慢性鼻窦炎(CRS)常见于耳鼻咽喉科，影响患者生活质量和工作效率，最常见于年龄21～30岁的人群。《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南()》指出，CRS是鼻窦黏膜的慢性疾病，患病过程超过12周。在病理分型方面，有研究将其分为嗜酸粒细胞性和非嗜酸粒细胞性。根据目前国际广泛采用的分型模式，CRS分为CRS不伴/伴鼻息肉(CRSsNP/CRSwNP)2种类型。CRS患者的主要临床表现包括鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕，诊断CRS时患者至少有其中一种表现。嗅觉功能减弱甚至丧失、头面部疼痛等作为CRS患者的次要表现。在诊疗中医生通常经患者临床表现、鼻内窥镜、鼻窦CT平扫等辅助检查诊断CRS。
CRS病因及发病机制复杂，目前尚未完全阐明。但主要临床因素基本确定，CRS的发病与鼻腔解剖、细菌、纤毛功能障碍、组织重塑、免疫因素等相关，现主要根据上述问题综述如下。
1、CRS与鼻腔解剖有研究表明，在CRS的发病机制中解剖因素的影响占主要地位。相关研究表明，多解剖变异发生率可能比单一解剖变异发生率高。据推测，这些变异可能诱发窦口鼻道复合体(OMC)阻塞，阻止黏液引流和易患CRS。ALSOWEY等也认为，解剖变异可损害鼻窦引流途径，进一步引起鼻窦炎症。1.1鼻中隔偏曲(DNS)DNS患者可见鼻中隔偏向鼻腔一侧或两侧，是鼻中隔变异中最常见的，部分患者可见局部有突起。病理性者还伴鼻出血、鼻塞、头痛等。有研究表明，在慢性或复发性鼻窦炎患者中DNS是最常见的变异，48.8%的患者可被检出。事实上，在各种研究中DNS发生率存在较大差异。对DNS部位的研究发现，CRS患者鼻中隔高位偏曲发生率高于低位偏曲发生率。鼻中隔高位偏曲可能通过压迫偏曲侧中鼻甲，使本已狭小的中鼻道进一步缩小，阻塞鼻窦通气引流路径，导致CRS的发生。也有学者发现，DNS导致偏曲对侧组织代偿性增生，加剧OMC的狭窄，甚至阻塞，导致CRS的发生。有学者认为，DNS角度越大，窦腔黏膜改变的风险越高。MENDIRATTA等通过对40例CRS患者进行鼻内镜及CT扫描检查后发现，DNS与上颌窦炎存在相关性，但对偏曲侧与发病侧是否具有相关性却未进一步阐述。TIWARI等研究表明，97.8%的患者中鼻甲内侧面(单侧/显性)与鼻中隔相邻面始终保持着鼻腔气路，意味着鼻中隔偏离鼻甲不是鼻甲推动鼻中隔的结果，而是鼻甲和鼻中隔之间似乎存在一些尚不清楚的发育关系。1.2OMCOMC最早由NAUMANN提出，是位于中鼻甲与鼻腔外侧壁之间的小腔室，以筛漏斗为中心，包括中鼻甲、钩突、眶下筛窦(Haller)气房、鼻丘气房、筛泡、半月裂，以及前组鼻窦的自然开口等，是前组鼻窦引流区。OMC任何一部分解剖变异均会导致这些鼻窦引流不当，从而导致CRS。1.2.1钩突变异钩突是OMC的主要结构之一，为一弧形嵴状隆起、外覆黏膜的薄骨板，位于鼻腔外侧壁，起自下鼻甲根部，几乎与筛泡平行。钩突附着点位于额窦、上颌窦和筛窦前引流处，其附着模式可能干扰这些窦的正常生理，并有助于窦疾病的发展。通过额隐窝，额窦开口于筛漏斗前上端。同时，钩突附着点是额隐窝内重要的解剖结构，对额窦引流具有关键作用。钩突上的附着点影响额窦的引流，导致额窦流出道狭窄及位置改变，与额窦炎的发生显著相关。尽管对钩突的研究很多，但其变异从未在解剖上被量化过。STAMMBERGER等将钩突附着点分为3型：Ⅰ型附着于眶纸板，Ⅱ型附着于颅底，Ⅲ型附着于中鼻甲。SRIVASTAVA等应用上述关于钩突附着点的分型进行研究发现，钩突通常附着于眶纸板，占57.8%。