发表于《临床口腔种植研究》（COIR中文版）的一项研究显示，使用种植体植入后即刻数字化取印、无模型、基于实验室的数字工作流程制作单颗后牙种植牙冠比使用传统印模的混合工作流程更省时，结果质量相似。该研究对40例单颗后牙缺失患者进行种植治疗。为了进行受试者内比较，在植入后立即进行数字化取印，在种植体愈合后进行常规取印。采用基于实验室的CAD-CAM系统制作了两个整体式氧化锆冠。一个牙冠由直接数字化印模和无模型数字工作流程（试验组）制作，第二个牙冠由传统印模和混合工作流程（对照组）制作。记录临床和实验室工作时间。双盲法评估结果质量。采用配对样本t检验进行统计分析。结果为，试验组的平均椅旁时间（印模和初戴）为23.2min（95%CI为22.2~24.3），对照组为25.7min（95%CI为24.4~26.9，P＝0.）。与基于模型的混合工作流（29.9min，95%CI为25.7~34.2）相比，无模型数字工作流（13.6min，95%CI为11.5~15.6）所需的技工室时间显著减少（P＜0.05）。在牙冠初戴时，4/40（试验）和12/40（对照）无需进行椅旁调整，6/40（试验）和5/40（对照）种植体牙冠需要额外的实验室干预。
原作者：ShaoxiaPanDanniGuoYongshengZhouRonaldE.JungChristophH.F.H?mmerleSvenMühlemann
翻译、审校：钱姝娇
引言
传统的种植体支持冠的制作过程包括几个工作步骤，从牙科医生的传统印模制取开始，牙科技术人员基于脱蜡技术进行铸造/挤压程序，最后牙科医生交付种植体冠。一般来说，最终的牙冠是在种植体骨整合成功后制作的。近年来，数字技术为种植体支持的牙冠的制作提供了新的途径。制造过程可包括口腔内扫描（IOS）、实验室扫描、计算机辅助设计（CAD）和模型和重建的计算机辅助制造（CAM）。全数字化工作流程包括IOS和CAD-CAM，过程中有任何数字化技术参与即被定义为混合工作流程。通过IOS进行印模是一种无接触的方法，可在种植体植入后立即使用。这将允许在种植体成功愈合之前开始最终种植体冠的制造过程。因此，可以跳过种植体印模制取，患者可以避免因请假而造成的时间损失和潜在的经济损失。这一新概念将允许进一步提高植入治疗的整体时间效率。如今市场上有几个制造商的IOS系统。只有两个临床试验报告IOS比传统的印模技术更省时，而另一个试验则表明IOS更费时。其中一个节省时间的因素是IOS的特殊性，因为单侧印模可以应用于单个种植体冠，而传统的印模技术通常涉及全弓印模。然而，最近的一项临床试验表明，与传统的印模技术相比，全弓数字印模具有显著的时间效率。在牙科实验室，数字技术的参与可以显著提高时间效率。数字工作流程允许省略模型制作。然而，个性化基台制作和种植体冠饰面则降低了牙科实验室的时间效率。系统回顾表明，全数字化工作流程的成果质量非常有效。目前对后牙单种植体冠全数字化工作流程结果质量的科学证据仅限于很少的临床研究。在这些研究中，相同的IOS（iTero）和相同的CAD-CAM设备（CARES,Strauman）被使用，导致种植体冠不需要进行椅旁调整。混合工作流程产生的种植冠饰面过程对结果质量有负面影响。本临床试验的目的是评估后牙单颗种植体使用种植后即刻数字印模、无模型、基于技工室的CAD-CAM制作流程，以及植体愈合后使用常规印模的混合工作流程两种方式的临床和技工室时间效率和结果质量。材料和方法
参与者这项前瞻性、双盲、自我对照的临床试验在医院口腔修复科进行。研究纳入标准如下：①年龄≥18岁；②单颗前磨牙或第一磨牙缺失3个月以上；③邻牙/修复体完整；④植入部位有足够的骨高度和宽度（垂直骨高度≥10mm，颊舌骨宽度≥6mm）；⑤足够的修复空间（垂直高度≥5mm，近远中距离≥6mm）；⑥愿意接受种植治疗。排除标准如下：①种植治疗的局部或系统禁忌证（即未控制的糖尿病、血友病、代谢性骨紊乱、肾衰竭史、头部或颈部放射治疗、当前化疗中和妊娠期）；②每天吸烟≥10支；③需要引导骨再生（GBR）/埋入式愈合。首次就诊包括临床检查、锥形束CT（CBCT）和通过口腔内扫描仪采集的完整上下颌的数字化印模和咬合记录。数字化印模被永久保存在IOS上。治疗计划完成后，根据研究流程安排就诊。手术过程和取印40例患者被纳入研究。20例患者使用两段式种植体，20例患者使用一段式种植体。在局部麻醉下提起全层皮瓣，以最小35Ncm的扭矩植入种植体。缝合前，将种植体特定扫描体手动拧到种植体上。如果有轻微的颊部骨缺损，则进行GBR手术。