WolframBücking博士(德国)
本文原载于《世界牙科技术》年第10期《综合版》第3-8页。
《反锁??修复—第一部分：分析、计划和临时修复》刊登于本刊年7月第7期《修复工艺版》。
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反锁??修复—第一部分：分析、计划和临时修复
本文为《反锁??修复—第二部分：最终修复》,关键词：前突，反锁??，正中颌位关系，正颌外科，抬高咬合，义齿覆??和覆盖，功能性头影测量分析
反锁??最终修复前的再评估通过调整获得的正中和PKP（生理髁突位置）下的下颌位置，以及上颌前牙的覆??覆盖稳定后，需要搞清楚以下几个问题：?新的垂直距离和咬合高度正确吗？?患者的侧方轮廓发生了哪些改变？?患者是否适应了新的前牙咬合关系？这位女性患者感觉所有的功能良好（图1和2）。在最终修复前应该借助功能性的头影测量分析确定垂直距离。图1：戴入临时义齿后的检查。
图2：上颌玻璃纤维增强型复合树脂临时固定桥。
功能性头影测量分析为患者拍摄数字头颅侧位片。为了使前牙的树脂临时修复体在X线片上显影，将一金属箔条粘在#11牙外侧的中间，这样可以清楚地看到矢状面上的前牙咬合关系（图3）。
图3：头颅侧位片中可以看到用金属箔条标记的前牙。
为了确定轴-眶-平面，在数字头颅侧位片的矢状面上标记出眶缘最低点O和髁突中心点A（轴点）。然后连线这两点画出轴平面AO。通常髁突只能在对比度设置进行多次调整后才可见，在这个病例中也是如此。操作者最好以耳孔为参考进行对准，在耳孔上插入X线设备辅助拍摄用的固定销，髁突位于其前方。
作为第二条线，我们需要将髁突的中心点A与上、下颌前牙的接触点Bp（基点）之间连线，形成所谓的KE平面（前导和后导之间的平面）。这些是KEOR角的边，这对于分析垂直距离是必需的。本病例该角为32°。由此将反锁??调整至髁突位于正中关系位及后牙达到正确的垂直距离（图4）！借助功能性头影测量分析，在头颅侧位片上测量垂直距离和咬合高度的方法可以查阅精萃出版过的文章（年第6和第7期中的《DiedentaleTrickkiste》，年出版同名书）。
图4：确定垂直距离-KEOR角=32°。
在头影测量分析中，ANB角用于分析骨骼类型，其中A为上颌骨上齿槽座点，B定义下颌骨下齿槽座点。N是鼻根点，即从鼻骨到额骨的过渡。在头颅侧位片上标记ANB角后，对其进行测量。正颌骨骼类别的参考值为+2°。在负值的情况下，属于骨性III类错（前牙反??）。这位患者的测量值（改变前反锁??时为7°，调整至正中关系位PKP后为3°）表明，调整后也属于骨性III类。但是，通过对下颌的正中颌位调整和消除反锁，ANB角减小了4°（图5）。前牙的水平覆盖为1mm和覆??1mm。上下前牙轴倾斜角（interincisalangle）为°。图5：在头颅侧位片上的矢状面测量。
为了在正中关系时实现后牙接触分离，就需要建立起前牙引导。但是，在骨性III类患者中，这可以忽略不计，因为他们在咀嚼过程中几乎做不到任何的非正中运动，因此也几乎没有非正中干扰。为了确定平面，标记出RickettsXi点（后牙咬合接触点），并将其与前牙接触点Bp连接（图6）。由此可以看到，#47牙齿高于咬合平面。制作下颌诊断性蜡型时考虑了这一点。图6：经过Xi点到??平面。
在头颅侧位片上，或者从患者侧面也可以直接进行侧貌分析（在患者的侧面像上显示）。Holdaway线（H线）用于此目的：鼻子与上唇的转折点W（鼻下点）和软组织颏前点P（Pogonion）的连线。如果上唇和下唇接触这条线，那将是理想的。在改变反锁??状态之前，上唇位于H线后-3mm，下唇位于H线前+3mm（图7）。改变反锁??和临时修复后，上唇位于H线的后方-1mm，下唇位置在H线的前+1mm（图8）。这意味着面部侧貌的美学效果得到了显著改善！图8：反锁??改变前的侧貌分析。
