口腔颌面外科学教材分解1 - 霉菌性上颌窦炎

TUhjnbcbe - 2021/2/14 2:47:00

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第一章绪论

口腔颌面外科学是

口腔外科学(oralsurgery)与颌面外科学(maxillofacialsurgery)相结合发展起来的一个交叉学科。

口腔颌面外科学(oralandmaxillofacialsurgery)

是一门以外科治疗为主，以研究口腔器官(牙、牙槽骨、唇、颊、舌、腭、咽等)、面部软组织、颌面诸骨(上颌骨、下颌骨、颧骨等)、颞下颌关节、唾液腺以及颈部某些疾病的防治为主要内容的学科。

第二章口腔颌面外科基础知识与基本操作

第一节口腔颌面外科病史记录

病史记录(medicalrecord，亦称病历、病案记录)

是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

病历书写是医务人员通过问诊、査体、辅助检査、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，文字通顺，清楚整齐，并按一定的次序排列。

一、住院病历书写要求

根据卫生部《病历书写基本规范》的要求，住院病历(admissionhistory，inpatientmedicalrecord)内容应包括住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

患者入院后的医疗活动过程，均应予以详细记录，以准确反映患者的病情变化、治疗结果，并作为处理医疗纠纷的法律依据。住院病历记录的项目众多，十分繁杂，应按照相关规定按时准确填写。

入院记录

入院记录(admissionrecord，inpatientmedicalrecord)是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检査获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

通常由一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检査(全身检查与专科检査)、实验室与影像学检査、诊断、治疗计划、小结和签名等部分构成。

可分为一般入院记录、再次或多次入院记录、24h内入出院记录、24h内入院死亡记录等入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24h内完成;24h内入、出院记录应于患者出院后24h内完成，24h内入院死亡记录应于患者死亡后24h内完成。

(一)一般项目

包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻状况、职业、入院日期、门急诊诊断、居住地址和电话、工作单位与电话。病史采集日期、时间、供史者(可靠程度)，人院诊断，病史记录，小儿患者应写明父母姓名、职业、工作单位及电话

(二)病史

1.主诉

指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

2.现病史

指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

(1)发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

(2)主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况

(3)伴随症状:记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

(4)发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

(5)发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

3.既往史

指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

4.个人史

记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业*物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

5.婚育史、月经史

婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。

6.家族史

父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

(三)体格检查

所有患者均应作全面系统的体格检査。可分为全身检査和专科检查两部分。

1.全身检查

全身检查除一般项目(包括营养发育状态、体位、神志、体重、血压等)和胸(心、肺)、腹(肝、脾)、四肢、脊柱、神经系统等须按常规进行外，应着重检查和记录与口腔颌面外科疾病有关的内容，突出专科特点，有的放矢。

(1)皮肤:躯体皮肤常是口腔颌面部皮肤移植的供皮区，因此，应着重检查记录供皮区的色泽、质地以及估计可用量等。

(2)淋巴结:面颈部淋巴结应列入专科检查范围。如疑为淋巴造血系统病变(如恶性淋巴瘤)时，应对全身各组淋巴结(如腋下、腹股沟等)作详细检查记录。

(3)头部:口腔颌面部损伤、肿瘤或类肿瘤疾病(如骨纤维异常增殖症、浆细胞肉瘤、朗格汉斯组织细胞增生症等)患者，头部检査应较详尽。先天性畸形患者，应注意记录囟门闭合情况以及有无其他头颅畸形。

(4)五官:眼、耳、鼻、咽喉与口腔颌面外科关系甚为密切，有时可成为专科检査内容的一部分

1)眼:

视力、瞳孔大小、形状、对光反射以及眼球运动，有无复视等对口腔颌面部炎症(并发眶周蜂窝织炎、海绵窦血栓性静脉炎时)、损伤(上颌骨高位骨折以及并发颅脑损伤时)、肿瘤(眶内或球后侵犯时)都有重要意义，应仔细检査记录