缝合后，对扫描体和邻近牙齿进行部分数字化取印，以更新初始检查的扫描数据（图1）。最后，卸下扫描体，将愈合基台连接到种植体上。手术后7~10天，拆除缝线。图1实验组：数字化印模，a为骨水平种植体，b为软组织水平种植体。c和d为初始口扫数据以及对颌种植体植入3个月后，使用种植体印模帽和聚醚材料进行传统闭窗式种植体取印。使用藻酸盐材料对另一侧下颌进行常规取印（图2）。使用硅橡胶材料进行咬合记录。图2对照组：传统印模制取方法，a为骨水平种植体，b为软组织水平种植体。工作印模采用聚醚橡胶制取，对颌采用藻酸盐制取牙冠制作由一位经验丰富的牙科技工制作螺丝固位整体式氧化锆牙冠。在无模型数字工作流程中，CAD-CAM牙冠是基于直接数字印模（试验组）的数据制作的。在基于模型的混合工作流中，CAD-CAM牙冠是通过使用实验室扫描仪（对照组）将石膏模型数字化而产生的。在CAD软件中，使用相同的设置来为这两种工作流程设计接触点（-18μm）和咬合接触点（＋20μm）。建立螺丝孔通道，按功能要求完成咬合形态设计。牙冠数据通过实验室铣床自动发送至CAM。在对照组中，氧化锆冠的研磨和烧结之后，技师可以在基于模型的混合工作流中调整牙冠。然后，通过染色和上釉程序手工完成两类牙冠。在戴牙前，将牙冠粘固在钛基台上。根据计算机生成的随机列表，技师在盲法下将牙冠分别存放在两个不同的袋子中。时间测量由一名独立研究者使用常规秒表记录临床和实验室工作时间，他在研究开始前被告知研究方案。记录印模制取的临床操作时间（初诊时IOS取印、种植后即刻更新，传统印模制取方法）和牙冠初戴（咬合和邻面接触点的椅旁调整）。实验室工作时间仅包括牙科技师的有效工作时间（不包括等待时间，如研磨/烧结过程）。戴冠的临床评估在双盲法下戴冠。由两位独立且经校准的临床医生进行牙冠评估（图3）。使用牙线评估邻接点接触。检查咬合接触点是否有轻度咬合接触，有无侧方??干扰。图3同一患者实验组（a、b）和对照组（c、d）的临床评价（双盲）
结合临床评估和患者意见对牙冠进行选择。通过镜子向患者展示口内就位的牙冠和询问患者的主观情况来评估患者的意见。牙冠必须符合所有的临床标准，当两个牙冠都能初戴时，根据患者的意见进行选择。统计分析进行统计效能分析。效能分析基于双样本t检验，标准差估计值是由差异而来。数据来源于一项评估全锆种植体牙冠治疗临床时间效率的临床研究。假设标准差为2.3min，每组20个样本的平均值为24.1min，则在常规工作流程中，检测3.3min平均值差异的能力为90%。数据用Excel进行编码，所有统计分析均用统计SPSS软件进行。使用平均值和95%可信区间（95%CI）报告连续变量。采用配对样本t检验计算治疗组之间的时间差异。P＜0.05被认为具有显著意义。研究结果
本研究共纳入40例患者，平均年龄45.1岁，性别分布为女性21例，男性19例。15例患者缺失1颗上前磨牙/磨牙（4/11），25例患者缺失1颗下前磨牙/磨牙（3/22），根据种植体类型，患者的分布如图4所示。行上颌窦提升术5例，小型GBR术2例。临床椅旁总时间包括取模时间和戴牙时间。试验组所需时间（23.2min，95%CI为22.2~24.3）明显少于对照组（25.7min，95%CI为24.4~26.9）（P＝0.）（表1）。印模时间（10.9min，95%CI为10.4~11.5）明显少于常规印模（14.3min，95%CI为13.4~15.1）（P＜0.）（表1）。试验组（12.3min，95%CI为11.4~13.2）与对照组（11.4min，95%CI为10.6~12.2）的平均临床椅旁时间无显著性差异。在两种种植体类型（BL/TL）中，试验组和对照组的平均临床椅旁时间相似（表2）。表1两组不同阶段的临床椅旁操作的平均（95%CI）时间表2两组的临床初戴操作平均（95%CI）时间在试验组中，与软组织水平种植体（10.8min，95%CI为9.7~11.9）相比，骨水平种植体（13.8min，95%CI为12.8~14.8）患者在戴牙时需要更多的椅旁时间（P＝0.）。对照组无显著性差异（P＝0.）（表3）。表3不同种植体类型的临床试戴和调整平均（95%CI）时间（BL：骨水平种植体，TL：软组织水平种植体）在技工室，与基于模型的混合工作流程（对照组，29.9min，95%CI为25.7~34.2）相比，无模型数字工作流程花费的时间（试验组，13.6min，95%CI为11.5~15.6）要少得多（表4）。