男，70岁；鼻塞月余伴鼻腔臭味，发现鼻内软组织肿块1周。
右侧鼻腔、筛窦及上颌窦内不规则软组织肿块并突向右侧眶内，边缘清晰，鼻中隔，右侧上、中鼻甲，右侧上颌窦内、外侧壁，眶内侧壁骨质明显破坏，FDG摄取明显增高，SUVmax25.2。右颌下淋巴结增大，FDG摄取增高。
概述：
非霍杰金病的一种少见类型，恶性细胞大多数来源于成孰的NK细胞，少部分来源于NK样T细胞。本各年龄段均有发生，但主要见于成人。
好发于鼻腔和鼻咽部。
临床症状：
以鼻塞、鼻出血，鼻翼、鼻背软组织肿胀，鼻内软组织肿块及颌面部肿块常见，鼻腔内常有恶臭味。面部中线部位破坏是其突出的特征，如鼻中隔、鼻梁、硬腭破坏穿孔等。
病理特点：
以血管为中心的多形性淋巴细胞浸润，瘤细胞浸润破坏血管继发坏死为特点。
影像表现：
早期仅表现为鼻粘膜、鼻咽壁增厚，不典型；
进展期表现为鼻腔、副鼻窦软组织肿块，沿鼻腔或鼻窦呈铸型样生长，表面凹凸不平、不光整，可有溃疡龛影、含气泡；常见鼻甲、鼻中隔、邻近上颌窦内侧壁或硬腭骨质破坏，破坏一般呈溶骨性，虫噬状。
部分病变可累及肺部，表现为肺内结节或斑片状高密度影，结节可为多发或单发，可有分叶、毛刺等征象，亦可呈弥漫粟粒性样分布，斑片影也可呈少许或弥漫性分布。肺部影像缺乏特征性。
PET上，结外NK/T细胞淋巴瘤几乎均表现为明显高FDG摄取。
鉴别诊断：
1鼻、副鼻窦内翻性乳头状瘤：多呈一侧发病，多起源于鼻外侧近中鼻道区，极少侵及鼻翼和临近皮肤，病变多呈不规则乳头状或分叶状，并向邻近鼻窦蔓延，密度多较均匀，可伴有斑点状钙化，邻近骨质可有骨质明显受压吸收、破坏；增加可见轻中度强化，T2WI或T1WI可呈栅栏状或卷曲脑回状强化为较特征性改变。PET上，病变常呈不均匀的高FDG摄取。
2鼻窦癌：软组织可充填整个鼻腔，呈明显强化，强化可不均匀，骨质破坏明显，FDG摄取通常明显增高。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇图1经鼻气管插管，引自王兴《正颌外科手术学》
标准的正颌外科手术是包括上颌LeFortI型截骨术，下颌双侧升支矢状劈开截骨术（BSSRO）以及颏（kē）成形术（图2）。其中LeFortI型截骨术是上颌骨的术式，BSSRO和颏成形术是下颌骨的术式；另外还有常用的辅助术式：上颌骨LeFortI型分块截骨术以及下颌骨的前部根尖下截骨术等。由于解剖原因不同的手术部位、术式的并发症和风险是不一样的，但是不外乎血管、神经、骨及肌肉方面；至于血管损伤即出血这是外科手术均无法避免的，但大的知名血管的损伤随着正颌外科技术的成熟已经非常少见了，总的来讲正颌外科手术出血都在可以控制的范围内。所以下面主要就从神经、骨以及肌肉方面的并发症来说说；有的同学说可以用手术照片或手术视频来演示，但有时真实照片或视频可能会给人带来较大的心理负担，所以我会尽量采用示意图来展示。图2上颌LeFortI型截骨术+BSSRO+颏成形术
上颌LeFortI型截骨术
神经
