作者：吴大明
南京医院
牙源性上颌窦炎的诊断正常的上颌窦在X线片上表现为透射影，窦清壁整，窦内黏膜不可见（图1A）。当出现病变时，表现为窦内模糊、黏膜增厚和/或窦内积液。正常的窦内黏膜厚度为0.3~0.8mm，当窦内黏膜增厚超过2mm时，可诊断为上颌窦炎；当黏膜厚度达4mm以上时，则与临床症状显著相关。在CBCT影像上可将上颌窦黏膜增厚分为3型：扁平型、局部隆突型和急性炎症型增厚（图1B~D）。图1上颌窦黏膜（CBCT矢状位和冠状位图）；A为正常上颌窦黏膜；B为扁平型；C为局部隆突型；D为急性炎症型增厚
CBCT可准确定位上颌后牙根尖和上颌窦底（maxillarysinusfloor，MSF）水平，判断两者的关系，测量两者之间的垂直距离。根据CBCT图，像上颌后牙根尖和MSF的关系分为3类（图2）：IS型-根尖位于窦底上方/窦内；CO型-根尖接触窦底；OS型-根尖位于窦底下方/窦外。其中OS型最常见。IS型的牙根和上颌窦之间仅有很薄的黏骨膜隔离，一旦根尖周发生炎症，感染会直接扩散至上颌窦中，从而引起窦腔内的黏膜改变，导致牙源性上颌窦炎（odontogenicmaxillarysinusitis，OMS）。图2上颌后牙根尖与上颌窦底的关系（CBCT矢状位图）；A为IS型；B为CO型；C为OS型
OMS约占上颌窦炎的10%~12%，多数是因为牙齿的根尖周病或牙周病引发，有时不当的根管治疗、种植或拔牙也可能导致OMS。OMS的影像学表现为病原牙根尖周骨质破坏或牙槽骨吸收至根尖，牙周膜及骨硬板消失，相应上颌窦窦底骨质不连续，窦底黏膜增厚；也可能根充物进入窦内，或牙槽窝与上颌窦相通，窦内断根遗留。CBCT图像能显示根尖病损与牙根的关系、皮质骨和松质骨的厚度，准确显示上颌后牙根尖与上颌窦的关系，可以帮助医师更准确地评估根尖病损和上颌窦窦底缺损之间的关系以及窦内软组织的相关改变（图3）。图3左上颌牙源性上颌窦炎；A为27根尖片；B~C为CBCT矢状位图；D~E为CBCT冠状位图
在根管治疗和根管再治疗中的应用CBCT能评价根管预备和充填的质量，准确判断根管治疗（RCT）术中的并发症，如材料超填、遗漏根管、折断器械、底穿或侧穿的位置和大小，明确根尖病变有无和范围，显著影响牙髓病的诊断结果和治疗方案的制定，避免不必要的临床干预。对于RCT术后患牙持续存在症状但根尖片不能判断病因的病例，或根尖病变不愈合且无法确定病因者，推荐使用CBCT进一步评估。根管预备及充填利用CBCT可以观察根管预备前后的形态改变，测量根管预备去除的牙本质厚度，从而评价器械导致的根管偏移和根管中心定位能力。CBCT三维影像可以从不同方位、不同角度显示每个根管的根充情况，测量根充长度，判断根充是否致密均匀，是否存在空隙（图4）。但应注意，充填物产生的伪影在CBCT影像上显示根管和充填物之间的条状暗影，容易被误读为空隙，降低根充质量评价的准确性，因此不建议用CBCT作为评价根备和根充质量的首选方法。图4右下颌第一磨牙根管再治疗超填；A为术前根尖片；B为术后根尖片；C~D为CBCT矢状位图；E~F为CBCT冠状位图；G~J为CBCT轴位图；K为3D图像
髓腔和牙根穿孔髓腔和牙根表面的意外穿通可能发生在任何位置，也可能发生在开髓、备洞、根管预备的任何一个步骤中。根据部位主要分为髓底穿孔、根管侧穿和带状穿孔。根尖片受拍摄角度和影像重叠的影响，对根管穿孔的诊断能力有限。临床还可以通过根尖定位仪、牙科手术显微镜、内窥镜等手段进行穿孔的诊断，但是这些技术是基于可视化的空根管或光线进入的深度，均不能诊断已经充填后的牙根穿孔。CBCT能获得根尖到冠方的连续轴向图像切片，形成动态的图像，减少伪影的影响，较容易地诊断髓底和根管穿孔，更准确判断穿孔的部位、大小、类型和周围骨破坏情况，将帮助医师制订合适的治疗计划，预测治疗结果并分析失败原因（图5）。图5根管侧穿（CBCT图）；A~B为47根管治疗术中牙根侧穿；C~D为37根管治疗术后，近中牙根侧穿
器械分离根管内的分离器械导致根管阻塞，影响根管系统的清理和封闭，是造成根管治疗失败的主要原因之一。器械分离通常是由于不正确使用或过度使用根管治疗器械，且这种情况最容易导致医患纠纷。通常分离器械取出前需拍摄根尖片评估器械的位置、长度、根管弯曲度，术中还需拍摄多张根尖片引导操作。CBCT能准确定位分离器械所在的位置、类型和长度，清晰显示根管形态、弯曲度及周围牙本质厚度，为根管内分离器械的处理提供决策依据（图6）。有限小视野（fieldofview,FOV）的CBCT也被推荐应用于根管内分离器械非外科再治疗。但需注意，折断器械产生的伪影也会对CBCT的观察造成影响。图6左下颌第一磨牙近颊根管下段分离器械（CBCT图）；A为矢状位；B为冠状位；C~D为轴位
