作者姓名：庞鸿娟，江鹭鹭，赵宝红
基金项目：辽宁省自然科学基金（）；辽宁省科技计划项目（）；沈阳市科技计划项目（F11--1-25）
作者单位：中国医科大学口腔医学院·医院种植中心，辽宁省口腔医学研究所口腔种植研究室，辽宁省口腔疾病重点实验室，辽宁省口腔疾病转化医学研究中心，辽宁沈阳
通信作者：赵宝红，电子信箱：bhzhao
cmu.edu.cn摘要：传统全口义齿有稳定性差、固位不良、咀嚼效率低等缺点，难以被患者接受。与传统全口义齿相比，无牙颌种植覆盖义齿由种植体提供支持或辅助固位，可获得较好的稳固性和患者满意度，得以在临床广泛应用。然而，无牙颌种植覆盖义齿组成结构和修复设计复杂，受患者自身颌骨条件、修复空间和口腔卫生维护能力等因素的影响，在使用过程中易发生并发症。文章就无牙颌种植覆盖义齿修复设计中种植体数量、位置和附着体类型的选择及并发症做一阐述。
关键词：无牙颌；种植覆盖义齿；修复设计；并发症
牙列缺失是一种多发病，好发于老年人，既直接影响患者的咀嚼、发音等功能，又影响外在美观，对患者的生理和心理健康均间接地造成严重影响［1］。无牙颌种植覆盖义齿因其良好的稳固性、舒适性、美观性及价格便宜等特点，被越来越多的无牙颌患者接受，广泛应用于临床［2］。但无牙颌种植覆盖义齿在使用过程中仍伴随着一些并发症的发生，充分了解和分析各类并发症具有重要的临床意义。无牙颌种植覆盖义齿组成包括种植体、附着体、基托和人工牙。本文就无牙颌种植覆盖义齿修复设计中种植体数量、位置和附着体类型的选择及并发症做一阐述。
1 种植体数量与位置的设计
对于无牙颌种植覆盖义齿来说，种植体数量与上、下颌骨有密切关系［3］。上颌牙槽骨骨密度低，所需种植体数量要多于下颌，一般上颌需要4颗，下颌需要2颗。种植体数量和位置与覆盖义齿的支持方式也有关系［3-4］，种植覆盖义齿支持方式分为种植体与黏膜共同支持式和种植体支持式。当设计为种植体与黏膜共同支持式覆盖义齿时，下颌需要2~4颗种植体，以2颗种植体位于两侧颏孔之间的位置最为常见；上颌需要4~6颗种植体，以4颗种植体位于两侧上颌窦前方即前牙和前磨牙的位置较为常见。当设计为种植体支持式覆盖义齿时，下颌以4颗种植体分别种植在左右两侧大约相当于第一磨牙和尖牙的位置较为常见；而上颌则以6颗种植体较为常见，种植体尽可能地分散在牙弓上，即前牙区、前磨牙区、磨牙区均有种植体，以利于力均匀分布。
上述设计方案一些学者也进行了相关研究。对于下无牙颌，下颌骨双侧颏孔之间的前牙区骨质较为致密且可用骨高度相对足够的病例，有共识声明（年5月加拿大麦吉尔大学研讨会麦吉尔共识和年4月英国义齿研究学会年会约克共识）得出结论：在恢复下无牙颌牙列时，应把由2颗位于双侧颏孔之间下颌骨前牙区的种植体支持的覆盖义齿作为首选［5-6］。大多数学者也选择前牙区为植入位点，而种植体的数目认为以2~4颗为宜［7］。Geckili等［8］研究表明，对于下颌骨解剖条件良好的患者，可于双侧颏孔近中区域植入2颗种植体，下颌中线处植入1颗种植体，以减少对种植体周围骨的应力。