上颌LeFortI型截骨对于部分神经的损伤是无法避免的（图3），如上牙槽前、中、后神经以及鼻腭神经，因为这些神经的行程跨越截骨线；另外腭大神经在下降的行程是位于截骨线深处，有时也会造成损伤。这些神经损伤后会出现上颌牙及牙龈还有腭部粘膜的感觉异常。但好消息是，这些神经的损伤通常并不会造成永久的感觉障碍。图3上颌骨LeFortI型截骨涉及的神经
而眶下神经通常来讲是并不会有严重损伤的，但是手术牵拉往往会造成一定程度可逆的损伤，这样在术后可能会出现上嘴唇和鼻翼旁感觉的减退，但是随着时间推移都会慢慢恢复。
骨
对于上颌骨LeFortI型截骨而言，可能相对比较常见的骨骼方面的并发症主要在于术后骨不愈合。因为上颌骨看似很宽很厚，但因为上颌窦的存在，上颌骨截骨后与其上部的愈合主要依靠上颌窦的各个骨壁（图4以右侧上颌骨为例，为红色标记部分），而有些人的骨壁局部很薄，可以薄到0.5mm以下甚至像纸一样薄，这就导致术后上颌骨截骨线的愈合会比较慢长而且不确切。那么，为了预防骨不愈合，一方面手术当中需要在上颌骨移动后产生的间隙中植骨（一般是自体骨）；另一方面，对于有些患者术后短期内制动也是非常重要的。所以，术后三个月甚至半年内避免外伤是非常重要的。
图4薄弱的上颌窦壁（右侧以红色标示出）
另外，上颌骨通过鼻中隔对鼻起到支撑作用，上颌骨LeFortI型截骨后，鼻中隔也会离断，上颌骨再定位后，它对鼻中隔的支撑关系也必然发生变化：上颌骨向前、向上的移动可能造成鼻尖轻微变翘，甚至可能出现鼻中隔偏曲；上颌骨向后、向下的移动可能造成鼻尖轻微变塌。
肌肉
面部的表情肌很多是附着在骨上的（图5），其中鼻唇区域的肌肉有的则附着在上颌骨上，当手术切开和截骨移动的时候，必然会造成肌肉的离断或剥离，即使缝合后也无法完全恢复，就会造成术后鼻翼变宽、鼻底变宽等表现。
图5面部表情肌引自《AtlasofAnatomy》
另外，由于表情肌的剥离与再附着，手术后短期内面部表情也会不自然，大概需要半年以上的恢复时间，术后也可以通过表情训练来促进其恢复。上颌骨LeFortI型截骨术的常见并发症和风险就先介绍到这里，下次咱们再看看下颌骨手术的相关常见并发症和风险。谢谢试想，如果没有拍片，直接贸然拔牙，一旦出现问题......一张牙片，“救”了诊所，也救了患者！
为什么要拍牙片牙齿的硬度比骨骼还高，仅靠肉眼检查是无法得知牙齿内部情况的。
比如当牙齿有深部龋坏时，仅凭口内检查无法得知龋洞的深度、离牙神经的距离以及有没有并发牙根发炎等重要信息。
比如，当拔除下颌智齿时，仅凭口内检查无法发现它离神经管的位置
因此，如果牙齿出了问题，齿科医生就需要有“透视”功能的X线片来检查。
通过x线片不仅能了解牙齿本身的病变情况，还可以了解牙根下有没有囊肿、周围骨头有没有吸收以及牙槽骨内是否有埋伏牙、多生牙等。依据X线片综合分析，可以提高齿科医生诊断治疗牙齿的准确性和成功率。
常见的牙科放射检查包括曲面体层片（全景片）、小牙片、头颅正侧位片、全头颅CT、锥形束CT（CBCT）等。
由于牙齿下部隐藏在牙槽骨中，口腔医生要了解牙齿的整体情况就需要拍摄全景片；要了解个别牙根及周围变化，则选择拍摄小牙片。
医生要判断牙槽骨是否符合种植条件，或者了解埋伏阻生齿的三维位置以及其他颌骨内病变组织的形态大小时，则需要进一步拍摄CBCT。
