01.病史与主诉
患者，男性，发作性喘息50年，近一年吸入“信必可μg/9μg1吸bid”，自诉控制欠佳，每周喘息发作2-3次。患者一周前受凉后喘息加重，医院治疗效果欠佳，医院就诊，门诊拟“支气管哮喘”收入呼吸内科。
现病史：起病以来患者活动受限，可平卧，伴阵发性咳嗽，痰少难咳出，间咳少量*白粘痰，伴胸闷、乏力、头晕、咽部不适。精神、胃纳、睡眠欠佳。大小便无异常，体重无明显改变。
既往史：二手烟吸入史，否认高血压史等慢性病史，否认肝炎、肺结核等传染病史。预防接种史不详。
02.入院检查
患者病例：
医院鼻窦+胸部CT显示：右侧上颌窦炎症，肺部感染，左肺明显（未见报告，阅CT可见）。病例分型为B型（急）。
血常规、生化及其他检查：
血常规：白细胞10.45*10^9/L↑，嗜中性粒细胞百分比57%，嗜酸性粒细胞百分比9.2%↑，血红蛋白g/L↓，血小板*10^9/L，降钙素原(PCT)0.42ug/L。
血沉(ESR)28mm/h↑，血清总IgEU/mL↑，感染八项检测中，乙肝病*表面抗体阳性，乙肝病*e抗体阳性，乙肝病*核心抗体阳性，其它项目检测结果均为阴性。
检测患者血清过敏原和呼吸道病原体结果显示如表1，提示曲霉属水平抗体阳性。
表1血清过敏原和呼吸道病原体检测结果
胸部CT平扫：
双肺纹理增粗、紊乱，双肺沿肺纹理散在分布斑点状、斑片状模糊影，余双肺未见异常组织密度影及占位性病变（图1）。
图1胸部CT结果
入院诊断：
1.支气管哮喘（急性发作期，中重度，嗜酸性）
2.喘息、嗜酸细胞升高查因：变应性支气管肺曲霉病？嗜酸性肉芽肿性多血管炎？
3.右侧上颌窦炎
03.进一步检查与诊治
深部痰涂片显示有少量革兰阳性球菌和真菌孢子、无抗酸杆菌；支气管舒张试验阳性，为进一步明确致病菌，采集肺泡灌洗液和纤维支气管镜刷检物进行涂片、培养和病理检查，同时送检肺泡灌洗液至微远基因进行IDseq?检测；采集血清进行烟曲霉（M3）抗体检测。
涂片、培养和病理检查结果均未见明确特殊病原体（表2和图2）。烟曲霉（M3）抗体检测阳性。
表2不同样本类型的涂片和培养结果
图2病理检查结果
IDseq?回报肺泡灌洗液DNA流程检出烟曲霉特异性序列数75条，白色念珠菌特异性序列数4条，人类疱疹病*4型（EBV）特异性序列数28条（图3）。
图3IDseq?肺泡灌洗液检测结果
结合IDseq?肺泡灌洗液和血清学检测结果，从病原体核酸和宿主免疫反应产生抗体两个维度提示烟曲霉阳性，明确病因后临床最后诊断为：
1.变应性支气管肺曲霉病
2.支气管哮喘（急性发作期，中重度，嗜酸性，过敏性，早发）
3.高血压病（三级，很高危组）
4.右侧上颌窦炎
5.前列腺增生症并钙化
6.电解质紊乱
针对性用药后患者预后良好（图4）。
图4患者家属送上感谢信
04.经验与体会
变应性支气管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis，ABPA)是烟曲霉致敏引起的一种变应性肺部疾病，该病相对少见，临床上常被误诊或漏诊，而早期诊断、及时给予全身糖皮质激素（简称激素）治疗，可控制病情，防止不可逆性肺部损害的发生。
少数情况下，其他真菌也可引起与ABPA相似的表现，统称为变应性支气管肺真菌病（ABPM）。诊断ABPA通常根据相应的临床特征、影像表现和血清学检测结果等，须具备第1项、第2项和第3项中的至少2条（表1）。
表3变应性支气管肺曲霉病（ABPA）诊断标准
来源：《变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识》年版
近年来，病原宏基因组学（mNGS）较为广泛的被用于检测临床样本中的致病微生物。本案例中，由于培养和病理检查结果未见明确病原体，mNGS结果从病原体核酸层面有力地补充了患者为烟曲霉引起的ABPM证据链，为ABPA的早期诊断提供了依据。经针对性治疗后，患者避免了不可逆性肺部损害的发生，预后良好。
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