2)耳:

除外耳畸形或缺损外，耳道有无分泌溢液，听力如何等对判断有无颅中窝损伤、颞颌关节病以及颞下窝、翼腭窝肿瘤都有一定帮助。

3)鼻:

有无鼻阻塞、异常分泌物(血性、脓性或清亮液等)，鼻中隔有无穿孔、缺损等对上颌窦炎、上颌窦肿瘤、梅*以及颅前窝损伤的判断等有较大的参考价值。

4)咽喉:

扁桃体及增殖腺的情况对腭裂患者尤为重要;涉及舌根的病变往往需记录间接喉镜检査结果;涉及喉返或迷走神经的病变有时还要记录声带检査情况;腮腺深部的肿块，常需记录咽壁的情况。

5)颈部:

往往也是口腔颌面外科专科检査的内容之一，特别是上颈部尤为重要。颈部淋巴结检查见专科检査。

颈部检查除视诊有无畸形外，颈部的长短、气管的深浅对口腔颌面部手术需作气管切开者特别重要。

颞下颌关节紊乱综合征患者，疼痛可向颈项等处蔓延。

肌筋膜疼痛综合征(myofascialpainsyndrome)及颈椎综合征均可引起颈背部疼痛。前者可找到扳机区或扳机点，后者有时可伴面眶部疼痛。因茎突过长或茎突舌骨韧带硬化而致的茎突舌骨综合征(Eaglesyndrome)常在颌后区至舌骨大角区，以及咽侧区内有疼痛或压痛。

颈动脉炎除表现有咽部症状外，疼痛多沿颈动脉分布，触诊颈动脉可找到明显压痛点。由于甲状腺癌(特别是乳头状腺癌)具有较高的颈部转移率，因此，对疑为转移性病变的肿瘤患者，应常规作甲状腺的触诊检查并记录。

2.专科检查

内容与门诊检查基本相同，但要更为详尽，必要时应以图示意。以图示意时，要注意准确性(病变所在位置等)及科学性(各种解剖比例等)。

(四)实验室查和特殊检查

入院前所作的与本次疾病相关的主要化验检査、影像学检查或其他特殊检査及其结果，应分类按检査时间顺序记录检查结果或所作检查(如在其他医疗机构进行检查，应写明该机构名称及检査号)

(五)小结

将病史、体格检査、专科检査、实验室检査和特殊检査等主要资料归纳摘录，提出诊断依据。

(六)讨论就患者及其家属提供的资料和各种检査结果，作诊断和鉴別诊断的讨论

通过综合分析和推理，判断哪些疾病比较接近患者的实际情况，最后按最可能、可能、不太可能疾病的顺序，分别以充分的论据阐明诊断的理由。

(七)初步诊断经治医师根据患者入院时的病史、临床表现、体格检查和辅助检查，综合分析，做出初步诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待査病例，应列出可能性较大的诊断。要求诊断用语规范

(八)治疗计划按顺序提示必要的检查和治疗措施，如需手术者，应初步确定手术方法，估计手术次数及效果等。

(九)签名书写入院记录的医师签名。

病程记录

病程记录(recordofillnessprocess)是患者入院后，对其病情和医疗过程所作的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

(一)首次病程记录

指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第1次病程记录，应在患者入院8h内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1.病例特点

应当在对病史、体格检査和辅助检査进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.诊断依据及鉴别诊断

根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明者写

出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析。

3.诊疗计划

提出具体的检査及治疗措施安排

(二)日常病程记录

指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。

书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录1次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录1次病程记录。

主治医师首次査房记录应于患者入院48h内完成。

1.病情演变

包括主诉及检查所得，换药和创口的变化，诊断的改变，并发症的发生，请求他科会诊与转科的意见等

2.疗效观察

包括特殊治疗的疗效与反应。

3.重要辅助检查

包括X线摄片和病理检查等结果。

4.手术经过和术后情况。

5.上级医师查房的诊断、分析与医嘱，经治医师本人对病情的估计、分析或建议。

四、手术记录

手术记录(operationrecord)

