作者：孙凤
医院门诊部
种植修复发展到今天，业界几乎无人不知All-On-4技术，甚至有些患者都知道，特意来咨询这个技术；在我参加的今年2月的美国固定义齿年会上，会议邀请了All-On-4技术的发明者PauloMalo，他客观讲述的该技术发明的缘由、历史、挑战、优点、局限性及未来发展。
本文我们不对All-On-4技术整体进行评说，仅仅就其发明缘由方面进行讨论，会议中他说，他本人作为一个修复医生从事种植，外科手术并不是他的强项，为了简化手术与减少风险，避免大量植骨手术，避免损伤重要的解剖结构如下齿槽神经和避让上颌窦，他在年发明了下颌All-On-4技术，年发明上颌All-On-4技术，而作为修复医生，制作一段式整体固定桥本就是修复强项，所以经过20年的临床应用，该技术获得成功，并得到普遍认可，所以All-On-4技术，以独特的种植2个倾斜植体与2个直立植体，共4个植体支持一个一段式整体固定桥即马龙桥为主要特点，在世界范围应用越来越广泛。
因为这个技术仅使用4个植体，几乎不用植骨，又可以即刻修复，受到一些患者喜爱。然而经典的避让上颌窦与下齿槽神经手术，倾斜植入种植体，一直还是一个较为复杂的手术过程，特别即刻修复，比较繁琐费时，使得一些医生对All-On-4技术望而却步。随着数字化的出现，经过详尽的术前设计，安全的手术操作，减小手术创伤，缩短手术时间，快速即刻修复，是医患共同的期望，目前种植导板成为可以实现者这一愿望的手段，下面我们用一个种植导板下即刻种植即刻修复的病例，说明安全简单快速All-On-4技术中导板的作用。
一、患者基本情况：
患者：女，73岁，全身状况良好
上牙齿缺损多年，有上下活动义齿修复，术前口腔状况图：
经过充分沟通，确定牙周治疗后，下颌拔出剩余三个松动牙，用All-On-4技术固定修复下颌，而上颌固定修复暂时不动，（缺失牙齿仍用临时活动义齿修复）。患者希望下颌“即拔即种即修复”。因为该患者剩余牙齿作为原有旧义齿的基牙，为了满足保持患者一直不出现缺牙期，即决定：下颌即刻种植即刻修复。
二、术前设计与术前准备：
充分详尽的术前分析设计与术前准备是成功的基础。
1、拍摄开口位CT，留取口腔检查资料，制取研究模型。
2、按CT与研究模型，结合口腔检查结果，初步设计下颌牙槽骨修整方案，设计4个种植体的直径、位置与角度；该患者CT显示下颌前部过窄约2-3mm的牙槽骨高度有约7mm，设计下前牙区骨修整的高度约7mm，初步设计下颌前部2个直立种植体的位置、长度与角度，按照下齿槽神经的位置与骨修正后的情况，初步设计2个倾斜种植体的位置、长度与角度
3、制作工作模型与颌位关系：
为了制作上颌临时义齿与下颌临时义齿的工作模型，将研究模型、工作模型与颌位关系，以及开口位CT送到技术室制作种植导板
4、医技沟通：
沟通下前牙区骨修整的高度与4个种植体的位置、直径、长度与角度，设计要考虑到手术中可能出现的问题，与导板的准确度与稳定性，以及可能出现的误差。
5、技术室制作：
1）种植导板制作，本病例设计两个导板，第一个导板是固位导板，第二个导板是种植导板，第一个导板是固位导板是以剩余牙齿为固位，固位稳定，位置准确，在第一个导板上，为制作第二个种植导板制作三个固位孔，位第二个种植导板提供稳定性与准确性，因为第二个导板是拔牙之后放在无牙齿的下颌粘膜上，其稳定性差，也就没有准确性，所以用第一个导板，先制作三个固位孔，拔牙后戴入第二个导板，寻找三个固位孔，插入固位钉，这样第二个种植导板不仅稳定很好而且位置的准确度很高，从而安全性性有保障；图（技术室提供种植导板图典型的几张，按我的图标，表明，后续图标序号后延）
2）制作即刻修复的下颌临时全口义齿；
3）上颌临时塑料基托义齿；
4）硅胶上下颌对位咬合关系；
6、临床手术：
1）戴入第一个导板
以剩余牙齿为固位，预备三个固位孔
2）拔牙
3）戴入第二个种植导板
4）对位寻找三个固位孔，分别插入固位针，确保种植导板稳定
5）按设计用导板逐长度备洞到26mm
6）取下导板
切开牙槽嵴粘膜，按计划骨修整，探针指示过窄牙槽嵴高度
先在高度做标记
然后修整骨高度与骨面图
7）按已有的种植预备洞的方向
按预定种植体的长度与直径，逐级备洞，分别植入种植体
8）用骨磨修整种植体周围骨组织
9）上复合基台
10）戴临时修复基台
11）修整粘膜与缝合，因为修整骨面，粘膜组织相对剩余，并且有拔牙处粘膜均需要修整，但该患者的附着龈较少，修正去除多余粘膜后会出现附着龈被完全去除，为了保留附着龈，在牙槽嵴上用小球钻钻孔
将剩余的粘膜缝合于骨面上，这样不用全部去除附着龈，可以让附着龈贴合骨面愈合，不形成多余粘膜与骨面之间的腔隙，其余粘膜常规缝合
12）戴入下颌临时全口义齿，该义齿已经按照种植导板在种植位置开4个孔，方便手术后能马上就位于临时基台上，并在义齿唇面对应临时基台处开四个小固位洞，方便注入流动树脂，以连接固定临时义齿与临时基台
13）确定垂直距离
14）戴入上颌临时义齿，并用硅胶上下颌对位咬合关系将上下颌义齿按垂直距离高度咬合在一起
15）将流动树脂从下颌临时全口义齿唇面的四个小固位洞中注入，连接临时修复基台
光固化
此时临时基台已与临时全口义齿固定连接在一起了，形成了固定全口临时义齿，
16）取下固定全口临时义齿，修整临时基台与义齿之间的间隙与周边过长的基托，确保伤口可以清洁，抛光消*
17）戴入固定全口临时义齿，封闭螺丝孔。
18）检查咬合，调牙合，
术毕。术后CT显示种植的位置图（从术后的CT中截取语导板中一致的图，几张按我的图标，表明，后续图标序号后延）（找好的图要给我看一下，要说明导板的准确）
然而，我们知道该病例并不完美，还有许多地方值得商榷、改进与提高，但患者从进入种植诊室，到完成种植修复走出诊室，用2个多小时，就可以吃苹果的种植历程
她与其家属的心里感受非常满意，而我们的手术也安全简单快速，这样的结果归结于有了精准的美加种植导板，以及导板下提前完成的临时全口义齿与上下颌对位的咬合关系。可能这才是我理解的All-On-4技术的发明者PauloMalo，他所提倡的减少植骨，减少手术创伤，缩短治疗时间，安全简单快速All-On-4种植修复的意义。
——End——
种植体的手术导板在国际上应用已比较普遍，它能方便协助医生在临床上的操作。而且设计种植导板只需医生前期取模型及拍摄CT影像，即可在系统设计下制作出种植体的最佳手术位置的手术导板，确保种植体的成功。
作者介绍：
孙凤，教授，主任医师，医院门诊部副主任，特诊科主任。中华口腔医学会口腔修复专委会委员，北京市医疗事故鉴定委员会委员，北京市口腔医学会修复专委会委员，武警医学杂志审稿人。
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