所以，拍牙片是一种帮助齿科医生进行诊断、治疗、疗效评估的重要手段，治疗前用于发现病变程度、范围；治疗中用于引导治疗、确定治疗范围和深度；治疗后用于观察疗效。
牙片有辐射吗？辐射分为电离辐射（如X光）和非电离辐射（如手机、微波炉），这里主要讲述的是电离辐射。
电离辐射的测量单位是西弗（Sv），但西弗是个非常大的单位，因此通常使用毫西弗(mSv)和微西弗（μSv)，1Sv=mSv，1mSv=μSv）根据国际放射防护委员会（IRPA）提供的信息，每人每年受到的辐射剂量大约在2.5毫西弗左右，这个数值受地域纬度的影响而波动。其中大约80%来源于自然界，20%来源于人工辐射。而拍牙片是什么样的辐射水平呢？
根尖片为5.2μSv，全口根尖片为72.32μSv，曲面体层片为10~23μSv，头颅正位片为1~5μSv，头颅侧位片为1~3μSv，让人「闻风丧胆」的CBCT剂量一般也在μSV之内。
为了帮助大家更容易理解，我们用单位面积内的香蕉数量表达辐射强度。之所以选择香蕉，是因为香蕉富含钾元素，天然钾当中约有0.%的放射性钾——钾40，而钾40的半衰期长达12亿5千万年（地球岁数大约45亿年）。
1根香蕉=0.1微西弗，那么常规的牙科X线检查，辐射剂量都是多少呢？
拍一张根尖片（5.2μSv）的辐射剂量等于一次吃下52根香蕉。
拍一张小牙片=吃52根香蕉
以此类推......
拍一次全口曲面断层=23微西弗=4.4张根尖=根香蕉
拍一次全口曲面断层=吃根香蕉
拍一次小视野CBCT=微西弗=60张小牙片=0根香蕉
国际放射防护协会规定，正常人一般每年限制受到辐射不超过μSV；如按终生剂量平均值来考虑，则在某些年份允许μSV作为最高上限。对致癌率产生影响的最低剂量为10万μSv，也就是说，我们大约拍2万张根尖片才有诱发癌症的风险。
所以常规的口腔放射检查，都在安全剂量范围内，配合医生才能得到好的治疗效果。
特殊人群能不能拍片？1.儿童：儿童是可以拍牙片的，一般医生会根据情况采取措施，帮助孩子保护好甲状腺等射线敏感部位。
2.孕妇：根据美国妇产科医师协会的意见，在有防护（腹部及甲状腺）的情况下，孕期必要的齿科x线检查是可以安全进行的。
3.哺乳期：哺乳期可以拍摄齿科x线片。
4.备孕期：暂时未在各种指南中找到关于“拍片后多久能怀孕”的答案，不过综上所述，齿科拍片剂量通常非常小，穿上铅制防护衣拍摄牙片对健康的影响微乎其微。
来源：网络
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长按
根据骨类型，骨密度，牙根间距、粘膜厚度的不同，上下颌可以划分为不同区域，分别用紫、橙、蓝、*四种颜色标记，这些区域就是传统的可植入部位，每个部位所选择的支抗钉也相应会有所差异。
上下颌前牙区可位于中切牙与侧切牙之间，也可以位于侧切牙与尖牙之间，具体位置根据牙根位置及加载方式决定。
危险因素：此处无重要血管神经，相对安全，但牙根间距较小，植入时应避免伤及牙根。
植入位置和角度：应从膜龈联合处或其牙合方植入，大约距离牙槽嵴顶5-6mm的位置，支抗钉位于牙根之间，与牙体长轴成30-45°角。选择该部位植入原因①此处牙根间隔最大；②避免植入后粘膜覆盖；