图8：反锁??改变后的侧貌分析。
功能性头影测量分析的结论是，可以实现正确的垂直距离和咬合高度，并且可以显著改善骨性III类和侧貌。预治疗可以使患者的下颌关节位置保持稳定，并且美学效果也得到明显改善。作为预治疗的一部分（请参阅本文的第一部分），在上颌基牙预备后，用一个临时的玻璃纤维增强型树脂固定桥修复上颌（图9）。在下颌，借助透明的硅橡胶模板稳定后牙的咬合及改善??接触，在技工室为牙齿咬合面制作诊断性蜡型后，制作该模板，然后在患者口内直接辅助成型树脂，打磨后粘接在口内，使下颌处于正中关系位。图9：临时固定桥。
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在25位点种植和拔除#26牙齿在X线片上测量左侧上颌窦的前壁缘的倾角。远中倾斜为20°，而在骨横截面上测得的颊侧倾斜角度为25°。到#23牙齿颈部的距离为12mm。基于这些测量结果制作外科导板，并将种植体（Camlog，长度16mm，直径8mm）植入25位点。3个月后，在以10Ncm固定在种植体上的4mm圆柱形牙龈成形器上，用一个Periotest动度测量仪测量骨整合程度。测量值为-4。因此，可以判定种植体的骨结合稳定性良好，可以进行义齿修复（图10）。现在可以拔除无保留价值的牙齿，并且修改临时固定桥，将末端#26牙冠改为游离端的桥体形式。图10：25位点植入单颗种植体的X线片。正式修复上颌在25位点植入的种植体使基牙数量增加，拔除#26牙的位置愈合之后，对上颌牙的基牙重新预备。通过电外科手术非常细致地修复牙龈，并采用Shavell的Prepack技术使用个别托盘完成二次印模（双混合技术）（图11a和b）。
图11a：双混合印模。
图11b：双混合印模（细节）。
利用第一次使用油泥型硬硅橡胶获取的咬合记录，使临时修复体桥具备了正确的垂直距离（图12）。牙科技师与患者一起确定了颜色，并拍照记录。
图12：获取咬合高度。
患者选择了金属烤瓷固定桥作为修复体，桥基底为一体铸造。使用精细硅橡胶辅助桥基底试戴。技工室制作的Pattern树脂咬合记录在患者的口内重新调整并用一层新的Pattern树脂确保咬合记录的精度（图13a至d）。牙科技师在??架的工作模型上完成固定桥的制作（图14a至e）。
图13a：??架上的带有桥基底和咬合记录的模型。
图13b：戴在模型上的桥基底和咬合记录。
图13c：调磨下颌和制作蜡型。
图13d：完成的固定桥基底试戴。
图14a：模型上完成的上颌固定桥。
图14b：模型上完成的上颌固定桥（正面观）。
图14c：瓷烧结后的细节。
图14d：上颌固定桥（右侧侧面观）。
图14e：上颌固定桥（左侧侧面观）。
经过3周的试戴后，在患者口内用玻璃离子水门汀粘接上颌固定桥。在随后的两个月内进行了两次随诊检查，显示最终的修复结果稳定（图15a和b）。
图15a：上颌桥粘接后的状况。
图15b：上颌前牙形成了覆??覆盖。
将反锁??状态改变成带有正常的覆??和覆盖这一修复是成功的（图16和17）。在接下来的几个月中，应该根据患者意愿，将临时修复的下颌修复体换成正式的固定义齿修复。
16：前牙形成覆??覆盖后唇部闭合的侧貌轮廓。
图17：前牙形成覆??覆盖后的微笑侧貌轮廓。
总结经过审慎的诊断和成功的预治疗，为这位女性患者采用有针对性的义齿修复方法，将她的反锁??状态成功地引导至稳定的正中颌位关系。因此，避免了为其采用侵入性的正颌外科手术。患者对修复结果感到非常高兴和感激（图18和19）。治疗医生也为这一结果感到喜悦和骄傲。
图18：戴入新修复体的唇部照片。
图19：满意的患者。
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