表4两组的技工室制作平均（95%CI）时间临床评估表明，试验组6个种植体牙冠（3bl/3tl）和对照组5个种植体牙冠（4bl/1tl）无法戴入，需要技工干预才能初戴（表5）。对照组（7bl/5tl）和试验组（2bl/2tl）各有12个无需调整的种植冠。对34个（18bl/16tl）试验种植冠和27个（13bl/14tl）对照种植冠进行咬合调整。在对照种植体冠的28（16BL/12TL）和15（8BL/7TL）对照组种植体冠中需要进行邻接调节。最后，在试验组（N＝19；BL＝9，TL＝10）和对照组（N＝21；BL＝11，TL＝10）之间，初戴的牙冠数量分布相似。表5临床调整前牙冠的质量评价（BL：骨水平种植体，TL：软组织水平种植体）讨论
本研究表明，与基于模型的传统取模混合工作流程相比，具有即时数字印模的无模型全数字工作流的临床和实验室时间效率显著提高。两种工作流程的后牙种植体冠的结果质量相似。本研究是第一次引入全数字化的工作流程，使用种植体植入后立即采集的数字印模。主要优点是种植体愈合后不需要单独预约取印模。这一新概念提供了显著的好处。对于患者来说，交通时间和因缺勤可能造成的经济损失是可以避免的。对于牙医来说，由于同样的治疗可以在没有单独预约的情况下进行，因此增加了经济效益。在本研究中，与传统的印模技术相比，IOS的印模时间明显缩短。然而，基于3.4分钟的小时差，临床相关性可能值得怀疑。在这项研究中，采用了完整的IOS弓来制作单个种植体冠。平均时间为10.9min，比早期临床研究报告的时间长，平均为6.65min。在本研究中，印模时间包括初始检查时的IOS以及种植体植入后立即更新的IOS。一般来说，对于后区单个种植体冠的制作，单侧IOS可以提供足够的信息。据报道，单侧IOS的平均印模时间在14.6~20min之间，比本研究中完整IOS的平均印模时间要长。时间差异可以由所研究的不同IOS系统来解释。此外，数字技术不断更新，所报告的数据仅对进行调查时的软件版本有效。与传统印模的混合工作流相比，无模型数字工作流的实验室时间效率显著提高。模型的制作和数字化可以省略。全数字化工作流程的平均工作时间为13.6min。在两个随机对照临床试验中，相同的工作步骤平均工作时间为25~54.5min。然而，本研究的一个局限性是，时间记录中不包括牙冠的定型时间（粘接到基台、上釉、抛光）。据报道，这些精细的抛光程序平均耗时20.4min。所研究的无模型数字工作流程的一个优点是，整体冠的制造是通过基于实验室的CAM来完成的。因此，可以初戴之前等待工业制造的时间。尽管铣削和烧结程序的时间对于所使用的特定CAM装置和修复材料是标准化的，但是所得到的等待时间应该包括在适当的时间分析中。三项先前的临床研究表明，在不影响临床结果的前提下，无模型的数字化工作流程是一种可行的制作后牙单种植体冠的方法。然而，该结果仅适用于特定的植入系统（Straumann组织水平种植体）和所研究的特定集中制造过程（StraumannCARES）。此外，阳性结果可能与操作者的技能和经验有关。在本研究中，两个工作流程中的椅旁时间是相似的。大多数的种植体牙冠需要进行椅旁调整（邻面和/或咬合接触）。这些结果不同于以往的研究，在这些研究中，无模型整体式CAD-CAM牙冠无需调整邻面接触或咬合接触。报告结果质量的差异可以由全数字化工作流程中涉及的不同CAD-CAM设备来解释。此外，在全数字工作流程中，从获得IOS到初戴之间的时间比混合工作流程长，可能会影响结果的质量。最近的一次系统回顾表明随着时间的推移，结果可能会受到负面影响。与工作流程无关，软组织水平种植体的平均椅旁时间较短。骨水平种植体的初戴时间增加可以解释为对种植体周围组织的可能干扰。在软组织水平的种植体中，种植体颈部通常位于黏膜边缘以下0.5~1mm处，甚至在同一水平，这可以消除对种植体周围软组织的干扰。本研究的局限性在于，研究结果仅适用于特定的工作流程，包括所应用的数位系统和所涉及的操作人员。需要更多的研究来测量无模型数字工作流程中的时间效率和结果质量，使用不同植入系统或涉及数字技术的即时数字印模。结论
与传统印模的混合工作流程相比，使用种植体植入后立即进行的数字印模和无模型、基于实验室的数字工作流程制作后部单种植体牙冠更省时。两个工作流程的结果质量相似。文章节选自《临床口腔种植研究》（ClinicalOralImplantsResearch）杂志中文版第4卷第4期，主编:上海交通大学医医院赖红昌教授。文章经Wiley出版社许可转载。中文版杂志订阅请联系dazhongwiley.