支抗钉选择：由于前牙区牙根间距小，骨质疏松，宜选用8×1.6mm,且无切削尖设计支抗钉。上下颌后牙区通常在56之间植入居多。
危险因素：此处无重要血管神经，相对安全，但牙根距上颌窦较近，植入时应避免伤及。
植入位置和角度：从膜龈联合处或其牙合方植入，大约距离牙槽嵴顶5-6mm的位置，支抗钉位于牙根之间，与牙体长轴成30-45°角。选择该部位植入原因①此处牙根间隔最大②此处植入可有效避免粘膜覆盖。
植入初始阶段尽量与骨面垂直以防止种植钉滑脱，待进入骨皮质后逐渐调整植入角度以避免损伤牙根。依据膜龈联合高度调整最终植入角度，即膜龈联合位置越靠近根方，植入角度越与牙根垂直，反之亦然。
支抗钉选择：由于后牙区牙根间距相对较小，骨质疏松，但承受力值较大，宜选用8×1.6mm,且无切削尖设计支抗钉。颧牙槽嵴青少年多位于上颌第二前磨牙与第一磨牙之间，随着年龄增长，到成年时逐渐向远中移动至第一、二磨牙之间，具体位置需要根据触诊结合CBCT确定。
危险因素：在此要强调的是：并非所有患者都适合颧牙槽嵴种植钉的植入，颧牙槽嵴解剖形态的各系差异非常明显。此处植入容易穿破上颌窦底，植入角度需注意；骨质较为坚硬，支抗钉易折断。
植入位置和角度：在不滑脱的基础上越平行于骨面越安全。要根据颧牙槽嵴的斜度决定植入角度，为避免滑脱，可先垂直于骨面植入，再调整方向斜向上，一般植入角度向牙合面旋转60-70°。
支抗钉选择：由于此处骨质坚硬，宜用10×2.0mm，且支抗钉尖端应有切削尖设计，以切削骨碎屑，利于植入。腭侧牙根之间危险因素：①腭大动静脉及神经出腭大孔后在距龈缘5-15mm向前直至切牙孔，植入部位不应超过第二磨牙的远中，以免伤及腭大孔；②患者张口有限，会行成植入角度，容易触碰牙根。
植入位置和角度：牙根之间，冠状面斜向下，避免过于水平未钻入牙槽间隔，距离龈缘6mm-8mm之间处，支抗钉与腭部骨面成70-90°角。
支抗钉选择：宜选用8×1.6mm支抗钉，并采用弯机头植入，以免支抗钉触碰牙根。
提示：因视角不良，腭侧种植钉植入建议使用口镜反复检查植入角度是否正确。
腭中缝两侧危险因素：腭中缝植入时易穿破鼻窦；对于腭中缝尚未完全融合者，请离开中线5mm以上。
植入位置和角度：垂直于骨面。
支抗钉选择：宜选用8×1.6mm支抗钉，并采用弯机头植入，以便垂直于骨面进入。
下颌骨外斜线特别提醒：下颌骨外斜线解剖形态个体变异明显，并非所有患者都适合外斜线种植钉植入，在植入前一定要通过触诊了解外斜线的三维形态。
危险因素：骨密度大，硬度高，种植体易折断和骨裂纹出现；位于前庭粘膜区，种植体易被覆盖，造成植入后刺激粘膜，甚至肿胀脱落。
植入位置和角度：67之间膜龈联合处，可采取助攻式，即先用粘膜打孔器去除部分粘膜，再用小球钻将表面皮质骨预钻，深度0.5mm即可，然后使用弯机头植入工具，平行于牙根植入，不要向舌侧倾斜，以免伤及牙根。也可直接使用自攻式，先用直手柄对表面皮质骨进行预钻，待种植钉开始进入骨质，可以更换弯机头植入工具调整角度继续植入。
支抗钉选择：此处骨皮质厚，密度高，宜选用10×1.6mm支抗钉，并配合弯机植入工具。
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