对于上无牙颌，Sadowsky［9］研究显示，种植体的数目和位置是影响上颌骨种植成功的影响因素。Visser等［10］对上颌骨内植入6颗种植体的杆卡式覆盖义齿修复患者进行了10年的随访研究，结果显示种植体的存留率为96.6%。Wang等［11］在1项6年随访的回顾性研究中，分析了4颗种植体和4~6颗种植体支持的覆盖义齿修复患者的种植体累积存留率，结果显示二者有显著差异，种植体累积存留率分别是87%和95.2%。Slot等［12］通过对1项为期5年随访的行覆盖义齿修复的随机对照研究进行分析，结果表明在种植体存留率方面，4颗或6颗种植体进行修复时无显著差异。综上，种植体的数量对上颌种植覆盖义齿的种植体存留率有着一定影响，特别是当种植体数量4颗和种植体数量≥4颗进行比较时，后者种植体累计存留率更高；而4颗与6颗种植体比较，种植体存留率无明显差异。这一结果，与其他学者通过系统评价得到的结果类似［13-14］。
Takahashi等［15］制备了7种不同种植体数目和位置的上无牙颌模型，按种植体数目分为三大类，分别是使用2颗种植体（记为Ⅱ型）、4颗种植体（记为Ⅳ型）和6颗种植体（记为Ⅵ型）。按种植体植入位置，将Ⅱ型分为3个亚型：2颗种植体位于前牙区（记为Ⅱa）、2颗种植体位于前磨牙区（记为Ⅱp）和2颗种植体位于磨牙区（记为Ⅱm）；将Ⅳ型分为3个亚型：2颗种植体位于前牙区和2颗种植体位于前磨牙区（记为Ⅳap）、2颗种植体位于前牙区和2颗种植体位于磨牙区（记为Ⅳam）、2颗种植体位于前磨牙区和2颗种植体位于磨牙区（记为Ⅳpm）；Ⅵ型是前牙、前磨牙、磨牙区均有2颗种植体。通过电子应力计对以上模型中的种植体进行应力分析，结果显示位于前牙区的种植体所受应力：ⅡaⅣap≈ⅣamⅥ；位于前磨牙区的种植体所受应力：ⅡpⅣapⅣpm≈Ⅵ；位于磨牙区的种植体所受应力：ⅡmⅣamⅣpm≈Ⅵ；提示Ⅱ型的种植体所受应力最大，Ⅵ型的种植体所受应力最小，Ⅳpm型和Ⅵ型的种植体所受应力是相似的，即4颗位于前磨牙和磨牙区的种植体与6颗均匀分布的种植体所受应力是大约相等的，而位于前牙区的种植体所受应力随种植体数量减少而增加。故上无牙颌种植覆盖义齿建议以4~6颗均匀分布的种植体来支持，仅以2颗种植体来支持是不合理的。
Kamei等［16］通过三维有限元软件建立上无牙颌种植覆盖义齿修复的3种模型：2颗种植体位于前牙区、2颗种植体位于前磨牙区和4颗种植体分别位于前牙区和前磨牙区，分析骨组织-种植体界面的应力大小和义齿移位情况，结果显示位于前磨牙区的种植体所受应力比位于前牙区的种植体小，植入4颗种植体比植入2颗种植体时骨组织-种植体界面应力小，且义齿更稳定。临床中最常见的上无牙颌覆盖义齿修复方案是至少植入4颗种植体，而种植体的位置应根据上颌骨解剖结构和剩余骨量来决定。要求尽量均匀对称广泛分布于牙弓左右两侧，以减少骨组织-种植体界面所受的应力，减少修复体悬臂长度，从而提高种植体存留率和加强义齿的固位性与稳定性。
2 附着体类型的选择
临床上常用的附着体主要包括杆卡式、球帽式、按扣式、磁性和套筒冠式，不同类型的附着体因其固位效果、适应证要求及费用应用于不同情况。
杆卡式附着系统是用金属杆将两个或两个以上的种植体基台连接在一起作为阳性结构，与覆盖义齿基托内的卡式阴性结构匹配使用。在用杆卡附着体修复时，杆与牙槽嵴顶黏膜间应留有至少2mm的间隙以便清洁。有时受限于患者颌骨条件，多需在远端种植体设计悬臂，因此需要种植体之间有足够的A-P距，同时悬臂长度最好在10~12mm之间，以保证合理的应力分布［17］。杆卡附着体固位力和稳定性相对较好，适用于所需固位力、颌间距离较大及修复空间14mm的患者。当牙槽嵴较窄植入3颗种植体或牙槽嵴较丰满植入4颗种植体时也可选择此类附着体。当牙槽嵴严重吸收，为提供更好的水平稳定性，可设计咬合力由种植体承担的杆卡附着体支持覆盖义齿［18］。
