从修复的角度看“Allon4”（年文章）
赵阳摘译
在一些完全无牙的患者中，如果没有复杂的技术，如神经移位和上下颌骨移植，种植体支持的修复治疗几乎是不可能的。这种情况的解决方案是All-on-4?概念。这种方法提倡在无牙颌牙弓中远端倾斜植入种植体，这使得我们能够放置更长的种植体，改进为悬臂较短的修复支架，改进种植体之间的距离，并改进骨内的结合。“All-on-4?治疗方案”由PauloMalo发明，采用直形和斜形的多单元基台，为无牙颌患者提供仅需4个种植体的即刻负荷全牙弓修复。
两颗在前部区域垂直植入，两颗在后部45度角倾斜植入。
当用于下颌骨时，后牙种植体的倾斜使得在不干扰颏孔的情况下获得良好的骨结合。在上颌，倾斜种植是上颌窦底骨增量的替代措施。
角度基台
一般来说，角度基台的应力和应变大小在生理极限之内或略高于生理极限。在两个倾斜的种植体上使用角度基台，放置在一个弯曲的牙弓上，并使用跨牙弓夹板相连，可能有助于降低远端种植体周围的应力[13]。
骨的负荷
与正常骨相比，愈合中的骨受到过度负荷更容易发生骨折。尽管在骨愈合后，相同的负荷不会造成种植体周围骨的微损伤，但在种植后即刻的咬合负荷可能足以引起种植体周围骨的微损伤。All-on-4?概念提倡立即负荷。对愈合中的骨施加轻微的负荷会缩短愈合时间，而不是延长[15]。即刻负荷的种植体-骨整合，前提是负荷和种植体微动得到控制。
A-P距和悬臂值
Rangert为控制种植体上的咬合负荷和修复重建提供了简单的指导方针：对下颌ISFPs提出了10mm的A-P距（最前和最后植入物之间的分布距离），可有20mm（2xA-P距）的悬臂。
English提出根据“拇指规则”来决定下颌ISFPs后部悬臂应为A-P距的1.5倍。根据English的说法，这将允许下颌使用10-12毫米的后悬臂，而上颌ISFP后悬臂由于骨密度较低，应减少到6-8毫米[18]。
将开窗印模杆放在复合基台上，然后用低收缩自聚树脂（GC型树脂）和牙线/金属杆进行夹板固定[表/图5,6a]。这确保了转移的精准度。用硅橡胶材料（3MESPEImprintPutty）制作开窗印模，获得种植体和软组织的位置信息。
临时的丙烯酸树脂修复体在几个小时内或一天内完成。临时修复体的扭矩为15Ncm。病人在术后一周，三周，三个月，然后每年复查一次。
在术后三个月，开始制作最终修复体。最终的修复方案可以是：
1.CAD/CAM设计的氧化锆或钛支架固定修复体。单个牙冠被粘在最终的桥架上。
2.用CAD/CAM设计的钛或氧化锆支架和丙烯酸贴面修复体。
3.用铸造金属和贴面瓷固定的修复体。
4.可摘的最终义齿：例如研磨杆覆盖义齿等。
上部结构比较
第一例全口固定义齿采用了带树脂牙的铬钴合金支架。随着时间的推移，该方案进行了修改，引入了铸造金合金，以提供更稳定的金属咬合，并可以在支架上进行瓷贴面，但在严重骨吸收的情况下，必须铸造大量的金合金。为避免铸造过程中问题，一些非铸造方法，如预加工的金合金圆柱体/杆和激光焊接的钛支架。最近，开发了一种基于计算机数控切削的钛金属块，该方法摆脱了以往方法所涉及的技术挑战。
咬合面
许多种植体失败可归因于咬合设计不当，咬合设计不当会将应力集中在骨内，导致骨快速吸收。任何修复程序的目标必须包括建立功能性咬合。
咬合方案
种植修复上部结构的咬合基本要求是：
1、建立稳定的下颌关系，在两侧有最大的咬合接触
2、在整体咬合方案中建立“正中自由”
3、消除最大牙尖交错位和后退接触位之间的任何干扰
4、在侧方和前伸运动中，下颌运动自由和谐，有轻微牙接触。
All-on-4概念的即刻负荷方案
避免或尽量减少悬臂的长度。
所有牙齿上同时进行双侧点接触，不包括悬臂位置。
在侧方运动中，组牙功能或引导，具有平坦的线性路径和最小的覆合覆盖，不包括悬臂位置。
在前伸运动中，引导分布在包括尖牙在内的所有前牙上，具有平坦的线性路径和最小的覆合覆盖。
即使种植体支持义齿的对颌为可摘的全口义齿，在侧方运动中也应避免平衡接触。
最终修复体的咬合方案
双侧尖牙和后牙同时点接触，切牙同时进行前伸接触。在侧向运动中，通过尖牙引导对合自然牙列，后部为组牙功能合，具有平坦的线性路径和最小的覆合覆盖。如果种植体支持的修复体对颌为可摘、全口义齿或种植体支持的覆盖义齿或向远端延伸铸造的局部义齿，使最远端的牙齿稍微脱离咬合，并且在侧方运动中寻求一个或多个平衡接触，在前牙区设计规划更大的AP间距。咬合应具有相对平坦的牙尖，即牙尖平面的倾斜度应小于髁导的倾斜度。
由于远中悬臂的负荷较轻，切牙和尖牙的引导面可能会随着时间的推移而逐渐磨损，因此需消除远中悬臂上过早或非工作侧的接触[21]。
All-on-4?概念的优势
l后部角度植入种植体避开解剖结构
l倾斜的后部种植体允许更长的种植体，并位于质量更好的骨头上
l减少后部悬臂
l绝大多数病例中避免了上下颌的骨移植
l成功率高
l种植间距好，生物力学性能好，易于清洁
l即刻行使功能与美学
l最终修复体可以是固定的或可摘的
l由于较少的种植体降低了成本并在大多数情况下避免了移植程序。
限制
全身健康和可接受的口腔卫生
充足的骨来容纳4颗长度至少为10毫米的种植体
可获得足够的稳定性以立即行使功能
缺点
自由手外科不一定能完全按照修复为导向植入种植体。
修复体的悬臂长度不能超过极限。
它对技术非常敏感，需要精心的术前准备，如CAD/CAM、手术导板。
修复体的悬臂长度不能超过极限。
结论
对概念和实践所做的各种研究已经将All-on-4?治疗方案从怀疑提高到有较高成功率的可预期的方案。在为无牙颌治疗选择方案时，该技术的长期效果以及即刻负荷、降低发病率、患者满意度高和相对较低成本的众多优点应考虑在内。
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