目前，口腔种植体的存活率非常高，通常10～15年的存活率超过了90%。由于口腔种植技术的发展和种植设计和治疗的进步，获得更好的种植稳定性和骨整合变得更加容易。此外，足够的骨量是植入和获得满意的美学效果的先决条件。牙槽骨缺损最常见的原因是拔牙后的萎缩。如果拔牙超过1年，拔牙部位的骨量可能会发生较大变化。例如，唇侧或舌侧牙槽骨板可能出现约3.8~6.1mm的骨吸收。而在拔牙后3~12个月这种骨量丧失的可能性明显降低。Scipioni等人建议在种植体的颊侧和舌侧/腭侧至少应该保留1~1.5mm厚的骨，以确保成功的结果。
常用骨增量方法——骨劈开常用的骨增量方法有以下几种：骨劈开（SCT）、骨块移植和引导骨再生（GBR）。
SCT最先由Nentwig于年提出，它是一种简单、快速和可靠的，用于扩张萎缩的牙槽嵴的技术。这项技术对于上颌和下颌区域的水平骨增量具有有效、可靠的临床结果。此外，对狭窄的牙槽嵴实施SCT的推荐宽度为3~4mm。由于下颌骨皮质骨更厚、更硬、更脆，通常上颌区比下颌区更容易获得了更好的效果。此外，在SCT期间，下颌区域骨折的风险明显高于上颌区域，特别是当手术部位必须涉及到下颌区域时。我们已经用SCT治疗了许多下颌骨病例，在硬组织的水平增量方面取得了令人满意的效果。此外，很少有研究报道SCT在下颌区域的应用。因此，本研究的主要目的是介绍和评估SCT技术用于狭窄下颌后牙区的临床效果。
骨劈开联合骨块Inlay技术Osborne报道了一种分阶段的骨增量方法：劈开并延长牙槽嵴，用自体骨或羟基磷灰石填充扩张的间隙，8~12周后植入种植体。采用这种分阶段的骨劈开技术进行牙槽嵴重建可获得更高的种植成功率和更好的颊侧皮质骨保存。扩大的空间或间隙可以用骨替代物或自体骨填充，放入自体骨可以促进骨愈合。根据我们的临床经验，如果这个间隙被颗粒移植物填充，移植物会受到周围组织的力，无法抵抗骨板的弹性，从而降低了手术的成功率。此外，在伤口裂开的情况下，微粒移植物可能会渗漏。然而，植入骨块移植的患者通常不会出现这种并发症。基于这一信息，推荐采用自体骨块移植嵌入狭窄下颌骨后牙区SCT后的间隙。
嵌入的骨块能提供血管生成和成骨细胞动员的良好环境，因为它们与受体部位的天然骨髓直接接触。此外，如果嵴顶密封良好，间隙中可以产生高质量的血凝块，最终将被新生骨取代。这些未成熟的骨组织在种植体界面处改建成承重的板层骨。因此，SCT后推荐使用嵌入式自体骨块移植。
根据我们的临床实践和观察，SCT联合骨块Inlay技术应用于狭窄的下颌后牙区不仅能取得了良好的硬组织增量效果，还能对软组织有良好的影响。特别是，获得明显的角化黏膜增宽的效果。然而，SCT技术对于角化黏膜的影响并未有文献报道，因此，我们进行了这项临床研究，以验证SCT联合骨块Inlay技术对患者狭窄下颌后牙区的软硬组织增量的临床效果，并且首次报道SCT联合骨块Inlay技术的应用对软硬组织增量的影响，本技术已在国内外期刊发表论文。
病例信息基本信息患者，女性，20岁，既往健康。主诉右下后牙缺失6个月余，要求种植修复。现病史患者6个月前因右下后牙龋坏，医院拔除患牙后（具体不详），一直未做修复。检查口内见45、46缺失，牙槽嵴狭窄，角化黏膜宽度3～4mm，锥形束CT（CBCT）示：牙槽嵴顶呈刃状，宽度介于2.65~4mm（图1）。图1图A为术前采用锥形束CT（CBCT）测量牙槽嵴宽度；图B为临床检查附着龈宽度
诊断45、46缺失。治疗方案①水平骨增量：骨劈开联合骨块Inlay技术；②植骨后3个月种植体植入；③种植体植入后3个月完成种植修复。治疗过程骨劈开联合骨块Inlay技术的程序该手术分为三个步骤：SCT、嵌入式骨块移植和颊侧GBR（如图2所示）。翻瓣后，使用超声骨刀沿嵴顶的中线将骨皮质切割到骨髓深处（图2A中白色箭头）。颊侧骨板的截骨线沿牙根向外与相邻牙齿保持一定的安全距离（至少2mm）横向切割，并沿根冠深入骨髓腔（黑色箭头）。在劈开的间隙中嵌入皮质骨块（图2B中白色长方形区域显示一个骨块）。将骨替代物放置在颊侧骨板的外侧区域（图2C中白色矩形区域）。最后，缝合伤口采用微张力下闭合伤口（图2D中白色箭头）。
图2SCT联合骨块Inlay技术的手术程序
