前一次见到简某大概是年中，那时候他已经患癌整3年了。39岁中晚期肺癌，虽然靶向药有效过一段时间，但终归有无效那天，年5月他颈部头部不适，MR无发现明显脑实质病灶，临床考虑肺癌脑膜转移，一直以为小弟去了放疗科放疗，一般脑膜转移生存期就那么几个月。岂料，岂料！年12月简某竟然来到病房找我，还好是白天。一般资料：简某，39岁，务农，无吸烟史。病例简介：初诊：年4月份体检发现左下肺阴影。胸片：左下肺团块影4.3*3.5cm，边缘毛糙，胸膜牵拉，考虑左下肺肺周围型肺癌并肺门淋巴结转移。胸片及胸部CT如下。治疗方案：手术治疗：年行左全肺切除，术后第4（第4组淋巴结见癌转移）、7组淋巴结转移均清扫。术后辅助化疗：6程培美曲塞含铂双药化疗。图注：-4-22胸部影像学：左下肺后/外基底段交界处类圆形团块，考虑周围型肺癌并左肺门淋巴结转移可能性大。进展：年2月，因腰痛，拍腰椎MR片发现第5腰椎转移，在我院骨脊柱外科协助治疗，予打骨水泥植入术后好转，同时基因检测显示EGFR19外显子缺失。治疗策略：口服凯美纳靶向治疗,一直存有轻度手足皮损。图注：-2-17腰骶椎MR：腰椎生理曲度存在，顺列尚可，部分腰椎边缘可见增生硬化，腰5椎体右后上缘可见低密度骨质破坏区，其椎体后、上缘骨皮质中断，上缘稍塌陷，病变范围约2.6×1.5cm，考虑转移瘤可能性大。再进展：年5月盆腔稍微疼痛，MR显示盆骨转移，继续骨科治疗行骨水泥填充术后好转，随访基因检测发现EGFR20号外显子TM突变。治疗策略：予口服奥希替尼治疗，治疗后骨痛明显好转。图注：-5-9全身骨显像及局部SPECT/CT融合显像见：1.右髂骨翼骨质破坏，骨代谢活跃，拟肿瘤骨转移。2.腰5椎体术后改变，局部未见骨代谢异常活跃灶，请结合临床。以上是一个腺癌患者的治疗历程，自年4月至年5月，患者经历了肺腺癌的经典发展过程，下面的病情变化鉴别诊断来了！年5月，患者因“全身多处肌肉僵硬感、阵法性肌痉挛5天”医院求诊断。患者自觉全身多处肌肉僵硬感、伴阵法性肌痉挛、感觉颈部不适，咬硬的食物感觉不够力，吞咽梗阻感，不能独立行走，无发热，立即行颈椎MR和脑MR增强未发现脑实质转移瘤。后上述症状进一步加重，四肢抽搐，病情紧急入住ICU住院治疗，住院期间曾出现发热，血培养示猪链球菌，痰病原菌基因检测提示：猪链球菌、鲍曼不动杆菌。图注：-4-28头颅MR：1.双侧上颌窦、筛窦少许炎症大致同前。2.头颅MRI平扫及增强未见明确异常。此时，不禁提问，简某怎么了？作为一个晚期肺腺癌的患者，且口服EGFR一代靶向药物进展、三代靶向药物近一年治疗后，目前病情变化，特别是出现脑神经症状，难道不是脑转移？然而头颅MR确实没发现脑实质的病灶,怪！1莫非是微量肿瘤细胞脑膜转移？关于肺癌脑膜转移，张洁主任查房解惑：临床表现：肺癌脑膜转移的症状肺癌脑膜转移起病隐匿，临床表现缺乏特异性。最常见的症状是颅高压和脑膜刺激症状，如头痛、恶心和呕吐，其他如癫痫发作、无力、感觉失常、复视、听力下降等。脑实质受累及脑膜刺激症状表现为头痛、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征、精神状态改变、意识朦胧、认知障碍、症状性癫痫发作和肢体活动障碍等。脑神经受累症状常见的受累脑神经有视神经、动眼神经、滑车神经、外展神经、面神经、听神经等，表现为视力下降、复视、面部麻木、味觉和听觉异常、吞咽和发音困难等。