编者按
年岁末，口腔种植读书会特别策划“无牙颌种植大赏“临床案例分享系列，力邀多位读书会专家撰写原创临床文章；这里既有惊艳的临床技术与疗效展示，也有深入的讨论与总结，让我们一起畅享无比精彩的无牙颌种植饕餮盛宴！
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无牙颌种植大赏｜外胚叶发育不全患者颌骨重建及全口种植固定修复
无牙颌种植大赏｜下颌牵引成骨后的种植固定修复
无牙颌种植大赏｜下颌无牙颌套筒冠固位覆盖义齿修复
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患者基本情况
患者为94岁老年男性。
主诉：上颌活动义齿无法使用，要求做种植牙改善咀嚼功能”
口腔病史：上下颌多颗牙齿陆续因松动和破裂而拔除，10年前行活动义齿修复
全身病史：患者虽然高龄，但身体状况尚可，无重大系统疾病，血压及血糖均在临界水平
口腔检查：口腔卫生一般，上颌仅预留22，23，及24残根，松动2-3°，原可摘局部义齿（RPD）已无法取得固位及稳定（图1）。
图1治疗前口内情况
侧面像显示垂直距离不足，面容苍老（图2）。下颌35-32缺失，余留牙松动度1°，RPD使用效果尚可。
X线检查：骨量一般，除左侧上颌后牙区骨量尚可外，上颌右侧后牙区以及前牙区骨高度不足，骨宽度尚可（图3）。
图3术前X片（左）及上颌主要位点CT截面（右）
临床诊断：上、下颌牙列缺损（17，16，15，14，13，12，11，21，25，26，27，35，34，33，32，31，21，22缺失；24残根）
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治疗计划与临床思辨
在综合考虑到患者高龄及身体状况，尽量选择简单微创的方案，所以下颌重做可摘局部义齿（RPD)即可；而上颌余留牙无法保留，为了获得较好的咀嚼功能，必须行种植治疗。但上颌种植治疗有多个方案可选择：
2.1方案A
上颌植入2颗种植体，Locator覆盖义齿修复。
采用延期负重，全口义齿过渡；需要2次手术，8-10次就诊；
优点：植入植体少，第一次手术相对简单，费用最低；
缺点：只能埋入式愈合，全口义齿过渡效果差，需要二期手术及多次就诊；2枚植体支持力有限，在上颌骨质条件下远期效果较差；
2.2方案B
上颌植入4颗种植体，Locator或杆卡覆盖义齿修复。
采用延期负重，全口义齿过渡；需要2次手术，8-10次就诊；
优点：与方案A相比，种植体支持力增加，是上颌覆盖义齿的标准方案；费用适中；
缺点：依然只能埋入式愈合，全口义齿过渡，需要二期手术及多次就诊。
2.3方案C
上颌植入4颗种植体，Syncone套筒冠覆盖义齿修复。
采用即刻负重；需要1次手术，5-6次就诊；
优点：与方案B相比，获得了即刻负重，显著改善过渡义齿使用效果；避免了二期手术，就诊次数也略减少；费用适中；
缺点：手术难度加大，必须取得共同就位道；4颗种植体+Syncone套筒冠基台即刻负重，在下颌的疗效是肯定的，但上颌骨质较差，临床文献证据不足，即刻负重存在一定风险（CID，图4，图5）；最终覆盖义齿为套筒冠固位，固位力相对较大，对于高龄患者而言，可能存在摘戴困难。
图4ITI提出循证医学证据的四个等级
图5ITI关于全颌种植负载方案的证据分级
2.4方案D
上颌植入6颗种植体，All-on-6固定修复.