是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应在术后24h内完成。

记录内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者、助手、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

患者手术在2次以上者，应注明第n次手术。

手术情况最好按手术步骤逐一描述，主要内容有

(1)切口部位、大小等。

(2)手术主要步骤及发现，包括手术野探査情况，分离、切除或结扎何种重要组织、血管缝合方式，有无引流及引流方式等。

(3)手术患者情况，术中用药、输血、补液种类及量。

(4)手术结束时的即时效果，此点对整复手术至为重要。

例如唇裂整复术。应确切记录两侧唇高是否相等，人中凹是否清晰，鼻孔是否对称，鼻翼是否塌陷等，以便日后随访对比。

(5)术后标本做病理切片、细菌培养等。

五、出院记录

出院记录(dischargerecord)指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院后24h内完成。内容主要包括人院日期、出院日期、人院情况、人院诊断、诊疗经过出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

六、门诊病史记录

口腔颌面外科门诊患者占绝大多数，因此写好门诊病历十分重要。力求内容完整、简明扼要、重点突出、文字清晰易辨、药名拼写无误。

撰写门诊病史记录(outpatientmedicalrecord)应注意以下各点:

1.门诊病历项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族(国籍)、户口或居住地址、电话、工作单位与电话、过敏药物名称、就诊日期与诊断。

(1)门诊病历封面必须逐项填写。

(2)每次应诊，必须完整填写就诊日期(危急患者更须加注时、分)和就诊科室。

若患者先后就诊2个以上科室，则各科分别填写就诊日期和科别。

(3)完整的门诊病历应包括以下7项内容:

①主诉;②病史;③体格检査①实验室检査⑤初步诊断;⑥处理意见;⑦医师完整签名等，可不必逐项列题。

2.撰写基本要求

(1)门诊初诊病史记录

1)主诉:

为患者就诊要求解决的主要问题，字数应精简，但应包括时间、性质、部位及程度。患者如有两种以上的主诉，应记录其最主要者，其他次要的主诉，可以选择性简单记述。

2)病史:

要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的症状表现，同入院记录要求。

3)体格检査:

以口腔颌面部检查为主;如有全身性疾病，应做必要的体检。如心脏听诊血压测量、脉搏等，并记录检查结果，详见本章第二节临床检查

4)实验室检查:

详细摘录以往及近期的实验室检査或特殊检査结果，以资比较或引用。

5)初步诊断:

应按主次排列，力求完整全面，要严格区分确定的或不确定的或尚待证实的诊断。如有疑问，可于其后加“?”，或将诊断改为“印象”。

6)处理意见:

包括下列内容之一或数项，

①提出进一步检査的项目(及其理由);

②治疗用药(药名、剂型、剂量规格、总量、给药方法、给药途径):

③随即(立即)会诊或约定会诊申请或建议;

④其他医疗性嘱咐;⑤病休医嘱。

7）医师签名:要求签署与处方权留迹相一致的全名。实习医师必须有上级医师签名，以示负责。

(2)门诊复诊病史记录

1)复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。

2)同一疾病相隔3个月以上复诊者，原则上按初诊患者处理，但可适当简化。例如，可在一开始即提明原先肯定的诊断。

3)一般复诊病史须写明:

①经上次处理后，患者的症状、体征和病情变化情况及疗效;

②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈(转录);

③记载新出现的症状或体征(包括治疗后的不良反应);

④根据新近情况，提出进一步的诊疗步骤和处理意见;

⑤补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断;⑥经治医师签名。

4)对于诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢性病患者，门诊复诊病史内容包括:

①以前已明确的主要诊断;

②本次就诊的主要临床情况(症状、体征、治疗不良反应等)，简述重要实验室检査结果;

③处方记录及医师签名。

(3)门诊会诊的撰写要求:

