作者姓名：陈双双，唐晓琳
基金项目：辽宁省兴辽英才计划项目（XLYC）；中国医科大学年医疗新技术国际水平项目（-22）
作者单位：中国医科大学口腔医学院·医院牙周病科，辽宁省口腔疾病重点实验室，辽宁沈阳
通信作者：唐晓琳，电子信箱：xltang
cmu.edu.cn摘要：Ⅳ期牙周炎以严重的牙周破坏和咬合紊乱为主要临床表现，并存在多种危险因素。通过病史回顾、临床检查、影像学检查即可鉴别Ⅲ期与Ⅳ期牙周炎。针对Ⅳ期牙周炎的临床特点，应强调多学科合作，并且在各个牙周治疗阶段注重咬合调整和咬合重建，以达到消除炎症、修复缺失牙、稳定咬合的治疗目标。文章围绕Ⅳ期牙周炎的临床特征、诊断与鉴别诊断和治疗计划加以概述。
关键词：Ⅳ期牙周炎；咬合紊乱；多学科合作；咬合调整；咬合重建
美国牙周学会和欧洲牙周联盟（AAP/EFP）于年共同提出了牙周炎的新分类框架。目前牙周炎新分类已广泛应用于临床诊断与治疗。其中，Ⅳ期牙周炎患者的病情最为严重和复杂。本文围绕Ⅳ期牙周炎的临床特征、诊断与鉴别诊断和治疗计划等方面加以概述。
1Ⅳ期牙周炎的临床特征
根据牙周炎新分类的分期标准，Ⅳ期牙周炎的临床特征如下［1］。（1）严重程度：邻面最严重位点临床附着丧失（clinicalattachmentloss，CAL）≥5mm；影像学牙槽骨吸收延伸至根中1/3区及以上；因牙周炎失牙≥5颗，或存在其他严重牙周状况。（2）复杂程度：除了Ⅲ期复杂程度［最大探诊深度（probingdepth，PD）≥6mm，牙槽骨吸收类型以水平型吸收为主，垂直型吸收≥3mm，根分叉病变（furcationinvolvement，FI）Ⅱ或Ⅲ度，中度牙槽嵴缺损］的特征之外，还存在：咀嚼功能障碍；继发性创伤，牙齿松动≥Ⅱ度；重度骨嵴顶缺损；咬合塌陷、牙齿移位，存在散在间隙；余留牙20颗或10组对牙。综上，Ⅳ期牙周炎患者的重要临床特征为失牙及创伤引发的咀嚼功能障碍和咬合紊乱，因而需要复杂的重建治疗。
2Ⅳ期牙周炎的诊断与鉴别诊断
在诊断过程中，首先判断是否为Ⅲ/Ⅳ期牙周炎。应准确评估患者的邻面CAL水平和牙槽骨吸收水平。如果患者CAL≥5mm，牙槽骨吸收至根中1/3，则直接诊断为Ⅲ/Ⅳ期牙周炎；如果患者CAL5mm，牙槽骨吸收至根冠方1/3，但若存在Ⅱ或Ⅲ度FI，最大PD5mm，存在因牙周炎导致的牙齿缺失这三种情况之一者都应诊断为Ⅲ/Ⅳ期牙周炎［2］。其次，应对Ⅲ期与Ⅳ期牙周炎进行鉴别诊断。Ⅲ期与Ⅳ期牙周炎的区别主要基于复杂性因素。当因牙周炎失牙数≥5颗、口内余留牙10组对牙、咬合塌陷、牙齿移位、重度牙槽嵴吸收等情况之一时，可诊断为Ⅳ期牙周炎［2］。Ⅳ期牙周炎的诊断与鉴别诊断流程见图1。
此外，牙周炎新分类系统根据疾病进展速度、评估危险因素、预后判断和全身健康等因素，将牙周炎又分为A、B、C级，分别代表牙周炎进展的低、中、高风险（详见本期专题文章“牙周炎新分类概述”）。
典型病例：患者男，59岁，以“要求修复前行牙周治疗”为主诉就诊，否认全身系统疾病史。诊断依据如下。现病史：多颗后牙因松动拔除。严重程度：CAL以6~9mm为主；影像学牙槽骨水平吸收至根长1/3~2/3；16、17、36、37、47因牙周炎缺失；11、21、22因外伤缺失。复杂程度：PD以6~9mm为主；26FIⅡ度；12、42、43松动Ⅱ度；咬合塌陷、牙齿移位；口内余留7组对牙。主要诊断：牙周炎Ⅳ期C级；次要诊断：上下颌牙列缺损。治疗计划：（1）牙周基础治疗；（2）牙周手术治疗；（3）修复缺失牙；（4）牙周支持治疗。患者初诊口内像、曲面体层片及Florida检查表见图2。