脊髓和脊神经根刺激症状表现为节段性感觉缺损、肢体麻木、感觉性共济失调、腱反射减弱或消失、括约肌功能障碍、神经根性疼痛等。诊断方法：1、目前国内诊断脑膜转移多采用以下标准：①明确的肿瘤病史。②有新发的神经系统症状和体征。③脑脊液细胞学检查阳性。④典型的核磁共振（MRI）影像学表现。凡具备①、②项加上③或④项即可诊断。但脑脊液的细胞学检查发现肿瘤细胞仍是诊断肺癌脑膜转移的金标准。2、脑脊液脑膜转移者的脑脊液常规检查常会有白细胞数增多、蛋白质增多、氯化物正常或降低、葡萄糖降低等不特异表现，一些亚急性或慢性脑膜炎也可引起上述改变。在脑脊液中发现癌细胞最具诊断价值，首次腰穿查到癌细胞的阳性接近50%，多次腰穿能使阳性率提高到为85%～90%。脑脊液中癌胚抗原(CEA）、神经原特异性烯醇化酶（NSE）和细胞角蛋白19片断（Cyfra21-1）和其他肿瘤标志物会明显升高，有助于诊断。3、影像学检查在脑膜转移的诊断中最有价值的影像学检查是脑部MRI增强扫描，其典型表现可以分为4种类型：①脑积水：伴或不伴有脑膜或室管膜的强化。②硬脑膜-蛛网膜强化型：表现为颅骨内板大脑凸面连续的、粗的弧线形强化，不延伸至脑沟内。③软脑膜-蛛网膜型：表现为脑表面连续的、可延伸至脑沟内的细线状或结节状强化。④室管膜下强化。MRI增强扫描在脑膜转移诊断中的特异性几乎能够达到%，但其存在65%的假阴性率和10%的假阳性率。如感染性疾病、反应性脑膜增厚和非感染性脑膜炎等疾病亦可引起脑膜异常强化。脑部CT增强扫描也可显示脑膜或转移病灶处强化作为参考，但常规平扫CT对脑膜转移的诊断价值不大。临床治疗：脑膜转移如不进行治疗，生存期仅4周-6周，接受治疗总的生存期可延长到3个月-6个月。鞘内注射化疗和全脑放疗仍是肺癌脑膜转移的传统治疗方案，但疗效欠佳。结合患者目前临床表现，张主任分析该患者目前不符合肺癌脑膜转移临床诊断。困惑了！这个病人出现明显的脑神经肌肉病变，病原学检查提示有猪链球菌感染，难道是链球菌感染所致的神经表现？2猪链球菌病是由多种致病性猪链球菌感染引起的一种人畜共患病。猪链球菌是猪的一种常见和重要病原体，也是人类动物源性脑膜炎的常见病因，可引起脑膜炎、败血症、心内膜炎、关节炎和肺炎，主要表现为发热和严重的*血症状。少部分患者发生链球菌中*性休克综合征，严重病例病情进展非常快，如果诊断、治疗不及时，预后较差，病死率极高。猪链球菌在猪中有较高的流行性，在人类不常见，但病情很严重。人群普遍易感，尤其是屠夫、屠场工人及农民发病率高。其它人群如运输、清理病/死猪的人如司机等也易感染猪链球菌引起发病。屠宰厂工人咽部可以带菌，他们可表现为健康状态，但具有潜在危险。该病本案可排除，简某务农作物，不接触禽畜，是否存在合并呼吸道感染不能排除，但颅脑的感染暂不考虑。该患者主体表现为神经肌肉性疾病表现（全身多处肌肉僵硬感、阵法性肌痉挛、全身多处肌肉僵硬感、感觉颈部不适，咬硬的食物感觉不够力，吞咽梗阻感，不能独立行走），临床表现需要考虑破伤风可能。3破伤风（tetanus）是破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生*素而引起肌痉挛的一种特异性感染。破伤风*素主要侵袭神经系统中的运动神经元，破伤风早期患者会出现头痛、咬肌酸胀、打呵欠等症状。