球帽式附着系统包括顶端呈球形的基台和位于义齿基托组织面的金属帽及帽内固位环。基于球面设计，其在接触区域具备一定的缓冲空间，义齿可向多个方向运动，从而避免远中游离端在咬合加载时产生较大扭矩，降低了对种植体的损伤［3］。运用球帽附着体进行修复要求种植体之间要尽量平行，相差不能超过15°。此类附着体适用于因牙槽嵴较窄植入种植体数目较少（2颗）且种植体之间相互平行或夹角小于15°、颌间距离为10~12mm的患者。
按扣式附着系统运用最多的是Locator，其固位力是靠阳性附件与阴性附件之间的摩擦力来实现的，该附着系统的特点是有弹性、固位力好、耐用、内置角度具有互补功能，并有双重固位作用。临床中当修复体固位效果下降时，可通过更换不同颜色的尼龙固位扣以调节固位力大小［19］。此类附着体适用于因牙槽嵴较窄植入种植体数目较少（2颗）且种植体之间相互平行、颌骨垂直距离短（8~9mm）的患者，也适用于种植体间存在一定角度但不超过40°的患者。当牙槽嵴吸收较少设计为种植体与黏膜共同支持式覆盖义齿时，也可选择Locator附着体。
磁性附着体通常由固定于种植体上的基台和固定于义齿基托内的固位体两部分组成，固位体与基台的平面接触使其在承受过大侧向力时可产生活动甚至自行脱位，具备良好的应力中断效果，能减轻骨组织-种植体界面应力集中，以达到合理的应力分布，有利于种植体的长期存留。但是磁性附着体的固位力相对较弱，衔铁易松脱，衔铁与基台之间的缝隙极易腐蚀，导致金属表面剥脱，进而漏磁、磁性下降，所以需要及时更换磁体［20］。此类附着体适用于牙槽嵴吸收较少、咬合垂直距离过短、种植体间存在一定角度和磨牙症的患者［18］。
套筒冠附着体包括基台上成型的内冠、义齿组织面内的外冠及上部义齿3个部分，固位效果由内冠与外冠接触后产生的摩擦力提供，特点是有良好的固位力、有效恢复发音功能及易于保持口腔卫生，且内冠可修饰种植体之间一定的角度。这类附着体适用于牙槽骨吸收较严重、所需固位力强、植入种植体为4颗或种植体间有角度的患者。
此外，治疗费用也可能会影响治疗方案。因此，医生在制定治疗计划时，应考虑治疗和修复费用，并使患者了解这些费用。其他影响因素有患者对义齿的期望、个人选择、口腔医生和口腔技术人员的知识与技能及对颌牙的类型等，这些因素都是相互关联的，在选择附着体时应综合考虑所有可能的影响因素。
3 各类附着体支持的无牙颌种植覆盖义齿的并发症及原因分析
相对于传统全口义齿，尽管无牙颌种植覆盖义齿具有稳定性强、固位性良好、降低牙槽骨的吸收量和吸收速度等优点，但在使用中可能发生并发症。并发症包括生物学并发症和机械并发症，前者主要是种植体边缘骨吸收、种植体周围炎、种植体周围黏膜炎、黏膜增生［21］，后者是对种植体、种植体附件、上部结构的机械损伤的统称。各类种植覆盖义齿的并发症及其发生率是不同的。