3Ⅳ期牙周炎的治疗
牙周炎治疗的总体目标是：控制菌斑和消除炎症；恢复牙周组织的功能；恢复牙周组织的生理形态；维持长期疗效，防止复发［3］。Ⅳ期牙周炎的治疗存在其特殊性和复杂性，需要多学科联合治疗。在制定治疗计划时，应充分重视患者因缺牙过多、牙槽骨严重吸收引起的咬合紊乱和牙齿移位问题，早期进行咬合重建，稳定和保护口内余留牙。
3.1Ⅳ期牙周炎的分阶段咬合调整与咬合重建
3.1.1第一阶段——基础治疗由于Ⅳ期牙周炎患者牙齿松动移位、咬合紊乱的特点，在牙周炎治疗的早期应该与修复科进行联合治疗，为患者制作过渡性义齿或垫，以稳定余牙、分担力，并恢复部分功能、改善美观问题。牙周夹板固定、调等也是咬合控制的常见措施。在基础治疗阶段，笔者认为牙周夹板固定和佩戴垫是较为合适的咬合控制方法。
3.1.1.1牙周夹板临床上通常使用牙周夹板进行松动牙的固定，可分为暂时性夹板和永久性夹板。牙周基础治疗后，炎症得到一定的控制时，可考虑做暂时性的松牙固定。常见的方法有不锈钢丝联合复合树脂夹板、光敏树脂黏合夹板以及纤维夹板［3］。目前一些学者认为牙周夹板可延长松动牙的寿命，使牙周组织趋向稳固，建立一个稳定的咬合，从而有利于提高最终修复治疗的稳定性［4-5］。Graetz等［6］通过临床研究发现，与非牙周夹板固定牙相比，夹板固定的牙齿没有显著增加牙齿脱落的风险，固定的松动牙齿获得了长期的存留。
3.1.1.2垫因此期炎症未完全控制，牙齿位置不确定，我们提倡应用垫，达到固定患牙、缓冲和传递力及稳定松动牙的作用。陈晞等［7］总结了垫在牙周炎患者治疗中的应用，认为垫具有向固定、临时修复、便于清洁等优点，有助于牙周炎的咬合控制。此外，数字化垫因其应用口内扫描技术、CAD/CAM技术、咬合分析技术，可以实现高效、精确、快速的垫制作［8］。
3.1.2第二阶段——牙周手术治疗继续应用第一阶段采用的垫。在牙周手术治疗后，因牙齿松动度加大，可以考虑在术前、术后即刻或术后1~2周内采用纤维带、树脂、钢丝结扎等行牙周夹板固定。
在手术治疗阶段，要充分考虑过渡性义齿的使用。种植义齿在咬合重建过程中发挥重要作用。但Ⅳ期牙周炎患者多伴有重度的软硬组织缺损。对于牙槽嵴重度缺损情况，往往需要采用引导性骨再生、牙槽嵴劈开术、上颌窦底提升术等以增宽和增高牙槽骨；对于角化龈不足的患者，还需进行角化龈增宽。这些复杂的手术治疗往往使治疗周期大大延长。在长期的等待过程中，需要使用过渡性义齿，使余留牙和缺牙间隙得以稳定。在后牙区可考虑可摘局部义齿，其功能包括：维持缺牙间隙，防止余留牙的进一步移位；利用牙槽嵴的黏膜支持式义齿分散咬合力，降低余留牙的咬合创伤等。在前牙区，可考虑种植后即刻义齿修复，以满足美观的需要。
3.1.3第三阶段——修复治疗阶段
3.1.3.1咬合创伤的检查对于Ⅳ期牙周炎患者，需要强调患者的咬合创伤检查。传统的检查方法有问诊、视诊、扪诊、牙齿松动度检查、咬合纸检查、影像学检查等。此外，数字化咬合分析系统（如T-Scan）目前在临床上也得到了广泛应用［9-10］。使用T-Scan可获得更加全面的患者咬合数据，从而对患者的咬合进行诊断、分析，指导调。对于复杂的咬合创伤，还可以通过面弓转移、制取研究模型、上架等对患者的咬合进行更为细致的检查分析。
