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骨再生大赏｜口服双膦酸盐药物患者上颌窦提升植骨术
骨再生大赏｜β-TCP植骨材料在前牙即刻种植中的应用
1.患者情况
患者为70岁女性，年1月因上颌双侧后牙缺失考虑种植修复就诊，口内检查：左上后牙缺失区（26、27）牙槽嵴愈合良好，而右上后牙缺失区（14、15、16）可见牙槽嵴凹陷明显，咬合关系、修复间隙及牙周情况正常。
术前CBCT检查：上颌双侧后牙缺失区剩余骨高度（RBH)严重不足(图1、图2），左侧后牙区骨宽度正常，上颌窦底平坦、窦内影像清亮(图3）;右侧可见未愈合牙槽窝，右侧上颌窦窦底区域可见窦膜增厚及囊样改变（图4）。
图1右侧后牙区牙槽窝未愈合，
可见窦底区域窦膜增厚及囊样改变
图2左侧后牙区RBH不足
图3左侧后牙区骨宽度正常，高度严重不足，
考虑侧壁开窗提升术
图4右侧上颌窦可见窦膜增厚及囊样改变
2.治疗计划：
（1）左侧上颌窦侧壁开窗植骨术同期植入种植体。
（2）右侧择期采用相同术式完成植骨及种植体植入。
（3）双侧上颌窦分别植入DBBM（去蛋白牛骨基质，Bio-oss骨粉）以及β-TCP（β-磷酸三钙，Cerasorb?M科卢森骨粉），对比观察长期骨再生效果。
3.治疗流程：
3.、27侧壁开窗上颌窦提升植骨术：
年2月，先行左侧上颌窦外提升植骨术。26、27位点做牙槽嵴略偏颊侧切口，附加25近中及远中垂直切口（图5），翻瓣后，暴露上颌窦前外侧壁，超声骨刀侧壁开窗（图6）。
图5左侧后牙区翻瓣、侧壁开窗
3.1.1提升上颌窦窦膜后，在窦膜下衬垫胶原膜后植入大颗粒Bio-Oss骨粉（图6）。
图6窦膜剥离、提升后，植骨
3.1.2植入两颗种植体，初期稳定性不佳，安装封闭螺丝后严密缝合（图7）。
图7同期植入种植体
3.1.3将超声骨刀取下的侧壁骨片复位，外覆胶原膜（图8）。
图8关闭侧壁开窗
3.1.4间断缝合关闭创口（图9）。
图9间断缝合关闭创口
术后拍摄即刻CBCT（图10），可见左侧窦内液平面，种植体周围植骨材料形态良好（图11）。
图10种植体轴向良好，根方可见骨移植物
图11种植体周围植骨材料形态良好
同时CBCT观察右侧缺失区，牙槽嵴仍未完全愈合，但上颌窦内的炎症消退，影像学表现正常（图12），考虑择期行右侧上颌窦提升植骨术。
图12右侧上颌窦窦膜形态恢复正常
3.、16侧壁开窗上颌窦提升植骨术：
年6月，继续行右侧15、16上颌窦外提升植骨术，同期行14、15、16种植体植入术。术前CBCT及口内检查：14-16区域骨宽度可，RBH仅为2-3mm。
图13右侧14、15、16术区角化龈充足
3.2.-17位点做牙槽嵴正中切口，附加13远中垂直切口、17沟内切口（图14），翻瓣后，暴露上颌窦前外侧壁。
图14翻瓣暴露术区
3.2.2使用骨刮从上颌窦前外侧壁收集自体骨屑（图15）。
图15骨刮刀从侧壁收集自体骨屑
3.2.3使用牙周探针测量侧壁开窗的位置（图16）。
图16牙周探针测量侧壁开窗范围
3.2.4使用超声骨刀进行侧壁开窗（图17、图18）。
图17超声骨刀及配套上颌窦提升器械组
图18WH超声骨刀精准、安全、高效的骨开窗手术
3.2.5检查开窗骨片的动度，将其反折推入上颌窦腔内，使用外提升剥离子仔细剥离提升上颌窦膜，并仔细检查是否有穿孔（图19）。
图19提升上颌窦膜
3.2.6制取自体血衍生物CGF，压膜后备用（图20）。
图20使用血液衍生物膜可有效修补及预防窦膜穿孔
