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事业常成于坚忍，毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见，匆忙的旅人落在从容的后边；疾驰的骏马落在后头，缓步的骆驼继续向前。
——萨迪
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第一章头面部疼痛病
第五节三叉神经痛
三叉神经痛是指三叉神经分布区域内反复发作的阵发性、短暂性剧痛为特征的一种疾病。可分为原发性和继发性两种，后者常因桥小脑角肿瘤、三叉神经根或半月神经节部肿瘤、颅底肿瘤（包括转移瘤）、血管畸形、动脉瘤．颅底蛛网膜炎、多发性硬化、带状疱疹、神经根脱髓鞘病等引起。本节主要指前者，即原发性三叉神经痛。
三叉神经分布区突发电击样、刀割样、撕裂样剧痛。突发突止，每次疼痛持续数秒至1～2分钟，间歇期可完全不痛。病初间歇时间较长，发作随病程而变频，疼痛逐渐加重。任何一位患者，每次疼痛发作均具有相似的特点。临床以三叉神经第二支和第三支受累者居多，罕见第一支或双侧同时受累者。
有“扳机点”或“触发点”。疼痛常因洗面、刷牙、说话、咀嚼、吞咽等触及上唇、鼻翼、面颊部、口舌等处诱发，称为“扳机点”或“触发点”，以致患者不敢梳洗、进食，而致消瘦．憔悴和蓬头垢面。
无神经系统局限体征。发作时可伴有面部潮红、流泪和流涎，也可伴同侧面肌抽搐，故又称痛性抽搐。疼痛发作时患者常用手揉搓患的面部，久后面部皮肤变得粗糙．增厚、眉毛脱落。
1．部分患者，MRI三叉神经节薄层扫描，可见微血管压迫三叉神经节或与三叉神经节关系密切，除此之外，影像学检查无阳性发现。
2．脑脊液检查和鼻咽部软组织活检，以排除颅底蛛网膜炎、鼻咽癌颅内转移等颅内占位性病变等。
3．神经电生理监测技术可协助明确病因和鉴别诊断，若神经电生理检查正常，常提示为血管压迫因素，适合做微血管减压术；如神经传导速度或诱发电位有异常改变，常提示神经组织有病变。
4．卡马西平诊断性治疗有效。
三叉神经痛主要是原发性三叉神经痛与继发性三叉神经痛的鉴别诊断，继发性（症状性）三叉神经痛系指因各种病变侵及三叉神经根、半月神经节和/或神经干所致之三叉神经分布区域的疼痛而言。与原发性三叉神经痛不同处为：疼痛发作持续时间较长，常可达数分至数十分钟，或为持续性疼痛伴阵发性加重，间歇期仍然有疼痛；多伴有三叉神经受损的体征，如患侧三叉神经分布区域感觉障碍，角膜反射减弱或消失，咬肌无力、萎缩等。有时尚可有邻近神经结构损害的症状和体征，如面瘫、听力减退、眩晕、眼球震颤、共济失调、肌张力增高（锥体束损害体征）等。
三叉神经痛应与以下疾病相鉴别：
1．舌咽神经痛舌咽神经痛是一种出现于舌咽神经分布区域的阵发性剧痛，疼痛部位易与三叉神经痛第三支疼痛相混淆。偶有舌咽神经痛和三叉神经痛合并存在者。
2．牙源性头面部痛其原因多为炎症所致，如下颌骨慢性骨髓炎、急性牙髓炎、牙周炎、根尖周围炎、龋齿病等，下颌骨、牙齿及牙周病变常可刺激、压迫三叉神经末梢，引起三叉神经第二、三支痛，称之为牙源性三叉神经痛。
3．偏头痛性神经痛偏头痛性神经痛一词是Harris等（年）首先提出的，这种疼痛的性质有的病例很像三叉神经痛。
4．带状疱疹性三叉神经痛属继发性三叉神经痛，此病多发生于眶上神经，为持续性针刺样、电击样剧痛。发作后数日，部分患者额部出现带状疱疹，此时提示病变已累及半月神经节。少数患者可发生角膜炎与溃疡。
5．鼻窦炎或肿瘤上颌窦、额窦、筛窦或鞢窦内炎症及肿瘤患者均可引起头面部剧痛。鉴别时应特别注意。上颌窦及额窦的透光检查、X线检查可帮助确诊。鞢窦肿瘤可用头颅CT水平负相分层扫描或头颅MRI检查协助确诊。
6．半月神经节附近的肿瘤半月神经节和小脑脑桥角处的肿瘤并不少见，如：听神经纤维瘤、胆脂瘤、血管瘤、脑膜瘤或皮样囊肿等，这些肿瘤引起的疼痛一般并不十分严重，不像三叉神经痛那样剧痛发作。另外，还可同时有展神经麻痹、面神经麻痹、耳鸣、眩晕、听力减退或丧失、三叉神经支感觉减退或丧失，以及其他颅内肿瘤的症状：如头痛、呕吐和视神经乳头水肿等。颅底X线检查，岩骨尖区有时有骨质破坏，内耳道区有骨质破坏或内耳孔扩大。头颅CT、MRI检查可帮助诊断。
7．膝状神经节神经痛膝状神经节神经痛为阵发性，但发作时痛在耳内深处，向其附近的眼、颊、鼻、唇等处放射，并多在外耳道后壁有个“扳机点”。这些患者多合并面神经麻痹或面肌抽搐，有时在软腭上、扁桃体窝内及外耳道耳前庭处发生疱疹，并有舌前2/3味觉丧失（Hunt综合征）。
治疗三叉神经痛的目的是缓解疼痛，尽量减少不良反应、保证患者睡眠。如病因明确且能去除者，应先去除病因。现列出三叉神经痛临床治疗流程如下：确诊为三叉神经痛的患者→口服药物（无效或不可耐受者）→神经阻滞（无效或效果不佳者）→半月神经节射频热凝术、球囊扩张术等（无效者）→伽马刀（无效者）→手术。
1．药物治疗包括：卡马西平为首选治疗药物，注意不良反应，有条件者可HLA-B基因监测，预测严重不良反应（史蒂文森-约翰逊综合征和中*性表皮坏死溶解症）的发生。其他包括苯妥英钠、加巴喷丁、普瑞巴林、牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物注射液等。
2．疼痛科专科治疗包括：外周神经阻滞、射频治疗，三叉神经半月神经节射频热凝术或球囊扩张术。对于药物治疗无效的病例，可以给予三叉神经节外周支阻滞或射频治疗。对于外周支阻滞或射频治疗无效的病例，可以施行三叉神经半月神经节射频热凝术或球囊扩张术。
3．伽马刀治疗也可用于药物治疗无效的患者。其有效率可达80%～90％。其优点是创伤小、术后不良反应少，并能保留患侧面部的触觉。
4．手术治疗三叉神经痛的外科治疗，主要为三叉神经根微血管减压术。
三叉神经痛是否复发或何时复发是难以预料的。在疼痛发作间期，应尽可能避免做诱发疼痛的机械动作，用温水洗脸和刷牙、避免冷水刺激。原发性三叉神经痛一般预后良好，患者10年生存率没有下降。药物治疗不能预防将来的发作或改变自然病程。继发性（症状性）三叉神经痛预后因病因不同而异。
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