Ⅳ期牙周炎患者牙齿松动明显，采用藻酸盐或硅橡胶材料制取印模时，会导致松动牙移位，最终获得的石膏模型与患者口内咬合情况不符。因此在获取患者口内模型时，应尽量使用数字化口内扫描技术获取数字化模型，这样可以避免松动牙移位，获得准确的口内模型。并根据模型分析患者的咬合情况。
3.1.3.2全口咬合调整和重建基于Ⅳ期牙周炎患者的咬合检查结果，在修复治疗阶段，应重点考虑全口咬合调整，为患者建立健康稳定的咬合关系，以维持牙周健康。牙周炎患者的全口咬合调整可包括下列一项或多项内容［11-12］。（1）调：牙周炎患者应在牙周情况稳定后再进行调。（2）管理口腔不良习惯：管理夜磨牙、吐舌、伸舌、咬指甲、咬唇颊等不良口腔习惯。（3）咬合重建：由于多数后牙缺失、磨牙症等导致的垂直距离减小的患者应进行咬合重建；咬合创伤过于复杂而无法进行正畸治疗的患者也可行咬合重建。（4）最终拔除无法解决咬合干扰的牙齿。
3.1.3.3传统修复治疗永久性的修复治疗应在患者的牙周组织充分愈合阶段后，软硬组织位置和牙齿的位置达到稳定时进行。一般在牙周手术治疗后3~6个月以上。在进行修复治疗时，应避免对牙周组织造成损伤。在获取患者口内模型时，应尽量使用口腔扫描设备获取数字化模型。
传统的修复方式为可摘局部义齿修复和固定义齿修复。有证据表明，可摘局部义齿会增加菌斑水平和牙龈炎风险，需患者加强口腔卫生的维护。然而，并没有明确的证据表明其会增加牙周炎的风险。更有研究表明，定期牙周复诊及良好的口腔卫生可使可摘局部义齿不引起不良牙周反应［13］。使用可摘局部义齿时，应注意倒凹区的设置，避免摘戴义齿时力量过大，对基牙造成伤害。制作固定义齿时，应考虑基牙的承受力，并确保不侵犯基牙的生物学宽度，以免引起牙周损伤。
3.1.3.4种植义齿修复种植义齿修复在Ⅳ期牙周炎治疗的咬合重建过程中发挥重要作用。种植义齿不会增加邻牙的力，反而会对邻牙起到一定的支持作用，是一种较为理想的修复方式。
但是，鉴于Ⅳ期牙周炎患者多存在重度牙槽嵴缺损，口腔内各部位的种植条件较差，种植难度较大。Ⅳ期牙周炎患者的种植治疗，应根据各区种植位点的不同而采取不同的治疗方案。上前牙区应以恢复美观为治疗目标，牙槽嵴高度及宽度不足时，应在种植时考虑牙槽嵴增宽增高术；因牙槽嵴较低，上部修复体临床冠较长，可考虑义龈修复；下前牙的牙槽嵴萎缩变窄，可考虑骨劈开术。此外，需对邻近的下前牙进行预后判断。如中切牙缺失，邻近的侧切牙为预后无望牙，但其牙槽骨量可供种植，则可考虑拔除后同期种植并作为种植基牙修复缺失下前牙。后牙区常常可因长期炎症破坏引起牙槽嵴缺损，并累及重要解剖结构，如上颌窦底黏膜增厚、炎症累及下颌神经管［14-15］。因此在后牙区，对预后无望牙应早期拔除、彻底清创并行位点保存术，对于骨量严重不足部位应考虑牙槽嵴增量术。在上后牙区，还应考虑行上颌窦提升术以增加牙槽骨高度。
同时，此期患者存在咬合创伤、不平衡等问题，因此如何缩短种植周期需要重点加以考虑。如拔牙即刻种植、同期植骨；使用快速骨整合植体等。如前所述，还要适当应用过渡性可摘局部义齿保持缺牙间隙和分散力。