3.1 杆卡式附着体支持的无牙颌种植覆盖义齿 关于杆卡式附着体支持的无牙颌种植覆盖义齿（以下简称“杆卡式覆盖义齿”）的生物学并发症，根据Berglundh等［22］的综述，1项对例下颌杆卡式覆盖义齿患者进行的平均3.9年随访研究结果显示，生物学并发症的发生率为46%，其中最常见的并发症是黏膜增生（32%）。黏膜增生可因修复体与黏膜接触的部件表面粗糙引起的菌斑沉积或结构设计不当长期刺激黏膜所致。口腔卫生维护不良，也有可能导致黏膜增生。有研究表明，在维持好口腔卫生且定期复查的情况下，黏膜增生这一并发症是可以避免的［23］。Raedel等［24］对23例下颌2颗种植体杆卡式覆盖义齿的患者进行平均9.4年的随访，影像学资料研究发现，咀嚼中心的平均骨吸收是1.5mm。种植体周围骨吸收常见原因是咬合创伤或伴随感染。
杆卡式覆盖义齿常见的机械并发症主要有杆折断、基板折断、螺丝松动和固位差等。Ma?esFerrer等［25］在前瞻性研究中，对10例采用杆卡式覆盖义齿修复患者进行11年的随访，结果显示并发症有义齿磨损（20%）、螺丝松动（20%）和基板折断（20%）。Naert等［26］在随机对照分组研究中，对2颗种植体固位的下颌杆卡式覆盖义齿进行10年随访，结果显示最常见的并发症是杆卡折断和固位力下降。杆卡折断发生原因主要有患者咬合力过大、最初治疗设计方案不完善及杆卡强度差等［27］。螺丝松动或折断发生原因主要是预载荷丧失和金属疲劳。发生覆盖义齿折裂主要原因是过长的悬臂设计或过大的负荷、力的大小和方向，以及部件的强度限制、义齿未完全被动就位等。
3.2 球帽式附着体支持的无牙颌种植覆盖义齿 关于球帽式附着体支持的无牙颌种植覆盖义齿（以下简称“球帽式覆盖义齿”）的生物学并发症，王晓亭［28］在1项临床对照研究中，对50例行球帽式覆盖义齿修复的患者进行2年随访，结果显示球帽式覆盖义齿生物学并发症发生率为32%。Cakarer等［29］的临床随访研究显示，在41个月的随访期内，球帽式覆盖义齿组73.68%的患者发生了如种植体周围炎、种植体骨结合失败等并发症。庄润涛等［30］对67例共植入颗种植体且完成球帽式或Locator式覆盖义齿修复的无牙颌患者行2~8年的随访，对种植体进行牙周及影像学检查，结果显示球帽式覆盖义齿种植体周围炎发生率是10.5%，且更易造成牙龈增生（23.7%）。发生种植体骨结合失败的主要原因是初期稳定性不足或种植体过早承受负荷，还有可能是由于患者清洁不到位导致感染。有研究表明，既往牙周炎病史、吸烟、外科手术方法不当、种植体长度等原因也会增加种植体失败的风险［31］。
球帽式覆盖义齿机械并发症主要有球帽固位差、弹簧圈破损、球基台折断。王晓亭［28］在1项临床对照研究中，对50例行球帽式覆盖义齿修复的患者进行2年随访，结果表明球帽式覆盖义齿机械并发症发生率为56%。庄润涛等［30］在1项临床对照研究中，对25例行球帽式覆盖义齿修复的患者进行平均5.5年随访发现，球帽式覆盖义齿机械并发症的发生率为66.7%。球帽固位差可能是在使用过程中产生的缝隙腐蚀和应力缓冲引起了弹簧圈破损而导致固位不良。基台折断考虑主要原因是过大的负荷和金属疲劳，理想的基台-种植体连接部位应是高度吻合的无微动的紧密连接，若连接部位未被动就位、加工精度不高即可导致连接部位之间的微动及配件金属疲劳。