而NETTO等[7]认为，钩突上的附着点高度变异，将附着点分为7种：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型分别为眶纸板、中鼻甲、前颅底，Ⅳ型为眶纸板和中鼻甲，Ⅴ型为眶纸板和前颅底，Ⅵ型为中鼻甲和前颅底，Ⅶ型为眶纸板、中鼻甲和前颅底。尽管大部分研究均发现钩突附着点存在广泛变异性，国际上还未有统一的分型标准，但均一致认为眶纸板是最常见的附着部位。额窦引流具有钩突内引流、外引流2种方式。前者额窦直接进入中鼻道，钩突仅附着于眶纸板；后者额窦进入中鼻道前通过筛漏斗，钩突的附着类型为除单一眶纸板附着外的其他类型。有研究运用NETTO等的分型发现，CRS患者钩突内引流时额窦炎发病率为46.7%，高于钩突外引流时额窦炎发生率(31.0%)，间接表明钩突内引流较钩突外引流更易发生额窦炎，其原因可能是因为内引流时流出道不经过范围相对较大的筛漏斗区域缓冲，直接经相对狭窄的通道到达中鼻道，更易发生阻塞。与QIU等认为钩突上端附着眶纸板是慢性额窦炎的危险因素一致，但当钩突附着于眶纸板时气流中的各种致病因子通过中鼻道直接到达、驻留于额隐窝，继而引起炎症；当钩突附着为其他类型时气流引流或炎症蔓延很难直接影响额隐窝，黏膜功能较少受影响。此外，钩突还存在的变异有钩突偏曲，有学者认为，钩突内偏影响中鼻道通畅性，引起中鼻道阻塞进而引发鼻窦炎症；钩突也有气化、肥大等变异。钩突外偏、气化、肥大会压迫筛漏斗，阻塞前组鼻窦开口,使鼻窦正常通气、引流受破坏，导致鼻窦炎症的发生。1.2.2中鼻甲气化与中鼻甲反向偏曲中鼻甲气化是鼻窦解剖最常见的变异之一，其影响了本来就狭窄而复杂的OMC通畅性，从而通过干扰黏液纤毛清除功能而使人易患鼻窦炎。TIWARI等研究发现，中鼻甲气化发生率为76.4%，高于MENDIRATTA等发现的47.5%，也有文献指出，该发生率为5.0%～53.0%。中鼻甲反向偏曲也与CRS存在一定联系，因为长时间中鼻甲反向偏曲会对鼻腔鼻窦内气流走向及引流造成影响，从而引发CRS。1.2.3Haller气房眶下壁和筛骨纸板最下部含有一些小气腔，即Haller气房，也称为眶下气房，在CRS患者中的发生率为3.62%～36.00%，Haller气房与上颌窦自然开口毗邻。如Haller气房气化时会使筛漏斗、半月裂、上颌窦开口狭窄，使前组鼻窦引流不畅，是鼻窦炎的致病因素之一。1.2.4鼻丘气房鼻丘气房是由筛骨前端气化成的小腔室，位于钩突前。MENDIRATTA等发现，在CRS患者中80%存在鼻丘气房，高于DUA等的40.0%和GUPTA等的68.8%。鼻丘气房存在过度气化时因可顺着额窦后部、筛泡上方延伸，使筛漏斗、额隐窝狭窄，干扰额窦引流，导致CRS的发生。
2、CRS与细菌感染有研究已证实，CRS是黏膜的炎症性疾病，细菌感染在CRS的发病中具有很大作用。因鼻腔鼻窦与空气相通，空气中存在各种细菌，正常情况下鼻腔、鼻窦同样也存在，包括革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌等。某种条件致病菌会在机体抵抗力低下时大量繁殖，产生炎性反应、黏膜水肿，阻塞鼻窦通气引流，加重炎症。而革兰阳性菌(包括肺炎链球菌、金*色葡萄球菌等)在CRS患者病原菌感染中占主要地位。对细菌感染如何促使CRS发病，普遍认可的理论有2种：(1)细菌超抗原理论。超抗原是一类不需经抗原提呈细胞处理的蛋白分子，不仅能直接激活30.0%以上的T淋巴细胞，产生免疫应答，还作用于B淋巴细胞、肥大细胞等，导致鼻腔黏膜损伤，有学者认为，这种损伤最终会导致CRS的发病。实际上，金*色葡萄球菌可产生外*素，其是一种具有超抗原特性的物质。(2)细菌生物膜理论。细菌生物膜附着于黏膜上，是细菌的一种保护性结构，其组成除本身外，还包括自身产生多聚糖、核酸和蛋白质等。细菌在恶劣条件下靠生物膜武装，宿主的免疫反应及抗生素不能对细菌产生损害，细菌表现出极强的耐药性。有学者认为，细菌生物膜可作为一种刺激性因素，导致黏膜局部慢性持续性炎症，是CRS发病当中的重要因素。