3.1.3.5正畸治疗Ⅳ期牙周炎患者多出现牙齿移位、扇形排列等错畸形情况。在进行缺牙区永久修复前，需要进行适当的正畸治疗，目的是直立向缺牙间隙近远中和对移位的牙齿，纠正扇形移位，排齐牙列。正畸治疗可为患者创造稳定和充足的修复空间。
在实施正畸治疗前，牙周状况应满足探诊出血位点15%，全口菌斑指数25%，全口牙周探查无PD≥5mm患牙，无Ⅱ度以上FI，患者口腔卫生维护良好［16］。
Ⅳ期牙周炎患者的牙齿松动较为明显时，应考虑使用固定矫治技术稳定松动牙列［16］。而自锁托槽相较于传统托槽，更利于口腔卫生的维护，可减少菌斑聚集的可能性，对于牙周炎患者更为合适。由于Ⅳ期牙周炎患者牙槽骨吸收破坏明显，牙齿冠根比不协调，阻抗中心向根方移位，正畸中应注意施力大小，建议使用轻力矫治。同时，考虑到牙周炎患者错情况复杂，又需要采取细丝轻力矫治，因此正畸的治疗周期通常比牙周健康人群更长。而牙周炎患者每次加力的时间间隔也更长，因为牙周炎患者需要更长的时间来实现牙周组织重建［17］。
3.2Ⅳ期牙周炎的其他分阶段治疗特点
3.2.1基础治疗阶段在基础治疗阶段，临床医生应做到以下几点。（1）药物治疗：Ⅳ期牙周炎患者存在急性炎症或全身健康状态较差时，应考虑使用局部或全身抗菌药物，以及调节宿主防御反应的药物。（2）教育和指导患者自我菌斑控制的方法。Ⅳ期牙周炎患者缺牙多、牙间隙大，应向患者充分说明辅助使用牙间隙刷的必要性，并根据牙间隙大小选择适当的型号，以提高清洁效率。笔者认为，由于患者牙齿松动，清洁牙面时难以施力，应指导患者用手指扶持松动牙以完成清洁；Ⅱ度以上的松动患牙，应避免使用震动强烈的电动牙刷。（3）降低龈上洁治、龈下刮治和根面平整术对松动牙的损伤。在松动患牙的超声器械治疗过程中，应选择中低功率；在手工治疗过程中，注意降低侧压力；尽量用手指扶持和稳定患牙。Ⅳ期牙周炎患者多存在深牙周袋，且炎症程度重，因此可考虑分次、分象限治疗，并辅以抗生素和漱口液，降低菌血症的发生。（4）尽早治疗牙周炎的伴发病变。Ⅳ期牙周炎患者常存在牙周牙髓联合病变、根面敏感、根面龋等，在牙周治疗的同时，应及时治疗伴发病变。（5）Ⅳ期牙周炎患者常常存在吸烟问题，并可能存在全身疾病。因此，对患者进行口腔卫生宣教，建议患者戒烟是必要的治疗环节。对于糖尿病患者，应了解其血糖控制情况，向患者解释糖尿病与牙周炎的关系，引起患者的重视。对于血糖控制不佳患者，应建议其到内分泌科会诊，积极控制血糖。
3.2.2牙周支持治疗阶段在牙周支持治疗阶段应注意以下问题。当患者经过积极的牙周治疗后，并达到以下标准：探诊后出血位点比例≤30%，且未探及PD4mm的牙周袋，即可进入牙周支持治疗阶段［18］。Ⅳ期牙周炎患者的复诊周期建议为3个月。一旦复诊时发现未达到上述标准，尤其是存在PD4mm且探诊后出血的牙周袋时，则应再次进入牙周基础治疗或手术治疗阶段，直至达到上述标准后，方可再次进入牙周支持治疗阶段［18］。
4结语
Ⅳ期牙周炎以严重的牙周破坏和咬合紊乱为主要临床表现，并存在多种危险因素。通过临床检查、影像学检查及病史回顾可鉴别Ⅲ期与Ⅳ期牙周炎。针对Ⅳ期牙周炎的临床特点，需要进行多学科合作，并注重治疗。此外，只有患者具有良好的依从性，才能充分控制炎症、恢复牙周组织的形态与功能，并达到长期维持疗效的治疗目标。
参考文献略
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张程
