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事业常成于坚忍，毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见，匆忙的旅人落在从容的后边；疾驰的骏马落在后头，缓步的骆驼继续向前。
——萨迪
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第十六章
慢性创伤后和手术后疼痛
第四节牙科手术后慢性疼痛
2．慢性症状不可逆性牙髓炎无根管治疗病史，牙髓往往为全部的或不可逆病变，主要表现为慢性局部酸胀痛，夜间痛为著，冷热刺激会加剧疼痛。急性发作时大多无明显诱因而突发剧烈疼痛，具有阵发性发作或阵发性加重的特点；常向患牙同侧的上、下颌牙齿放射，也可放射至头、面部。口内X线检查可加以鉴别。
3．原发性三叉神经痛部分原发性三叉神经痛初期可表现为牙痛，发作时具有原发性三叉神经痛的典型特征，突发突止，在间隙期可完全无痛。较少在夜间发作，热温度刺激对疼痛发作无影响。
4．慢性上颌窦炎表现为同侧尖牙窝处疼痛，头痛晨起轻，午后或久坐时加重。常有鼻腔黏液脓性或脓性分泌物。前鼻镜检查、影像学检查及细菌学检查可确诊。
5．颞下颌关节紊乱是一种常见的慢性口面痛，牙科手术后出现的颞下颌关节紊乱是否与手术有关应谨慎判断，有可能是疾病本身的自然病程。关节薛氏位和髁突经咽侧位X线片、锥形束CT、MRI可鉴别关节结构紊乱和器质性紊乱。牙科手术有可能引起或加重功能紊乱，而部分患者甚至出现一些无法解释的“咬合幻觉综合征”，反复就医治疗无果，目前认为与某些心理特质有关。
6．非典型面痛疼痛位于面部，每日持续性发作，疼痛位置局限，为发病区域一侧面部，位置深且不确定；疼痛不伴有感觉丧失或其他体征；面部或颌骨X线检查无相关阳性结果。多数无牙科手术史，部分患者发病前实施了牙科或口面部手术，如疼痛位位于手术同侧，与牙科手术后慢性疼痛往往不易分辨，应引起足够警惕。
牙科手术后慢性疼痛的治疗原则为及时有效的抗炎、镇痛治疗，使伤害性刺激向中枢的传入减少，预防和抑制外周和中枢神经系统的敏化，降低中枢可塑性变化的风险。
1．消除炎症可选用非甾体抗炎药，如双氯芬酸、塞来昔布、依托考昔等。
2．持续镇痛轻度疼痛选用非甾体抗炎药，中度以上疼痛联合使用对乙酰氨基酚与曲马多或其他阿片类药物的合剂（如氨酚曲马多、氨酚羟考酮等）；如疼痛呈现神经病理性疼痛的特征，可选择抗惊厥药（普瑞巴林或加巴喷丁）：对伴有焦虑、抑郁者可选用五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（如阿米替林、度洛西汀等）。
3．疼痛专科治疗包括局部阻滞（翼外肌、咀嚼点、颞下颌关节腔等）、三叉神经分支阻滞、射频等、面部外周神经电刺激、脉冲射频等。
牙科手术后慢性疼痛经正规治疗一般预后良好：但口腔面部位置特殊、解剖结构复杂，若影响咀嚼、语言等功能、可导致患者生活质量下降，甚至心理疾患，需注意心理疏导及治疗。
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往期回顾
培恩青年医生第天第十六章慢性创伤后和手术后疼痛第四节牙科手术后慢性疼痛
培恩青年医生第天第十六章慢性创伤后和手术后疼痛第三节颌面部手术后慢性疼痛
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