译者：吴潇，南京医科大学口腔医学院级硕士研究生（导师：于金华教授）
文章发表于：JEndod.Dec;45(12S):S72-S83.
DentTraumatol.Dec;35(6):-.
摘要
自体牙移植（ATT）是用同一患者的功能正常的牙齿来代替缺失的牙齿。尽管最近它已是公认的可行的治疗方法，但仍未有远期预后的充分记录。在过去的30年中，因牙齿缺失、深龋、根管治疗失败，以及牙周炎等原因，作者已进行了多次自体牙移植，并曾对例病例进行2-26年的随访。结果表明，年轻患者有较高的成功率。年轻恒牙行自体牙移植的成功率最高（约95％），30岁以下的患者成功率为90％，30岁以上的患者约为80％。失败的原因通常是置换吸收（如根骨黏连）。本文目的是展示自体牙移植远期良好的预后，提供临床意见并描述行自体牙移植30年间观察到的情况。
自体牙移植（ATT）已施行数百年，但由于预后的不确定性，一直有争议。但随着技术的发展和更透彻的生物学认识，自体牙移植变得更加可预测。然而，许多临床医生仍对该技术不抱有信心，部分原因是缺乏对这些病例远期预后的研究。自年以来，作者已进行了多次自体牙移植。几乎所有病例都以标准化的方式仔细记录了照片和X线片，其中许多都进行了长期随访。在这里，作者提供了一个病例系列，显示了自体牙移植的远期的良好预后以及30年间记录的情况。病例1
患者为16岁女性。主诉是右下第二前磨牙在舌侧异位萌出（图1A）。建议拔除，但在对侧观察到有牙齿先天缺失（左下第二前磨牙），该牙已通过固定桥修复（图1B）。右下第二前磨牙的牙根发育大约在第4阶段，该阶段被认为是自体牙移植供体牙的理想阶段。在讨论了风险，益处和方案之后，进行了前磨牙的自体牙移植。供牙区和受牙区麻醉后，去除固定桥，预备受植窝。拔除供牙（图1C）并在预备的受植窝试合供牙。该病例是25年前操作的，现在有更先进的技术，比如锥形束计算机断层扫描（CBCT）和3D打印供牙，以减少口外时间和对供牙牙周韧带的潜在损害。此病例中，对受植窝进行修整，直到供牙可放置到合适的位置（图1E）。组织瓣能紧密地包绕供牙，并紧密缝合牙龈组织，覆盖牙周敷料4天（图1D）。对于移植牙比较松动的情况下，可去除缝合固定后，再用钢丝和树脂黏结固定3周。对于年轻恒牙的自体牙移植，前3个月每月进行一次X线片检查，以监测可能的炎症吸收或牙髓坏死[图1F（也参见图7）]。如果未观察到牙髓病变，则在自体牙移植术后约6个月（图1G）和其后每2-3年（图1G–I）拍摄下一张X线片。术后6-12个月，供牙的牙髓电活力测试阳性反应，而随着时间的继续，可能会出现髓腔闭锁和牙根发育（图1G–J）。图1.发育异常。（A）一名16岁女性的供牙的X线片。她想拔除右下第二前磨牙，这是自体牙移植的理想选择。（B）受牙区X线片。左下第二前磨牙先天缺失。在讨论了可选方案后，建议并实施自体牙移植。（C）拔除供牙。牙根周围的牙周膜和牙乳头得到很好的保存。（D）术后即刻口内照。由于受牙区狭窄，移植牙旋转了90°，用缝线固定。（E）术后即刻X线片。可看到根尖敞开，牙根未发育完全。（F）3.5个月后的X线片。没有发现牙根吸收。（G）术后八个月。根管似乎出现轻微髓腔闭锁。牙髓电活力测试有阳性反应。（H）随访2年后的X线片。有明显的髓腔闭锁和牙根发育。（I）十三年后。未发现牙根吸收。（J）移植25年后的X线片。未发现并发症。
病例2