评价RCT或再治疗的疗效并量化表达RCT的效果可以从充填的结果、病变的愈合程度等方面客观评价。根尖片（periapicalradiology，PR）是RCT术后即刻的推荐观察方法，但CBCT为三维成像，因此对复杂情况的评价准确性更高。CBCT能准确判断RCT或再治疗的质量，观察是否存在并发症，有助于医师做出更准确的术前评估、制定更合理的治疗方案。通过CBCT可以完成根尖病变的三维重建，并进行病变体积的测量，更精准的判断疗效。骨岛的观察骨岛又称内生骨疣、特发性骨硬化症，是在松质骨内一小块成熟的致密骨（皮质骨），反应了在软骨内化骨过程中发生的发育错误，与系统性疾病无关。X线片上显示为颌骨内边界较清的团块状或不规则形状密度增高影，无骨小梁结构，通常与皮质骨相连，皮质骨连续光整。根据其和牙根的关系分为5类：根间型、孤立根间型、孤立根尖型、完全孤立型、根尖型。CBCT能从不同层面观察骨岛的范围、形状、大小、钙化程度以及和牙根的关系（图7）。图7双侧下颌骨后部骨岛（CBCT图）；A为矢状位；B~C为冠状位；D为轴位；E为重建曲面体层影像；F为3D图像
根管外科术前评估、术后效果评价CBCT被推荐应用于根尖手术术前的计划制订。CBCT能明确根尖骨缺损的大小、位置和程度，颊舌侧骨板的厚度及破坏情况、明确根尖毗邻的重要解剖结构，如上颌窦和下颌神经管，避免术中损伤，并设定进入病损的最佳手术通路。对于根管外科术后效果评价，考虑到CBCT的辐射剂量问题，通常不推荐利用CBCT图像进行根尖手术的术后评价和随访。回顾及展望CBCT也存在一些缺点，包括CBCT的软组织成像能力差，比PR和曲面体层片的有效剂量高，图像质量主要依靠使用的CBCT机型、曝光参数和FOV且容易受到检查者运动、根管充填物和金属桩产生的伪影的影响。与显微CT（Micro-CT）相比，CBCT提供牙根和根管系统的细节相对较差，难以辨别精细的根管结构，尤其是对于有解剖变异的病例。
年，美国口腔颌面放射学会（theAmericanAcademyofOralandMaxillofacialRadiology，AAOMR）发布了《关于CBCT临床应用与诊断的执行意见陈述》，认为CBCT是口腔颌面影像技术中的重大进步，建议进行影像学检查时应该充分考虑患者的影像学方法的选择、剂量最优化原则、技术水平、诊断和治疗的需要等因素，鼓励在牙科领域内开展CBCT检查以促进医疗保健水平的提高。
年，欧洲口腔颌面放射学会（theEuropeanAcademyofDentalandMaxillofacialRadiology，EADMR）发布了关于CBCT使用的20条基本原则，包括应用CBCT检查的诊断收益超过风险、CBCT不应作为“常规”检查重复进行、只有在低辐射剂量的常规（传统）放射性检查不足以解决相应问题时才可以进行CBCT检查、采用小视野和辐射剂量最低的分辨率模式等。
年，美国牙髓病学协会（theAmericanassociationofEndodontics，AAE）和AAOMR发布了关于在牙髓病学中使用CBCT的联合立场声明，强调使用CBCT应该权衡辐射暴露的风险和可以从扫描中获得的诊断信息收益。CBCT决不能常规使用于每个病例，其应用应该在进行全面的临床检查之后。
年，欧洲牙髓病学会（theEuropeanSocietyofEndodontology，ESE）发布了在牙髓病中使用CBCT的立场声明，指出在诊断存在矛盾（非特异性）征象和/或表现的根尖周病变、复杂的牙-颌骨外伤、非常复杂的根管系统（如Ⅲ型牙内陷）、牙髓治疗的并发症、复杂根尖手术等情况下考虑使用小FOV的CBCT，同时强调使用CBCT扫描的获益必须大于风险、在所有病例中都应该考虑辐射剂量合理尽可能低原则（Aslowasreasonablyachievable，ALARA）原则。
年，AAE和AAOMR发布了升级版的联合立场声明，包括诊断、初诊、非手术再治疗、手术再治疗和特殊情况5个方面的12条建议，继续建议口内X线片应该被认为是评价牙髓病患者、术后即刻的首选成像模式，临床医生应该仅在低剂量的二维X线片不能提供有效信息时使用有限FOV的CBCT，如复杂形态、钙化根管、牙根纵折、牙髓治疗并发症、牙槽外伤等。
年，ESE发布新的立场声明，增加了阻塞根管导航下治疗时可考虑CBCT检查。
因此，口内X线片被认为是评价牙髓病及治疗后即刻的首选成像模式，不建议应用CBCT作为牙髓病、根尖周病、牙周病和牙创伤的常规X线检查方法。但我们相信，随着新的低剂量CBCT机问世、伪影减少和参数优化，CBCT影像有望成为复杂牙髓病治疗计划制订和疗效评价的最合理手段。
作者简介吴大明副教授吴大明，副教授、副主任医师、硕士研究生导师。中华口腔医学会口腔颌面放射专委会委员、老年口腔医学专委会委员，南京医学会放射专委会委员。主要从事牙体牙髓病学、口腔颌面医学影像学的临床、教学和科研工作。主持和参加国家级、省级科研项目10余项；参编教材2部，在国内外学术期刊发表论文50余篇；授权专利及软件著作权10项。（编辑CMT宇萌）来自《中国医学论坛报·今日口腔》
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