3.2.7使用大颗粒β-磷酸三钙（Cerasorb?M科卢森骨粉）（图21），与自体骨屑（图22）及CGF渗出液充分混合为植骨材料（图23）。
图21外提升植骨采用-μm颗粒大小的β-磷酸三钙骨粉
图22自体骨屑与β-磷酸三钙按1：4比例混合
图23富含自体骨及生长因子的植骨材料
3.2.、25、26预备种植体窝洞（图24）。
图24预备种植窝洞
3.2.9将CGF生物膜覆盖于提升的上颌窦底保护粘膜，并修复可能存在的微小穿孔（图25）。
图25在提升的上颌窦底下方覆盖CGF膜
3.2.10将大颗粒Cerasorb?M科卢森骨粉、自体骨屑及CGF混合植骨材料植入上颌窦后（图26），植入3颗种植体，初期稳定性良好，旋入覆盖螺丝（图27）。
图26右侧上颌窦内植骨
图27植入NobelPCC种植体获得良好初期稳定性
3.2.11在上颌窦腔外侧继续植骨后，使用可吸收基质膜覆盖侧壁开窗处，间断缝合关闭创口（图28）。
图28侧壁开窗处覆盖Guidor膜，维持良好的成骨空间
拍摄术后即刻CBCT，可见右侧窦腔内无液平面，种植体周围植骨材料形态良好、植骨效果显著（图29）。
图29右侧上颌窦植骨效果显著，未见液平面
4、双侧上颌窦植骨效果的观察：
年10月，左侧26、27在植骨术后9个月戴入种植冠完成修复，同期拍摄CBCT观察双侧上颌窦成骨效果；可见在左侧上颌窦提升植骨9个月、右侧上颌窦提升植骨4个月后，两侧植骨材料均保持了良好的三维形态，植入左侧上颌窦的Bio-Oss骨粉显示了相对右侧β-磷酸三钙骨粉较高密度的影像（图30）。
图30植骨术后4个月，右侧上颌窦植骨材料形态稳定
而从右侧15、16位点的冠状面CBCT观察可见：Cerasorb?M科卢森骨粉与自体骨屑混合的植骨材料与自体骨壁之间界限模糊（图31-箭头处），且密度影无差异，种植体周围有充足的骨包绕；显示在术后4个月左右，该区域的β-磷酸三钙骨粉可能部分被自体骨取代。
图、16种植体周围的植骨材料基本被自体骨替代
年12月，14、15、16戴入种植联冠（图32），建议同期完善17全冠修复，患者未采纳。
图32种植全锆联冠修复
年12月，在14-16完成修复12个月后（植骨术后18个月）；26、27完成修复14个月后（植骨术后22个月）。患者复查，并拍摄CBCT检查双侧上颌窦植骨效果。
15、16上颌窦植骨区在术后18个月后仍维持了良好的形态，种植体根方及颊舌侧均有充足的骨质包绕（图33）。
图33术后18个月，16种植体根方保持了大于5mm的再生自体骨
从15、16位点的冠状面CBCT观察可见：种植体周围植入的β-磷酸三钙与自体骨屑混合的植骨材料，与颊、腭骨壁之间无边界模糊（图34-箭头处），密度差别较小；15根方骨改建较明显，但仍有充足的自体骨包绕，16根方有超过5mm自体骨，骨增量效果显著；患者戴牙后修复效果满意。
图34术后18个月，15、16种植体周围获得了满意的成骨效果
26、27位点的冠状面CBCT观察可见：26、27根方的大颗粒Bio-Oss骨粉植骨区（图35-橙色箭头）在术后22个月依然维持了很好的三维形态，但其与周围的自体骨（图35-蓝色箭头）存在明显的密度差异。
图35植骨术后22个月，
Bio-Oss植骨材料维持了很好的形态，
但与自体骨存在明显密度差异
从26、27位点的冠状面CBCT观察可见：26、27上颌窦提升植骨区的Bio-Oss骨粉与自体骨壁之间仍存在明显的界限（图36-橙色箭头），说明上颌窦提升后植入的低替代率植骨材料难以吸收，很难被自体骨替代，更多表现为在植骨材料表面爬行再生。