提出会诊申请一方应在处理意见项内写明请求会诊的科室、会诊目的，接受会诊一方在会诊结果前以明显地位冠以“科会诊意见”的标题，会诊建议或处理意见应明确。撰写要求同门诊病史。

七、急诊病史记录

急诊病史记录(emergencymedicalrecord)分为初诊病历记录和复诊病历记录。复诊病史可适当简化(如一开始即可提及原先确定的诊断)。

同一疾病相隔3个月以上复诊者，原则上按初诊处理。

门急诊病史撰写力求客观、真实、准确、及时、完整，重点突出、文字清晰易辨、药名拼写无误。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，就诊时间应具体到分钟。抢救危重患者时，应书写抢救记录。对收人急诊观察室的患者，应书写留院观察期间的观察记录。急诊病史记录主要包括以下内容

1.病史突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性体征与本次疾病相关的既往史，特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。

2.体格检查重点突出，无重要疏漏，除阳性体征外，与疾病有关的重要阴性体征也应记录。

3.实验室检查详细摘录近期实验室检査或特殊检査结果，以资比较或引用。

4.诊断应主次排列，力求完整全面。严格区分确定、不确定或尚待证实的诊断

5.处理意见

①必要的急诊检查项目;

②急诊处理意见或抢救措施;

③涉及多科室的患者，在病史记录中应有会诊意见或同时处理(抢救)记录，严格按首诊负责制有关规定执行;

④医疗性嘱咐;

⑤留观或住院的医嘱记录;

⑥病休意见;

⑦其他，“若出现…意外情况，请及时就医”。

八、电子病历

医院最重要的信息源，医院每年要诊治数以万计的住院患者和数以十万计的门诊患者，随之而来的病历存储空间、保存和使用都会发生一定困难。在科学研究中，为了査阅患者某一方面的治疗记录，就要査阅这个患者的全部病历;要了解某一种疾病的发病率，就要翻阅大量并非必要的病历，势必浪费时间和精力。况且书写的病历往往字迹模糊潦草，其他人难以辨认。先进的保健体系将谋求建立地区性甚至全国性的医疗信息系统，现有病历管理方式显然无法做到。要解决这些问题，只能借助计算机来实现病历管理的自动化，由此诞生了电子病历。

所谓电子病历(electronicmedicalrecord，EMR)，

是将传统纸质病历完全电子化，并超越纸质病历管理模式，提供电子存储、査询、统计、数据交换等。

电子病历不仅包括纸质病历所有内容，而且包括声像图文等信息，诊疗信息、数据、网络传输、统计分析等均是纸质病历无法比拟的。

电子病历可实现：

①自动编目、鉴定。病历信息从产生时起就在自动著录、编目、鉴定系统的控制之下，随着跟踪病历信息运行，由病历信息进人病历信息数据库即为归档操作，鉴定病历信息价值、确立保管期限等。

②自动标引。计算机系统根据国际疾病分类(ICD-IO)，自动进行分类标引与主题标引。

③将以前的纸质病历、机读病历(缩微胶卷、影片、录音、录像等)，运用现代电子技术与计算机技术全部转变成电子病历，进入网络档案保存。

电子病历可以数字形式存储于计算机或数据库内，但为了方便患者、家属或医务人员査询，通常仍然需要纸质打印。

打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历需按住院病历记录规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中，应按权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得擅自修改。学生应知道与传统的不同，应注意的问题等。

随着信息技术的飞速发展，病历信息管理工作从原来的手工操作为主的保管、编目、査询、利用等变为电子计算机网络环境下，由文档监控系统软件控制的电子病历文档数据库，计算机辅助编目、标引、鉴定等。此时的病历信息管理工作，其理论基础仍在病历信息管理范畴内，但是一项复杂的软件工程。原有的病历管理模式已不适用电子病历，而取而代之的是以网络通讯技术和电子计算机技术武装起来的现代电子病历信息工程技术。

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