早期症状可持续12～24小时，然后出现典型的肌痉挛症状，咬肌最先受累，以牙关紧闭、阵发性痉挛、强直性痉挛的为临床特征，主要波及的肌群包括咬肌、背棘肌、腹肌、四肢肌等。感染破伤风梭菌至发病，有一个潜伏期，破伤风潜伏期长短与伤口所在部位、感染情况和机体免疫状态有关，通常为7～8天，可短至24小时或长达数月、数年。参照年《成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识》诊断推荐意见1：破伤风的诊断主要依靠外伤史及临床表现，张口受限、苦笑面容、肌张力增高为特征性表现，压舌板试验敏感度及特异度均较高。2.临床诊断破伤风的诊断主要依靠外伤史及临床表现。药物滥用注射、外伤、动物咬伤或抓伤、未完整免疫的患者，有牙关紧闭合并以下一个或更多的症状时需考虑破伤风诊断：苦笑面容、肌紧张、吞咽困难、呼吸窘迫、痉挛或自主神经功能障碍，有外伤伤口时更明确。有时因受伤时间较长，可能伤口已愈合，或患者不能准确回忆受伤情形，应仔细寻找伤口。15%~25%的患者没有明确的近期外伤。压舌板试验简便易操作，具有很高的敏感度（94%）和特异度（%），用压舌板触及咽后壁时，可发生下颌反射性痉挛，而不是恶心反射。伤口易感染破伤风，千万别不当回事儿！治疗方案如下：(1)正确处理伤口，目前破伤风的预防分为主动免疫和被动免疫两类。按计划接种。(2)破伤风抗*素：(tetanusantitoxin，TAT)的应用：破伤风*素*性较强，如经处理减低*性而保留其免疫原性，即称为破伤风类*素，用以免疫马后获得马破伤风抗血清(TAT)。亦可直接从破伤风免疫注射后的志愿者中采血制备为破伤风免疫球蛋白(人破伤风免疫球蛋白)。主要作用为中和游离的破伤风*素，但对已与神经细胞结合的*素无中和作用。(3)抗生素治疗：破伤风梭菌不侵入血循环和其他器官组织，其致病完全由细菌产生的外*素引起，如能彻底引流消除局部感染灶，清除厌氧环境，即能达到病原治疗的目的。破伤风梭菌繁殖体对青霉素敏感，常用剂量为给予青霉素万～万U/d，分次肌内注射。张洁霞主任分析：该患者因为长期口服靶向药物皮肤变薄，就诊时尽管没有明显伤口，反复追问病史曾10余天前使用生锈铁锹种花曾破损皮肤，当时并未在意，结合目前比较典型的临床表现，压舌板试验阳性，参照我国破伤风专家共识，临床考虑破伤风梭菌感染所致破伤风可能性大。经过及时抗生素（新特灭：哌拉西林舒巴坦钠）及破伤风抗*素和免疫球蛋白治疗，患者神经-肌肉症状明显，无后遗症。真相大白啦！这个患者目前还好好活着，经过一年的随访年12月再次复查仍然没有脑转移呢！图注：1.头颅MRI平扫及增强未见明确异常。2.双侧筛窦少许炎症大致同前。3.原鼻咽Thornwaldt囊肿同前。周承志主任点评：目前亚专科越分越细，临床医生随时警惕要有广阔的临床思维能力。病人是一个整体，是一个社会的人，我们不仅仅治病，还要救人，该病例的亮点是提醒内科医生，晚期肺癌的患者出现脑神经症状时第一时间需要考虑脑或者脑膜转移可能，但是仍然需要进行鉴别是否其他因素相关，大多数疾病能通过“一元论”解释病情，但某些特殊情况下需要想到方方面面影响疾病的社会因素。作者介绍：医案惊奇第1期——拨开云雾见晴天医案惊奇第2期——聆听患者的“心声”医案惊奇第3期——三思，请刀下留人医案惊奇第4期
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