图36植骨术后22个月，Bio-oss植骨材料与
自体骨壁之间仍存在明显界限
5、讨论与小结：
5.1
上颌窦提升植骨的生物学原理
上颌窦底提升术是临床中非常常用的骨增量术式，通过形成腔隙型植骨空间，植入骨移植材料（自体骨、同种异体骨、异种骨、异质骨），利用来源于窦膜及周围骨壁的血供和细胞来源，获得骨的再生，最终为种植体的植入提供骨条件。
上颌窦解剖、外科技术、植骨材料的类型和种植体的特性对上颌窦底提升的生物学结果有重要影响。在上颌窦腔内，手术剥离窦底黏膜等外伤操作后，血管生成和骨祖细胞的迁移是手术创伤后的直接反应。侧壁开窗和经牙槽嵴顶入路的最终目的都是充分分离窦膜，从而暴露颊、腭侧骨壁。正确的窦膜提升是骨再生的基本前提，使移植材料与宿主骨紧密接触，有利于移植物血管化和细胞定植。大量研究表明，充分的窦膜提升、新骨形成和移植物稳定性之间存在直接关系。通过使用颗粒状生物材料获得稳定的空间或立即植入种植体可以抵抗与呼吸相关的窦内正气压，减少植骨材料的移位。
5.2
植骨材料的分类
植骨材料主要分为4类：自体骨、同种异体骨、异种骨、异体骨（图37），临床常用的植骨材料为DBBM（脱蛋白牛骨矿物质，代表产品为：GeistlichBio-Oss骨粉）以及β-TCP（β-磷酸三钙，代表产品为：科卢森Cerasorb?M骨粉）。
图37主要的植骨材料
5.3
上颌窦植骨材料的要求
大量的文献已证明在牙槽嵴水平向及垂直向植骨中，低替代率DBBM骨粉的优秀临床效果，但在上颌窦这个独特的腔隙型植骨空间，理想的植骨材料需要满足下列条件：
（1）部分填充骨再生空间
（2）能维持窦底黏膜下的成骨空间
（3）有利于成骨细胞的迁移
（4）有利于与骨壁有一定距离的区域成骨
（5）有助于成血管化
（6）能进行正常的骨改建
5.4
如何选择上颌窦植骨材料？
对于理想上颌窦提升的植骨材料的选择，存在不同的方案与争议。本病例中，我们选择了去蛋白牛骨基质（DBBM）和β-TCP(β-磷酸三钙)+自体骨屑与CGF进行了临床比较观察。
Terheyden等的研究认为“使用下颌骨骨屑、静脉血和Bio-oss骨粉的混合物（比例为自体骨25%、Bio-Oss75%）最适合于上颌窦提升植骨”。理由是：“Bio-Oss骨粉的吸收率很低，单独使用需要很长的时间才能被自体骨基本替代”。应用富含自体骨的骨增量材料可以缩短愈合时间。通常，上颌窦底提升程序同期植入种植体时，单独应用自体骨或与骨代用品联合应用，可以在3～4个月之后进入修复程序；上颌窦底提升程序分阶段植入种植体时，可以在4～6个月之后植入种植体。人体组织形态学研究证实，应用自体骨时在愈合期的前9个月内显著增加了骨形成，9个月之后则未见显著性差异（Handschel等，）。因此，当只应用骨代用品时要延长愈合期（延长1.5-2倍的时间）。尽管自体骨移植是金标准，但在上颌窦区域很难获得足量的自体骨，若开辟第二术区会导致更大的创伤，很难被患者接受。
Hallman等在-年的系列临床研究中采用组织学和RFA测定的方法，评估在上颌窦提升植骨中使用去蛋白牛骨基质（Bio-Oss）达到种植体植入和骨结合的的条件。研究者对20例患者施行30例上颌窦底提升术（需植骨），植骨材料采用Bio-Oss（BH）混合颏部自体骨（80∶20）。植骨6个月后植入种植体，再过6个月愈合期后种植体安放基台及上部结构进行修复。病例均追踪5年，包括临床检查和影像学检查。在植骨后的第6个月和第3年，在提升的上颌窦取活检行组织学检查。