3.3 Locator附着体支持的无牙颌种植覆盖义齿 关于Locator附着体支持的无牙颌种植覆盖义齿（以下简称“Locator式覆盖义齿”）的生物学并发症，王晓亭［28］通过临床对照研究显示，Locator式覆盖义齿生物学并发症发生率为10%。庄润涛等［30］通过对67例共植入颗种植体且完成球帽式或Locator式覆盖义齿修复的无牙颌患者进行2~8年的随访，结果显示Locator式覆盖义齿种植体周围炎发生率是3.6%。发生种植体周围炎的主要原因是咬合创伤，也有可能是有既往牙周炎病史、吸烟等种植体周围炎高危因素。
Locator式覆盖义齿机械并发症主要有附着体磨损、固位力下降或消失、义齿折裂或折断、覆盖义齿重衬、固定螺丝和基台松动或折断。王晓亭［28］通过临床对照研究显示，Locator式覆盖义齿机械并发症发生率为38%。Ma?esFerrer等［25］在1项前瞻性研究中，对10例采用Locator式覆盖义齿修复的患者进行11年的随访，出现的机械并发症有固位力丧失需要更换固位体（40%）、树脂断裂（40%）和需要重衬（30%）。庄润涛等［30］对26例行Locator式覆盖义齿修复患者的平均2.5年随访研究发现，Locator式覆盖义齿机械并发症的发生率为45.5%。义齿折裂或折断、固定螺丝和基台松动或折断的原因同上述几类附着体支持的无牙颌种植覆盖义齿。Locator基台磨损及固位帽脱落可能是种植体方向不平行或使用时间过长导致的。由于生理性牙槽骨吸收、义齿基托磨损等因素可导致基托组织面与软组织不密合，从而义齿需要重衬。
3.4 磁性附着体支持的无牙颌种植覆盖义齿
关于磁性附着体支持的无牙颌种植覆盖义齿（以下简称“磁性覆盖义齿”）的生物学并发症，程红江［32］通过对32例磁性覆盖义齿修复患者共颗种植体进行12个月的随访研究发现，6颗种植体（5.9%）存在种植体周围黏膜炎，无种植体脱落。粘接剂未清除干净、修复体制作不良、边缘密合性差、悬突或边缘粗糙等原因可导致慢性炎症，造成种植体周围黏膜炎。关于磁性覆盖义齿的机械并发症，Naert等［26］通过对2颗种植体固位的下颌磁性覆盖义齿进行10年随访研究发现，磁性覆盖义齿最常见的并发症是磨损和唾液腐蚀磁体，因此需要定期更换磁体。
3.5 套筒冠附着体支持的无牙颌种植覆盖义齿 Heckmann等［33］对套筒冠附着体支持的无牙颌种植覆盖义齿（以下简称“套筒冠覆盖义齿”）修复患者进行10年的随访研究，分析套筒冠的临床功能。在46个套筒冠中（16个内冠是粘接固位，30个内冠是螺钉固位），4个粘接固位的内冠（25%）在随访期间需要重新粘接固定，5个螺钉固位的内冠（16.6%）出现螺钉松动，覆盖义齿需要重衬的发生率为21.7%。冠需要重新粘接可能原因是粘接剂被唾液腐蚀；螺钉产生松动可能的原因是金属疲劳；义齿需要重衬是由于基托组织面与软组织不密合，可由生理性牙槽骨吸收、义齿基托磨损等原因导致。
综上，Locator式覆盖义齿相对于其他附着体覆盖义齿，其生物学并发症和机械并发症发生率均较低，修复效果较好；杆卡式覆盖义齿次之；而磁性覆盖义齿和球帽式覆盖义齿的并发症发生率较高。
4 总结
无牙颌种植覆盖义齿修复设计较复杂且存在并发症。因此在设计治疗方案时，医生应考虑患者颌骨解剖结构、口腔修复空间、经济状况和口腔卫生维护能力等因素，综合各类附着体的特点来选择合理、准确的设计方案，以提高种植体存留率、患者的咀嚼效率，减少各种并发症发生率，力求达到最佳的治疗效果。
参考文献略
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