在不良的牙髓修复治疗的病例中发现了自体牙移植的典型适应症。一名18岁的男性就诊，以治疗右下第一磨牙，该患牙纵折并感染了根管系统，导致慢性根尖周炎（图2A和B）。幸运的是，他保留了有有利牙根形态和牙根发育的右下第三磨牙（图2A），以作为自体牙移植的供牙。在讨论了风险，收益和选择方案之后，施行了自体牙移植（图2C）。该病例随访14年，未观察到临床异常。10年随访后的CBCT（图2G）显示近中根的发育可能因为“内部PDL”愈合的形成而被阻止。远中根正常发育，并且在整个14年间对电活力测试均有阳性反应。在自体牙移植中，供牙和受牙区的大小通常是不同的，而将供牙放于低位以避免咬合调整是有益的。这就是为什么术后与邻牙和对合牙均可观察到一些空间（图2D和E）。在许多情况下，这些空间会自然关闭（图2F）。这是自体牙移植的一大优势：移植牙会自然移动以适应周围的牙列，并且由于维持了可行的功能性牙周韧带，也可进行正畸移动。图2.纵折导致根尖周病变。（A）术区周围的X线片。一名18岁男子的右下第一磨牙，因纵折导致根尖周病变。他保留了合适的供体牙，即右下第三磨牙，以代替第一磨牙。（B）初诊时的口内照。（C）移植后即刻X线片。在拔除第一磨牙3周后行移植术。（D）2周后拍摄的口内照。合面和近中还留有一些空间，因为需要将移植牙低位放置于受牙区以避免咬合调整。供牙牙冠的宽度小于受牙区近远中宽度。（E）随访4年的X线片。髓腔逐渐闭锁，电活力测试有阳性反应。（F）4年后的口内照。2周随访中观察到的空间被完全封闭。（G）术后10年扫描的CBCT矢状面。受植牙远中根几乎发育完全，但近中根的发育受阻，可观察到“内部PDL”愈合。（H）14年随访的X线片。电活力测试有阳性反应，未发现其他问题。
病例3
17岁的女性的左下第二磨牙有牙根外广泛吸收（图3A）。使用邻近阻生的左下第三磨牙进行自体牙移植（图3B）。在12年的随访中，牙周膜和牙髓均成功愈合，但牙根发育可能受阻（图3C和D）。图3.牙根外吸收。（A）一名17岁女性术区周围的X线片。左下第二磨牙有严重的牙根外吸收。使用左下第三磨牙作为供牙的自体牙移植被认为是这种情况的最佳选择。（B）同次拔除术区患牙并移植供牙后的术后即刻X线片。（C）三年后。髓腔逐渐闭锁，电活力测试有阳性反应，但牙根并未继续发育。（D）术后十二年。除了牙根发育受阻外，未发现其他问题。
病例4
一名45岁女性的左上第一磨牙冠折（图4A）。拔除3周后，埋伏的左上第三磨牙行自体牙移植（图4B和C）。与自体牙移植同时进行了上颌窦提升术（图4D）。由于供牙牙根已发育完全，因此必须进行根管治疗。手术后两周开始RCT，根管消*清理成形后，放置氢氧化钙。两周后根充（图4E）。术后4个月用复合树脂进行冠部修复（图4F）。此后每4个月对患者进行一次检查。除了更换复合树脂以外，在15年的随访中没有其他问题（图4G和H）。
图4.伴上颌窦提升的自体牙移植。（A）首次检查时。一名45岁女性患牙的X线片。主诉是左上第一磨牙，冠折并引起疼痛。因为牙折一直延伸到上颌窦，患牙的预后很差。她幸运地保留了左上第三磨牙，以供自体牙移植。（B）在第一磨牙拔除后3周后，小心拔除第三磨牙用于移植。（C）术后即刻口内照。（D）术后即刻X线片。可发现上颌窦提升后，移植牙深深地置于窦内，未放置移植材料。（E）术后4个月的X线片。术后2-4周移植牙行RCT。（F）术后4个月进行复合树脂修复后的口内照。同时用复合树脂修复移植牙和邻牙。（G）九年后。未发现问题，移植牙的牙根被骨紧密包围。（H）15年随访。病人对美观和功能方面的结果感到满意。
病例5
左下第一磨牙由于严重的牙周炎和大范围骨缺损而预后不良（图5A和B）。患牙被阻生的左上第三磨牙取代（图5C和D）。由于骨缺损非常大，供牙被放置地足够深。2.5个月后移植牙自然萌出，但萌出并未完全（图5E–G），所以进行了正畸牵引。1个月后移植牙充分萌出（图5H）。8年后的X线片显示，以前大范围的骨缺损得以愈合（图5I和J）。而CBCT研究也表明，移植牙周围的骨得以再生（比较图5E–G和K–M）。