山东大学脊柱外科研究中心，医院脊柱外科，副主任医师。中华医学会微创外科学组青年委员会委员；山东省医学会运动医学分会脊柱学组委员；山东省医师协会急诊创伤分会脊柱创伤专业委员会秘书兼委员；山东省医师协会骨外科分会脊柱专业委员会委员；山东省康复医学会微创分会委员；医院协会脊柱内镜技术研究与推广分会委员；老年医学会骨科分会脊柱脊髓学组委员，脊柱畸形学组委员。擅长各类脊椎退行性疾病（胸腰椎间盘突出症、颈椎病、腰椎管狭窄、腰椎滑脱等）脊柱畸形、脊柱创伤的诊断及微创手术治疗。
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博士，医院口腔科副主任医师，年国家公派美国Tufts大学访问学者一年。山东省口腔生物医学会常委，山东省老年医学口腔种植医学会常委，山东省口腔种植学会委员。专长：擅长口腔颌面恶性肿瘤的系统化、规范化治疗，以及肿瘤切除口腔颌面部缺损的外形重建。针对口腔颌面部肿瘤诊断治疗特别是腮腺肿瘤、颈部肿物的诊断治疗较为独到；颌骨骨折的复位达国内先进水平，部分骨折可以完美的解剖复位，尤其是颧骨体骨折，髁状突骨折复位内固定达省内领先水平。擅长唇腭裂畸形修复治疗，特别是齿槽裂植骨修复。擅长各种复杂情况种植牙，包括骨缺损植骨、骨劈开增量，上颌窦内外提升等复杂手术。承担省自然基金一项，济南市科技明星计划一项，山东大学创新基金一项，发表SCI论文3篇，EI论文1篇，发表核心论文十余篇。
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医学博士，医院儿童医学中心副主任医师，专注于儿科内分泌相关的临床及科研工作。对矮小症、性早熟、糖尿病、肥胖症、甲状腺疾病等儿童内分泌疾病的诊断和治疗有丰富的临床经验。主持济南市科技局课题1项，以第一作者发表专业相关的SCI论著6篇。
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主治医师，医学博士，专长于喉显微手术治疗、儿童及成人睡眠呼吸相关疾病以及头颈部肿瘤的外科治疗。在熟练掌握耳鼻喉科常见多发疾病的诊断和治疗的基础上，能够独立完成喉癌、下咽癌、甲状腺癌、颈段食管癌等常见恶性肿瘤的手术切除和功能重建。
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毕业于山东医科大学医学系，年获得山东大学医学博士学位。现任眼科主任医师，兼任山东省老年医学会眼科分会副主任委员，山东医学会眼科分会委员、山东医学会小儿眼科学组委员，《山东大学耳鼻喉眼学报》杂志编委。主要研究方向：眼部各类角结膜眼表疾病整形及泪道疾病，儿童近视弱视斜视及屈光不正的治疗，擅长白内障、青光眼，眼外伤，泪道疾病，眼部美容整形及各类眼睑结膜角膜等眼表疾病。
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医学博士，医院关节外科/运动医学科主治医师，毕业于首都医科大学七年制专业，对于髋、膝、肩、肘、踝等关节疾病以及运动损伤等诊断与治疗方面有着丰富的经验及独到的见解。曾先后赴上海、北京等多地学习交流，保持与国内先进水平的同步。医院进修运动医学，重点研究髌股关节疾病诊断及治疗；于医院进修运动康复，