采用螺丝固位，即刻负重；需要1次手术，5-6次就诊；
优点：与方案C相比，又增加了2颗种植体，支持力更强；上颌All-on-6即刻负重方案获得了充分的临床文献支持（CWD，见图4、图5）；而且即刻负重修复体和最终修复体均为固定义齿，避免了高龄患者每天摘戴的麻烦。
缺点：All-on-6方案费用最高；对于一般患者而言效果很好；但对于94岁高龄患者，依然存在两个缺点。首先是手术和修复方案均复杂，上颌拔牙后即刻植入6颗种植体，即刻取模，4小时后戴入即刻义齿，手术当日治疗时间长；4-6个月后需要二次取模，需要重新口内连接开窗式印模柱、试支架和蜡型，每次治疗都需要较大的张口度和较长的张口时间，高龄患者的耐受和配合较困难；其次是对于高龄患者而言，口腔清洁维护存在一定困难。
2.5方案E
上颌植入6颗Ankylos种植体，Syncone基台。
采用摩擦固位，即刻负重，利用纯钛焊接直接制作永久支架，手术同期完成长期修复。只需要1次手术，1副修复体，2-3次就诊。
优点：与方案D相比，修复体固位方式发生了变化，从螺丝固位变为摩擦固位；手术同期完成长期义齿，省去了后续两次制作义齿的繁琐步骤，费用也适当降低；尽管是固定义齿，但取下维护简便，医生能够在1分钟内完成拆卸安装，不需要患者长时间大张口。
缺点：手术精度要求是所有方案中最高的，6颗种植体的上部Syncone基台需要达到平行，才能获得摩擦固位的共同就位道；手术同期完成长期义齿需要纯钛焊接，6个位点同时达成无内应力的焊接，需要很强的操作技巧，以及极其默契的医技配合。
本案例采用意大利泽康赞全数字化种植设计系统、纯钛焊接系统以及Ankylos全程导板工具盒，在对摩擦固位的理念深刻理解的基础上，才能达成方案E这种高难度的计划。
经过前期充分的修复准备和数字化设计，治疗的主要目标是：手术+即刻修复时间控制在1小时内；次要目标是：兼顾无痛、不翻瓣、不植骨、精准植入、即刻负重、手术同期完成长期修复、远期效果好和维护简单快捷。
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术前设计
3.1常规术前沟通治疗方案，签署种植治疗知情同意书。以修复为导向，先用蜡堤找到患者正确的垂直距离和CR位（图6），恢复面部丰满度，送技工中心制作放射导板（图7）。
图6用蜡堤确定患者垂直距离和CR位
图7放射导板
3.2患者试戴放射导板，确定咬合关系和面部外形合适后（图8，图9），进行CBCT双扫描，获取患者牙槽骨信息和放射导板信息的DICOM文件。
图8放射导板口内试戴
图9放射导板戴入前、后的患者面型
3.3患者戴放射导板进行泽康赞面部扫描，获取面部外形和软组织丰满度的数字化信息。
3.4用泽康赞模型扫描仪扫描放射导板，获取放射导板排牙信息的STL文件。
3.5在泽康赞设计软件上对这些患者相关信息进行导入和拟合，建立全数字化虚拟患者.
3.6在这些信息收集的基础上，根据患者的软组织、硬组织、理想修复体位置进行种植位点精准设计，在以修复为导向的前提下将剩余骨量利用到极致，达到不植骨且远期效果有保障的种植位点设计；同时需要确保植入后能获得6枚Syncone基台的平行和摩擦固位修复体的共同就位道，这无疑是整个治疗过程中最关键的步骤.
3.7设计完成后，导出种植导板STL文件，发给技工中心制作3D打印全程手术导板。同时技工中心也在泽康赞软件上根据全数字化虚拟患者的信息预成最优化的即刻修复体。全程手术导板及预成即刻义齿制作完成后（图10，图11），预约患者进行手术。
图10全程手术导板
图11预成即刻义齿
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治疗过程
4.1不翻瓣的全程导板手术
患者在心电监护下行局部麻醉，拔除22，23，24，在咬合记录帮助下将手术导板用3枚固位钉牢固固定于患者上颌（图12），进行6颗种植体窝洞的精准预备（图13）。由于其中4颗种植体设计时即取得了平行，因此可以直接选用Syncone直基台；另外2颗种植体由于骨量限制，设计时只能与先前4颗种植体成30°夹角，因此选择Syncone30°角度基台。Ankylos种植系统的角度基台可以在种植体内部进行°自由旋转，所以在平行杆的帮助下，这2颗按30°角度植入的种植体，在连接30°角度基台后，通过基台的自由旋转，获得了绝对平行的共同就位道（图14、图15）；在数字化技术的辅助下不翻瓣的全程导板手术仅耗时40分钟。
图12用咬合记录固定导板，预备固位钉
图13全程导板工具配备了钻针内喷水及外喷水
图14术后即刻，只在拔牙位点进行了少量缝合
图枚Syncone基台取得彼此平行
4.2钛支架焊接完成义齿
随后进行钛支架焊接和修整（图16），预成义齿适当缓冲后，患者在CR位咬合时重衬，钛支架和预成义齿完成牢固结合。此过程耗时约20分钟，然后患者可以休息。牙科技师继续完善义齿，将组织面由活动义齿的基托型接触，调改为固定义齿的船底型接触，最后抛光完成（图17）。
图16钛支架的焊接和修型
图17上颌即刻长期修复体
4.3戴入正式修复体
