥镜检查
植入植体，放置愈合基台
术后两个月测量ISQ值
术后三个月测量ISQ值，大于65即可行最终修复。从CBCT可以看出，根尖区有皮质骨形成，植体周围均有新骨包绕，这对颈部应力的释放非常重要。
戴牙半年，CBCT可见，植体根尖区及周围的骨密度更加的均匀。
2)单颗牙位点即刻种植的“PESS”精准微创术
若根尖区离窦底距离很近，直接启动第一阶段提升，内窥镜检查（有些情况拔牙后窦底与牙槽窝直接相通，通过内窥镜检查，只要黏膜完整，没有分泌物渗出，没有炎症表现，可直接进入第二阶段。）
进行第二阶段提升，放置PRF膜，提升，再次内窥镜检查
植入植体，放置愈合基台
嵴顶处放置PRF膜，缝线压住即可
同延期种植一样，3个月后测量ISQ值，若大于65，CBCT显示植体根尖及周围有新骨包绕，即可行最终修复。
5、小结
对82例实行“PESS”精准微创术的患者进行了1年的随访观察，种植体均获得了成功，周围有新骨包绕，也达到了良好的修复，未见其它异常。说明“PESS”术不仅能够很好的解决上颌后牙区骨量不足的问题，与其它术式相比，还明显缩短了治疗周期，减小了手术的创伤。
笔者心得
数字化技术的广泛应用使得种植手术更加的精准、微创、简单，这是口腔种植修复的发展趋势，即尽可能花少量的时间和金钱，完成更好的治疗效果，让患者感受到更舒适的治疗体验。但反思我们广泛应用的上颌窦底提升技术，侧壁开窗术式创伤大，穿孔率高，术后反应重，治疗周期长；而穿牙槽嵴技术又是在盲视下操作，穿孔不易发现，提升高度也有限。那么，如何能够将术式改良得更加的精准、微创和高效呢，周延民教授团队为我们提供了很好的思路。他们通过对上颌窦成骨潜能及生物力学的分析，搜寻了大量的循证证据，总结出了一套标准化的上颌窦底提升术---“PESS”法，缩短了治疗周期，减小了手术创伤。其特点如下：
在上颌后牙区剩余骨量有限的情况下（≤4mm），实现了经牙槽嵴顶上颌窦底提升术并同期种植；
PRF代替传统骨移植材料，缩短了治疗周期，提高了成骨治疗；
以内窥镜辅助手术，在直视下手术，保证安全性，实现了手术的精准化；
减小了手术创伤，减轻了术后反应，实现了手术的微创化。
作者简介
周乔
重庆医院种植科主治医师
四川大学华西口腔医学院硕士
重庆种植培训中心(CITC)讲师
国际口腔种植学会(ITI)会员
中华口腔医学会口腔种植专业委员会会员
擅长各类牙缺失的种植修复、牙周炎患者的种植修复治疗以及种植体周围炎的处理。
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