图5.晚期牙周炎。（A）术前一名46岁女性的全景片。左下第一磨牙由于晚期牙周炎而无法保留。幸运的是，她保留了右上第三磨牙作为移植的选择。（B）术前的X线片。（C）拔除的第三磨牙以供移植。（D）自体牙移植之后的X线片。移植牙应放置的足够深以保证牙周韧带和骨的愈合。之后移植牙可自然萌出。（E-G）术后2.5个月，正畸牵引前的CBCT。（E）轴位和（F）冠状位显示牙根位于牙槽窝的稍外侧，没有骨覆盖。（H）移植3.5个月和正畸牵引1个月后的X线片。移植牙几乎已从牙槽窝中萌出。（I）两年后。观察到移植牙周围存在明显的骨再生。（J）8年2个月后。骨继续愈合。（K–M）术后8年2个月拍摄的CBCT。显然移植牙周围的骨密度均增高（与E-G相比）。
病例6
39岁患者的左下第一磨牙预后很差，被左下第三磨牙代替（图6A和B）。由于供牙牙根已发育完全，因此在术后2周行RCT，术后4周根充。移植牙随访30年，均未发现并发症（图6C和D）。图6.30年随访。（A）术前一名39岁女性的全景片。左下第一磨牙预后不佳，并由左下第三磨牙代替。（B）自体牙移植之后三个月，全冠修复后。（C）15年随访的X线片。（D）30年随访。未发现问题，并保持了正常功能。
病例7
一名17岁女性，左上第二前磨牙埋伏阻生。拔除滞留乳牙，左上第二前磨牙行自体牙移植（图7A和B）。两个月后，移植牙显示出炎症吸收的迹象（图7C），并开始牙髓治疗（图7D）。清理根管并填充氢氧化钙。因为患者不按时随访，自体牙移植术后17年完成根充。24年的随访没有发现进一步吸收或并发症的迹象（图7E–G）。图7.炎症性牙根吸收。（A）术前一名17岁女性的全景片。左上第二前磨牙埋伏阻生。由于经济原因，患者选择通过自体牙移植代替常规的正畸牵引。（B）术后即刻。（C）2个月后的X线片。移植牙的近中观察到炎症吸收。（D）RCT当天拍摄的X线片。除去坏死的牙髓，并用氢氧化钙填充管腔。（E）一年后拍摄的X线片。似乎已停止吸收。牙根稍发育。（F）十年后拍摄的X线片。吸收没有继续发展，而牙根继续发育（G）24年随访时的X线片。如果早期发现炎性牙根吸收，可以立即去除牙髓已停止感染。
病例8
46岁的男性的左下第一磨牙的预后不佳，并被左上第三磨牙替代（图8A和B）。不幸的是，移植牙发生了置换吸收，但在接下来的13年中，吸收的进展非常缓慢（图8C–F）。
图8.置换吸收。（A）术前一名46岁男性的X线片。其左下第一磨牙预后不佳，并被左上第三磨牙替代。（B）自体牙移植之后的X线片。（C）1年后的X线片。似乎正常愈合。（D）2年后的X线片。移植牙的置换吸收很明显，因为并未观察到牙周袋和松动度。（E）7年后的X线片。牙根逐渐被骨替换。（F）13年随访的X线片。成年患者的的置换吸收速度非常慢。
讨论
法国医生PierreFauchard在年出版的《LeChirurgienDentiste》一书中首次记载了自体牙移植，他通过外科手术将牙齿从同一患者的一个部位移植到另一部位。在50年代初，很流行使用发育未成熟的第三磨牙替换第一磨牙。但由于那时的低成功率（约50％），逐渐被淘汰。然而过去40年间，自体牙移植的临床和基础研究表明，自体牙移植在牙科治疗的结果值得期待。如图1和2所示，年轻恒牙的移植可达到最佳的愈合效果，包括牙周韧带愈合，牙髓愈合和牙根的继续发育。牙周韧带愈合和牙根吸收
自体牙移植成功最关键的因素是移植牙（供牙）牙根表面是否有存活的牙周韧带附着（图1，图2，图3，图4，图5，图6，图7）。如果在移植或在手术过程中，供牙牙周韧带损伤，就会发生移植后牙根吸收，一般可分为3类:炎性吸收(IR)、置换吸收(AR)和侵袭性根颈吸收。修复吸收的方法是停止吸收，并不需要任何治疗。IR是由牙周韧带和牙髓局部损感染的损伤引起的（图2A）。由于IR通常发生在移植后的3个月内（图2B和C），并且无论患者的年龄如何，其进展都相当迅速，因此前3个月内应每月进行一次X线片的检查以监测IR的发生。一旦检测到IR征兆，应尽快行RCT（图2D）。如果吸收面积小，IR在RCT后会自然愈合（图2E–G）。AR没有任何已知有效的治疗方案。牙根会吸收，并被骨最终取代(图8)。但由于成年患者AR的速度非常慢，因此即使发生，此类牙齿也能长时间保持功能（图8C–F）。自体牙移植失败的主要原因是AR，它在老年患者中更常见。侵袭性根颈吸收的机制还不是很清楚，但早期，可通过翻瓣术或正畸牵引来刮除感染部分，以控制吸收，长期维持功能。牙髓愈合