患者在休息室等待约1小时后开始戴牙，由于前期精密的数字化准备，再加上重衬在CR位准确完成，咬合调整量很少，10分钟内完成戴牙，快速恢复了患者的咬合、美观和面部丰满度（图18-图20）。术后CT显示6枚植体与术前设计位置基本一致，在牙槽骨内位置理想，紧贴上颌窦和鼻底，将患者有限的骨量利用到了极致（图21）。
图18戴入上颌修复体后的微笑相
图19戴牙后的咬合接触
图20戴牙前、后面型对比
图21术后种植位点CT截图
4.4术后维护
数字化无牙颌微创手术快捷精准，患者手术期间及术后未诉任何疼痛，亦无肿胀不适，当天即可正常吃饭，患者及家人非常满意（图22）。嘱患者口服抗生素3天，一周拆线，拆线后使用冲牙器，前3个月进软食。
图22患者、家属和术者合影留念
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讨论
该病例我们综合采用了泽康赞数字化系统、Ankylos全程导板工具盒，纯钛焊接技术和摩擦固位理念，其目的并非是高新技术设备的盲目堆砌，而是疗效最优化的综合考量。
5.1为什么选择全程导板手术？
高龄患者如果做常规翻瓣切开的全颌种植，手术时间至少2-3小时以上，在此期间任何疼痛、疲倦、紧张、长期张口都可能引发心血管系统意外，采用种植导板或实时导航是更安全的选择。实时导航的术前准备比导板手术简单，但术中耗时明显高于导板手术，并不适合这位高龄患者，所以全程导板手术就成了唯一的选择。
5.2如何有效避免种植导板的短板？
由于患者的骨量非常一般，而影响导板精度的因素又错综复杂，所以只有在各个环节都做到尽量精确，才有可能实现微创、精准、快捷的种植手术，这也是对医患双方共同的安全保障。泽康赞数字化系统能精确构建全数字化虚拟患者，让医生在手术之前就能对多种手术方案进行充分的评估，也能让医技双方在同一软件平台上协作完成真正以修复为导向的种植方案设计。Ankylos全程导板工具盒设计比较独特，一是采用了内冲水+外冲水的双重冷却系统，很大程度上克服了种植导板降温困难的通病；二是没有采用手持套环，而是采用能套在钻针上的短套环，这样大大降低了对患者张口度的要求。
5.3修复方式的变革：纯钛焊接技术与摩擦固位理念
纯钛焊接技术的加入，让6枚种植体坚固连接成一个整体，其强度远高于传统方法制作的过渡义齿，能很好的抵抗微动和侧向力对单颗种植体的影响，因此可以避免即刻负重带来的风险。按照其发明人意大利Degidi医生的初衷，这样坚固连接的义齿不仅可作为即刻过渡使用，只要不损坏，它可以一直用下去，因此也叫做长期义齿。所以大大减少了患者的复诊次数与费用。拔牙位点在几个月内会出现明显的吸收和改建，这副长期义齿在半年后只需要经过简单的重衬，就能消除组织退缩造成的缝隙，提高封闭性。
摩擦固位概念是近年来提出的，独立于螺丝固位和粘接固位之外的第三种固位选择。它融合了前两者的优点，又避免了它们的缺点（图23）。
就这位患者的种植系统而言，Ankylos植体和基台之间是5.7°的莫氏锥度内连接，研究已经证明了其无微动、无微间隙的稳定性和细菌封闭作用；Syncone基台和上部修复摩擦帽之间是5°莫氏锥度外连接，其稳定性和固位力同样是极佳的；最后就是用纯钛焊接技术，将6个摩擦帽连接成为一个坚固的整体，大大增强了整个系统的稳定性，这也是治疗长期成功的保障（图24）。
专家点评
崔广博士
??医院二门诊副主任医师
??口腔医学博士，《口腔种植读书会》发起人。
??华人美学牙科学会理事。
??国际口腔种植医师学会中国专家委员会理事。
“非常感谢贺刚博士为我们分享了如此精彩与详细的全数字化无牙颌种植案例，该案例让我印象深刻的地方有以下几点：
（1）医生要勇于突破自己的技术舒适区，为患者找到最贴心的方案。贺刚博士在治疗计划与临床思辨的在内容中列举了多达5种不同的治疗方案，并结合94岁高龄患者的实际情况，选择了最适合患者的临床方案，全心全意关心患者的医者情怀让人钦佩。
（2）该案例的数字化技术应用达到了一个全新的高度，贯穿了从诊断-设计-手术-修复的整体治疗流程；相关数字化设备与设计软件的应用显示了数字化技术正在深刻改变着口腔种植治疗的现有模式，广大同道应重视数字化种植技术的学习与运用。
（3）该案例应用新的无牙颌修复方式，在手术当天实现了长期修复，体现了无牙颌治疗中”大道至简“的理念，临床治疗在使用数字化技术的前提下不能越做越复杂，还要体现效率与可预期性，针对不同患者的情况选择更多样的修复方式应该是未来发展方向之一。”
作者简介
贺刚博士
主任医师、尚善口腔创始人
??年毕业于华西口腔医学院获博士学位。
??德国法兰克福大学种植硕士导师。
??欧洲骨整合学会（EAO）认证种植专家
??国际种植医师学会中国专家委员会常务理事。
??从事口腔修复学和口腔种植学的临床和研究工作多年，在英文和中文学术期刊上发表论文十余篇，并参编研究生教材《种植义齿修复设计》和《中国口腔种植临床精粹》，主译《数字化口腔种植学》；长期担任多个主流种植系统中国区特聘讲师。
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