前言
各位南方的朋友，此刻应该都畏惧着“山竹”的威力吧，希望大家都注意安全，尽量留在室内。李亨利也趁着难得闲赋在家的机会，赶紧和大家分享几例复杂再治疗的临床思路。
至于龋齿治疗的下篇，也正在编辑当中，只是本人最近在几个城市间来回，身兼数职，着实兼顾不到推送的时间，希望大家能谅解。
病例一
美国女性47岁
患牙26由于曾发生剧烈自发痛，于外院拆冠后开放并建议拔除，患者拒绝拔牙。现症状缓解，患者被转至我处，要求完善治疗保留牙齿。
去除26髓腔内小棉球，见持续脓性渗出，叩（+），松（-），牙周探诊未见3mm，粘膜未见异常
26根管内充填物恰填，锥度较大，根尖周及根分叉处大面积透射影，上颌窦内见一团状高密度影像
26已行根管治疗，有症状根尖周炎
26显微镜下排除折裂可能，尝试非手术性再治疗
第一次就诊：橡皮障隔湿并冲洗髓腔内渗出物后，发现髓底侧穿，持续性渗出。为避免渗出物对根管的二次感染，以及冲洗液对牙周组织刺激，先用暂封王封闭测穿，然后寻找并疏通MB2。
第二次就诊：患者主诉症状消失，去除暂封后发现侧穿处仍有少量渗出，考虑其他根管一直暴露于渗出物和口腔环境，尽管充填质量良好，但仍用H锉取出全部牙胶，显微镜下根管内未见明显裂纹，重新进行化学机械性预备，封氢氧化钙。
第三次就诊：侧穿处已无明显渗出，热牙胶和iRootSP进行根管充填，iRootBP修补侧穿，置湿棉球，暂封。
第四次就诊：明确iRootBP完全硬化，开髓洞行玻璃离子和树脂充填修复，转至修复医生进行全冠修复。
9个月随访：患牙无任何主诉症状，能正常行使功能，CT见根尖周及根分叉透射影基本完全愈合，上颌窦内恢复正常。
病例二
中国女性42岁
患牙16由于咬及硬物导致冠折，转至我处明确保留价值。该牙于多年前在外院行根管治疗及冠修复。
16腭侧牙体缺损，断面齐龈，叩（+），松（-），牙周探诊未见3mm，粘膜未见明显异常
16根管内充填物仅腭根达根尖1/3，其余均为根管口水平，MB2未见充填物影像，MB、DB和P根管均见不同程度根管内影像增宽(橙色箭头)，根尖周透射影，传通上颌窦(白色箭头)并见窦内阻射影增生。
16已行根管治疗，有症状根尖周炎伴根管内吸收
16去除旧冠部修复后判断剩余牙体组织，尝试非手术性再治疗
第一次就诊：去除冠部修复体后，仅剩颊侧完整牙壁，告知患者较差的修复价值，患者仍坚持尝试保留牙齿。玻璃离子恢复假壁，去除根管内旧充填物。化学机械性根管预备，DB根尖血性渗出，考虑由于内吸收造成。
第二次就诊：患牙无主诉症状，MB出现根尖血性渗出，故重新封药。
第三次就诊：确认所有根管内均无渗出，考虑由于内吸收导致的根管形态不规则，选择iRootBP进行根管充填，术后片确认根管倒凹区也获得严密充填，但少量材料超出根尖。
第四次就诊：确认iRootBP完全干燥，牙齿进行树脂充填，转回修复医生尽早完善全冠修复。
5个月随访：患牙无任何主诉症状，能正常行使功能，CT见根尖周及根分叉透射影基本愈合，上颌窦底重新闭合，窦内恢复正常。
总结
非手术性再治疗属于牙体牙髓治疗中对技术要求比较高，因此建议全科医生慎重考虑治疗计划，有条件的话尽可能转诊至专科医生，判断保留价值；
对于此类复杂的再治疗，临床上并无取巧捷径，只能逐一分析问题，逐个攻破；
对于侧穿修补和根管充填时机的把握得根据实际情况，病例一由于侧穿时间较久，已形成感染和牙周破坏，故需要先充分消*，使炎症得到控制后再进行修补；
病例二内吸收产生的原因，一般都是根管内同时存在活髓和坏死组织，由坏死组织产生的刺激引起破骨细胞通过血管运送至根管内，破坏根管内壁，因此只要去除所有坏死和感染组织，就能使内吸收停止；
使用iRootBP充填整个根管，主要是因为根管已丧失正常形态，无法匹配主尖，且一般牙胶难以充填倒凹区域。但是iRootBP或者MTA材料生物相容性良好，可于根管内加压充填，超充部分对根尖周组织影响较小；
非手术性再治疗的目的在于纠正第一次治疗的错误和不足，因此要保证再治疗的质量，尽量找到所有解剖组织，例如MB2；
两个病例良好的预后，都证明了恰当的非手术性再治疗足以解除患者症状，保留患牙并恢复功能。所以炎症的轻重和波及范围的大小，都不是拔牙的指征。
DocHenry你的鼓励，李亨利的动力