年轻恒牙移植（图1，图2，图3和4）后，牙髓有望愈合。愈合可能是由于血管重建。毛细血管可以通过开放的根尖孔进入根管，为细胞提供营养。经常会导致髓腔钙化，根管闭锁，此时牙髓仍会有阳性电活力测试反应。当根尖孔的直径影像学上为1mm或更大时，这种牙髓愈合反应可能存在。而在很少的情况下，牙周韧带和骨细胞似乎侵入了髓腔。这种牙髓愈合称为“内部PDL”愈合，但无需治疗（图3G）。牙根发育
如果供牙发育未成熟，Hertwig上皮根鞘完好，那么移植后供牙的牙根可能继续发育（图1）。然而，不能仅基于供牙牙根发育的阶段或手术技术的控制来预测最终牙根发育的程度（图4）。由于牙根发育是不可预测的，因此建议供牙应处于发育的4～6期，在该阶段牙髓也有望愈合。即使牙根发育受阻，从临床角度来看，冠根比也不会影响移植的预后。骨愈合（骨诱导）
自体牙移植的一大优点是利于骨愈合（骨诱导）（图5和6）。移植牙的牙周韧带能够诱导和维持牙槽骨。牙周膜干细胞可以分化为3种类型的细胞：成纤维细胞，成牙骨质细胞和成骨细胞。分化而来的成骨细胞可以在移植牙周围形成骨。可在受植窝中察到骨的诱导或再生，以及移植牙牙根周围可形成固有牙槽骨的骨白线影像（图5和6）。下颌的发育与牙齿萌出有关，牙槽骨的形态也部分依赖牙齿。牙齿的牙周韧带在骨骼重塑中起重要作用。牙周韧带在长期发生的牙列变化和运动中也起着至关重要的作用。自体牙移植后的牙齿（图2，图4，图5和6）上可以发现许多牙槽骨形成的重要生物学方面部分均受到牙周韧带的调节，长期随访和观察
在过去30年的临床实践中，施行了多个自体牙移植案例，作者（MT）了解自体牙移植的知识，并有着丰富的经验。年对例病例进行了分析。患者的平均年龄为37岁，平均随访时间为5.6年。成功的标准是没有进行性的牙根吸收或形成牙周袋。90％存活，成功率为77.9％。自90年代以来，技术的进步（例如使用CBCT，3D打印以减少供牙的创伤和口外时间等）以及治疗经验的增长增加了自体牙移植的成功率。年对颗牙齿又进行了第二次分析。患者的平均年龄为30岁，平均随访时间为10.2年。94.6％存活，成功率为85.3％。据观察，30岁以下的人成功率较高（约92％），而30岁以上的人成功率较低（约80％）。失败的主要原因是AR的发展。年轻恒牙的移植成功率约为95％。数据提示年轻患者的自体牙移植预后较好（即牙周韧带愈合），主要风险或并发症是牙根吸收。我们仍在收集这些患者和其他患者的长期数据。更广泛的研究和数据收集将是另一项研究的主题。临床意义
许多临床医生将自体牙移植与种植比较，因为这两种技术目的相似。种植具有广泛的用途和应用，而自体牙移植仅限于那些有合适供牙的人。与大多数种植病例相比，自体牙移植对操作技术更敏感，但术后修复更简单。种植体不会自然萌出，也不会与邻牙一起移动，尤其是在一些年轻患者中，这可能导致咬合不足，并引起功能和美学问题。另一方面，移植牙会自然萌出并与相邻牙齿协调移动。即使术后与相邻牙齿或相对牙齿之间留有一些空间，它们也很可能自然闭合。年轻恒牙的移植很少需要冠修复。当患者的牙齿预后不良或先天性牙齿缺失，并且保留了合适的供牙时，就功能，美观，时间和成本而言，自体牙移植比种植有很多优势。由于牙周韧带的存在，即使受牙区存在较大范围的骨缺损，其愈合也很快。不需要使用膜或骨移植材料。移植牙美学效果甚佳，因为可以保持牙釉质和牙冠自然的形态和颜色。并且自体牙移植移植的总成本明显低于比种植。鉴于自体牙移植的可预测性、远期预后的成功，且具有相对较低的风险和较高的收益，因此，在有合适的供牙可用的情况下，应在其他治疗方案之前考虑自体牙移植。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