图38上颌窦底提升术6个月后切片低倍镜观，
按80%的Bio-Oss颗粒和20%自体骨的比例
植入二者混合物，颗粒表面有新骨（NB）形成。
在植骨6个月后的组织学检查显示Bio-Oss颗粒周围有新骨形成（图38）（Hallman等，）；但在植骨3年后的组织学检查显示Bio-Oss颗粒被致密的板层骨包绕，但并未发生吸收（图39）。
图39光镜下观察，使用Bio-Oss颗粒和自体骨
混合物行上颌窦底提升术3年后，
Bio-Oss颗粒仍未被吸收。
上述研究揭示了本病例中左侧上颌窦植骨后22个月CBCT影像学表现的实质，尽管Bio-Oss植骨材料维持了很好的三维形态及明显的阻射影，但在该区域里再生自体骨的量并不高，种植体负重的时间要相应延后，以获得足够的种植体骨结合面积。
与Bio-Oss这类DBBM材料不同的是，有研究认为β-TCP（β-磷酸三钙）在12-18个月内完全被吸收，并被功能和解剖上与原始骨相似的骨所替代。尽管Bio-Oss与自体骨的结合在后期显示出最高值，但是Bio-Oss与β-TCP（β-磷酸三钙）之间的TBV（整体骨量）在统计学上没有显著差异，这与本病例所观察到的双侧上颌窦成骨情况是一致的（图40）。
图40DBBM与β-TCP植骨材料的对比
β-TCP（β-磷酸三钙）是第一种用于上颌窦底提升的人工合成植骨材料，外提升植骨推荐使用-um的高孔隙率β-TCP颗粒。由于β-TCP的钙含量更高，骨移植区域比周围骨组织在x线上表现的更不透明。随着生物材料被骨替代，密度将逐渐降低，β-TCP降解过程中会释放钙离子和磷酸离子，作为新骨形成的“原料”。
图41科卢森β-磷酸三钙（TCP）显示在植骨颗粒周围
明显的新生骨组织，混合PRP组有更明显的
新骨吸收替代表现（林野，）
在上颌窦这一类腔隙型植骨环境中，TCP降解过程中带来的“原料”有助于新骨的形成。林野等研究了β-TCP混合PRP后，有8-10%的新骨增加（图41）。在本病例中，我们应用了β-TCP（Cerasorb?M骨粉）联合自体骨屑+CGF，提高了骨移植材料中的生长因子含量，对最终的成骨有积极的效果。
本病例通过自体对照，在双侧上颌窦提升之后使用了两种不同的植骨材料，都成功的实现了窦底骨量的增加，成功地完成了种植修复。β-TCP（β-磷酸三钙）在上颌窦提升植骨中的应用效果和使用方法尚需要进一步研究和验证。
6、参考文献：
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（10）张宇，林野，邱立新等.富血小板血浆促进口腔种植骨再生的临床应用研究.中华口腔医学杂志,,39(4)：-.
（篇幅所限，部分参考文献未列出）
作者简介
邹立东博士
??副主任医师，医院二门诊口腔外科主任
??年毕业于北京大学口腔医学院口腔颌面外科，获医学博士学位
??北京口腔医学会颌面外科专委会委员
??中国生物工程学会人工智能分会青年委员
??国际口腔种植医师学会中国专家委员会理事。
崔广博士
??医院二门诊种植科副主任医师
??口腔医学博士，《口腔种植读书会》发起人。
??华人美学牙科学会常务理事。
??国际口腔种植医师学会中国专家委员会理事。
第56期《冰鲜标本-以解剖为导向的口腔
种植手术训练班》开课时间发布
第5期时间为：年3月29日-3月31日
第6期时间为：年3月31日-4月2日
（3月31日为理论课时间，其他为操作课时间）
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