3、CRS与纤毛功能障碍鼻腔、鼻窦通过黏膜纤毛将分泌物、吸入的尘埃、细菌排出，纤毛在黏液清除系统中具有重要作用。有学者通过电镜观察了CRS患者的纤毛，发现多数纤毛有倾斜、破裂、紊乱等形态异常，由此推测黏液纤毛清除功能遭破坏。黏液纤毛清除功能的减弱或丧失使病原微生物能在鼻窦内大量繁殖，从而引起CRS。一氧化氮具有抗菌、抗病*等作用，对黏膜纤毛清除系统具有重要作用。有学者测出CRS患者鼻窦内一氧化氮水平明显降低，使纤毛功能紊乱，有助于CRS的发生。近年来，有研究发现，平面细胞极化通路作用因子——重复包含平面细胞极性效应因子能在人类鼻窦黏膜中表达，可能通过隔膜蛋白Septin2和Septin7参与纤毛的分化；炎性细胞因子可导致重复包含平面细胞极性效应因子表达降低，从而导致黏膜纤毛形成受损，黏液纤毛清除系统受到破坏，是CRS发病机制中的重要改变。
4、CRS与组织重塑CRS中存在组织重塑，这是长期炎症刺激的结果，也是一个复杂的过程，包括器官结构和细胞外基质沉积物的改变。相关研究均表明，CRSsNP的组织重塑表现为纤维化、基底膜增厚和杯状细胞增生；不同于CRSsNP，CRSwNP表现为明显的炎性细胞浸润、假囊肿形成和基质组织水肿。与CRS组织重塑相关的因素有转化生长因子-β1(TGF-β1)、金属基质蛋白酶、金属基质蛋白酶抑制剂、表皮生长因子等细胞因子及相关信号通路。关于TGF-β1在CRSsNP和CRSwNP中水平高低的研究结果，学界一直存在争议。有研究表明，CRSsNP、CRSwNP患者TGF-β1水平较健康对照组分别为升高、降低；而有研究表明，CRSwNP患者TGF-β1水平均较健康对照组及CRSsNP患者高；但不可否认的是，TGF-β1是促进纤维化及重塑的关键介质。几丁质酶-3样蛋白-1是几丁质酶蛋白家族中的一员，能在CRS患者鼻黏膜上皮细胞及炎性浸润细胞中被检测出来，已被证明能通过某种机制参与、加速CRS的发生、发展。几丁质酶-3样蛋白-1在CRSwNP患者中的表达强于CRSsNP患者。
5、CRS与免疫因素鼻腔的免疫屏障由上皮物理屏障、黏膜纤毛活动梯、局部固有抗菌反应和上皮源性炎性反应共同构成。有效的屏障功能对人类生存至关重要，而上皮屏障的慢性损害是许多重要疾病的特征。紧密连接和黏附连接是维持物理屏障的主要结构。紧密连接包括封闭蛋白、紧密连接蛋白、连接黏附分子蛋白-1等。黏附连接含有跨膜蛋白E-钙黏蛋白、黏连蛋白，以及细胞内蛋白α-、β-连环蛋白等。遗传缺陷或损伤、感染或炎症引起的屏障结构蛋白表达降低可能导致屏障丧失。有研究发现，慢性上皮间质转化存在于CRS中。具有迁移功能的间充质细胞代替了上皮细胞，失去紧密连接和黏附连接蛋白的表达，导致上皮屏障功能障碍，通透性增加，微生物和外来抗原得以进入黏膜组织，在CRS发病中具有重要作用。
6、鼻窦炎的临床治疗方法综述
慢性鼻窦炎是耳鼻喉科常见疾病，若治疗不及时或不彻底，可能引发嗅觉减退、头部慢性钝痛、视力障碍等一系列并发症，严重影响患者正常生活。慢性鼻窦炎治疗方法较多，现阶段慢性鼻窦炎治疗方法主要包括免疫治疗、抗生素治疗、糖皮质激素治疗、氪氚宁栓剂治疗、中药治疗、微波透热理疗等保守疗法，以及鼻内镜鼻窦手术、鼻内镜联合柯陆手术、鼻内镜联合鼻甲射频消融术等外科手术疗法。
临床推荐保守治疗的方案：免疫治疗+抗生素治疗＋氪氚宁栓剂治疗+糖皮质激素治疗+中医药治疗。首选用药方案包括：甘露聚糖肽口服液、阿莫西林克拉维酸钾、氪氚宁栓剂直肠给药、布地奈德鼻喷剂给药及中药口服或者鼻部给药的方式，实现标本兼治的临床意义，如果长期反复发作难以药物保守控制，再选择手术治疗后，再进行保守治疗干预的方式联合应用。
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