种植体植入SCT手术后3个月，CBCT检查评估植骨效果后，制定种植方案，种植体植入过程如图3所示。SCT术后3个月检查发现牙槽嵴顶附着龈增宽（图3A中白箭头）。做信封瓣切口，暴露牙槽嵴顶（图3B中白箭头）和颊侧骨板。接下来，进行种植体的植入（图3C）并安装愈合基台（图3D）。术后进行曲面体层片检查（图3E）和CBCT（图3F）检查，评价手术效果。
图3种植体植入的外科程序
种植体修复种植体植入3个月后检查愈合情况（图4A）。选择螺丝固位的修复方式（图4B中白色矩形区域），并检查牙列的咬合关系（图4C，黑色箭头表示44牙位，白色箭头表示45牙位）。术后进行曲面体层片检查（图4D），评价种植体修复效果。
图4种植修复过程
软硬组织变化骨增量术前、骨增量术后3个月、种植术后与修复厚的CBCT对照见图5。术后CBCT显示劈开后牙槽嵴宽度明显增加（白色箭头），骨髓腔内可见少量骨替代物颗粒。SCT后3个月，劈开的颊侧骨板和舌侧骨板之间见3~5mm新生骨（图5B中白色箭头）。总体而言，种植体处于合适的三维位置（图5C）。此外，图5D显示种植修复后牙槽嵴保持稳定。
图5不同时间点的牙槽嵴宽
附着龈宽度在不同时间点的变化见图6。图6A（白色箭头）显示了SCT术前附着龈宽度，以及骨劈开术后2周临床检查的附着龈（图6B白色箭头表示角化黏膜宽度，黑色箭头表示沿牙槽嵴切口处增加的的角化黏膜宽度）和3个月临床检查的附着龈（图6C白色箭头表示角化黏膜宽度，黑色箭头表示沿牙槽嵴切口处增加的的角化黏膜宽度）。
图6不同时间点附着龈宽度的变化度变化
随访情况随访3年，记录不同时间点的口内情况和影像学检查结果。（图7）
临床检查显示牙列（图7A、F）咬合关系理想，种植体与软组织（图7B、G）白色矩形区稳定。术后曲面体层片（图7C、H）和CBCT检查（图7D、E、I、J）显示种植体和修复体稳定，并处于合适的三维位置。
图7随访情况
总结对于本病例的操作重点，首先，采用“一”字型切口。全厚龈瓣的近远中不再做任何附加切口，术后骨宽度增加，只做适当的松解以关闭切口，并未追求达到完全无张力缝合（即采用微张力缝合）。经应用发现，适当的张力有利于伤口处牙龈的继续生长，达到附着龈增宽的效果。其次，采用嵌入式游离骨移植。骨块移植，可在邻近区域使用取骨环钻取小骨块，方便快捷。且小骨块嵌入劈开间隙，使颊侧劈开骨板不回弹，骨髓腔内可以不需要填塞人工骨粉。嵌入式游离骨移植可以在维持颊侧骨板稳定同时封闭嵴顶，骨髓腔内微循环血管不受影响，可以更好地滋养裂开的颊侧骨板，有利于提高改良式骨劈开术的成功率。最后，颊侧GBR用于保护劈开侧骨板。颊侧GBR除了骨增量作用，还有稳定颊侧骨板和防止软组织长入缝隙作用使用骨替代材料和胶原膜在颊侧维持空间，使尖锐的骨边缘不直接接触颊侧黏膜，有利于软组织的愈合。综上所述，骨劈开联合骨块Inlay技术具有可靠的外科操作流程，能有效缩短疗程，新骨形成会更快和更可靠，同时也能使角化黏膜增量。虽然这种改进的技术已经取得了很好的效果，但是基于本临床研究的局限性，仍然需要更多的临床对比研究和进一步的观察。作者简介郭泽鸿副主任医师郭泽鸿,博士、副主任医师。医院（医院）种植中心副主任。广东省口腔医学会口腔种植学专业委员会委员，广东省医学教育协会口腔种植学专业委员会常委兼秘书，国际口腔种植学会（ITI）会员。口腔种植修复专家，《口腔疾病防治》审稿专家，第九批省市优秀援疆医疗专家。擅长：1、微创种植牙：美学种植修复和即刻种植修复,各类型颌骨缺损的植骨术、自体骨移植术、改良式骨劈开术和上颌窦底提升术等。对上颌窦区合并病变的复杂疑难病例有较丰富的诊疗经验。2、微创拔牙：各类型复杂牙、低位埋伏牙微创拔除术，埋伏阻生智齿不翻瓣微创拔牙术等，独创技术，已应用于近十万颗埋伏阻生牙。主持省级科研课题两项，参研多项国家级及省级课题。国内核心期刊发表论文十余篇，以第一作者发表SCI收录文章三篇。来自《中国医学论坛报·今日口腔》第期06~07版★转载请获本公众平台许可“发现口腔人的精彩，满足口腔人的需要！”
——《中国医学论坛报·今日口腔》
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