TUhjnbcbe - 2021/3/17 2:30:00
病例简介患者，男，52岁，牙周病史、长期吸烟史。左上后牙区种植体（4.8*8）植入3月后完成冠修复。冠修复2月后，患者复诊，诉冠松动伴咬物不适。查：种植体松（+++），叩（±）。X线片示种植体周低密度影。予以拔除26牙区种植体后搔刮创面，拟择期再行种植修复。图1种植修复后2月X线片，可见种植体周低密度影图2种植体取出后引起本例患者种植体松动的可能影响因素有：1.上颌后牙区骨质条件较差；2.后牙区为主要功能咀嚼区，咬合力量较大；3.患者有牙周病史；4.患者长期吸烟史对种植体的影响。吸烟是影响牙种植修复失败的重要因素之一，尽管吸烟并不被认为是种植治疗的绝对禁忌症，但据文献报道及临床观察，吸烟增加了种植体周围组织感染及种植失败的风险。本例患者吸烟量较大，吸烟可能是引起该例种植失败最主要的影响因素。今天，我们着重探讨吸烟与种植并发症、两者相关机制及面对吸烟患者的应对措施。1.吸烟与种植并发症①种植体周围炎临床研究证实吸烟可增加种植体周围炎的发生率[1]。Ross-Jansfiker等对例进行牙种植9-10年的患者进行研究，发现吸烟的患者更易患种植体周围炎。在口腔卫生指数没有显著差别的情况下，吸烟组在出血指数、平均种植体周围袋深度、种植体周粘膜炎症程度均高于非吸烟组[2]。②边缘骨吸收动物及临床实验显示吸烟对种植体周围骨组织有不利影响［3-4］。Levin等对种植后的患者进行了5-14年的随访研究，发现不戒烟患者的边缘骨丧失量高于曾吸烟者，两者的吸收量又都高于从不吸烟者[5]。③骨增量失败对吸烟者进行骨增量（上颌窦提升、GBR、onlay植骨、骨劈开等）手术，同期或延期种植的患者会出现更多的骨增量失败甚至种植失败[6-7]。SchwartzArad等从进行自体块状骨移植的种植患者中发现吸烟者中有50%出现并发症，非吸烟者23%[8]。Hinode等认为吸烟患者上颌窦提升失败的风险较非吸烟者显著提高[9]。④种植失败吸烟是影响种植成功与否的重要危险因素。Moy等对植入颗种植体的名患者进行了长达21年(-)的回顾性研究，发现具有吸烟史者失败率高达20%，并且多数失败是在第一年内发生的[10]。2.吸烟影响种植体的机制烟草中含有种以上的有害物质，如尼古丁、一氧化碳、亚硝基胺等。这些有害物质主要通过以下3种机制影响种植体：①影响血液循环：通过直接的血管收缩作用，并使血液粘度增加，从而导致种植区周围微血栓形成，造成血液及营养障碍，并损伤血管内皮，有利于细菌及其他*素的侵入而发生感染[11]。②影响成骨细胞的增殖：通过调节炎症因子如白介素6、肿瘤坏死因子α的分泌加速骨中磷酸盐的吸收，从而影响骨代谢；动物研究表明，烟草可使大鼠的骨小梁的数量及矿化程度下降，其严重程度与烟草中有害物质的量成正相关[12-13]。③影响免疫功能：吸烟促进机体释放神经传导物质，减少了抗体产生，降低龈沟液中白细胞数目，趋化运动率及吞噬功能，通过抑制中性粒细胞的功能，降低机体对感染的抵抗力，干扰炎症反应和伤口愈合[4,14]。3.应对措施吸烟是影响牙种植修复失败的重要因素之一，尽管吸烟并不被认为是种植治疗的绝对禁忌症，但据文献报道及临床观察，吸烟增加了种植体周围组织感染及种植失败的风险。对于吸烟患者，种植医生应在术前和患者仔细解释吸烟影响种植体的严重危害，强调吸烟是增加种植失败率的风险因素，力争与吸烟者达成戒烟共识，确保得到患者戒烟的最大依从性，同时应对病人的依从性予以考量，对期望值过高的吸烟患者，必须权衡，甚至放弃种植。如果患者不能长期戒烟也应建议至少术前1周戒烟，从而逆转血小板粘附、血液粘度增加的水平和尼古丁的短期影响；术后8周继续戒烟，以保证骨结合进入成骨细胞期，可以建立早期的骨结合[15]。对于吸烟患者的术后的随访十分重要，对于可能出现的问题及时给予干涉，阻断疾病进程。综上所述，吸烟可导致种植修复的诸多并发症甚至造成种植失败，其作用机制复杂，因此，临床上对于进行牙种植的吸烟者需仔细谨慎，积极劝导患者减少吸烟频率，最好终身戒烟，以提高种植义齿的成功率。参考文献[1]HolahanCM，KokaS，KennelKA，etal．Effectofosteoporoticstatusonthesurvivaloftitaniumdentalimplants［J］．IntJOralMaxillofacImplants[2]Roos-JansfikerAM，RenvetH,Lindah1C，eta1．Nine-tofourteen-yearfollow—upofimplanttreatment．PartIII：factorsassociatedwithperi—implantlisions[J]．JClinPeriodontol[3]Roos-JansfikerAM，RenvetH,Lindah1C，eta1．Influenceofinvoluntarycigarettesmokeinhalationonosseointegration:asystematicreviewandmeta-analysisofpreclinicalstudies[J].Internationaljournaloforalandmaxillofacialsurgery[4]VellappallyS，FialaZ，SmejkalováJ，etal．Smokingrelatedsystemicandoraldiseases［J］ActaMedica(HradecKralove)[5]LevinL,HertzbergR,Har-NesS，etal.Long-termmarginalbonelossaroundsingledentalimplantsaffectedbycurrentandpastsmokinghabits[J].ImplantDent[6]StrietzelFP,ReichartPA,KaleA,etal.Smokinginterfereswiththeprognosisofdentalimplanttreatment:asystematicreviewandmeta-analysis[J].JClinPeriodontol[7]AkinkugbeAA,SladeGD,DivarisK,PooleC.Systematicreviewandmeta-analysisoftheassociationbetweenexposuretoenvironmentaltobaccosmokeandperiodontitisendpointsamongnonsmokers.NicotineTobRes[8]Schwartz-AradD,LevinL,SigalL.Surgicalsuccessofintraoralautogenousblockonlaybonegraftingforalveolarridgeaugmentation[J].ImplantDentistry[9]HinodeD,TanabeS,YokoyamaM,etal.Influenceofsmokingonosseointegratedimplantfailure:ameta-analysis[J].ClinOralImplantsRes[10]MoyPK,MedinaD,ShettyV,etal.Dentalimplantfailureratesandassociatedriskfactors[J].IntJOralMaxillofacImplants[11]BainCA,MoyPK.Theassociationbetweenthefailureofdentalimplantsandcigarettesmoking[J].IntJOralMaxillofacImplants[12]César-NetoJB,BenattiBB,SallumEA.Bonedensityaroundtitaniumimplantsmaybenefitfromsmokingcessation:ahistologicstudyinrats[J].TheInternationaljournaloforalmaxillofacialimplants[13]LimaLL,CésarNetoJB,CayanaEG,etal.Parathyroidhormone(1-34)