本文为一例数字化导板引导下，上颌牙列缺失种植固定修复并进行即刻负荷的病例，除1颗种植体因上颌窦底内提升术不进行即刻负荷外，其余4颗种植体行临时修复体即刻负荷。即刻负荷6个月后，5颗种植体均负载，制作纯钛一体式切削支架树脂烤塑最终修复体，取得了良好的修复效果。
作者：韩文医院指导教师：李长义医院病例信息基本信息患者女性，57岁，体健。
主诉上颌牙缺失3月余，要求种植即刻修复。
现病史患者3月前拔除上颌余留松动牙，未曾修复。
既往史无特殊。
口内检查17-27，37，46缺失，45-47钴铬烤瓷固定桥修复，口腔卫生状况良好（图1）；
图1口内照
口外检查面型基本对称，上唇丰满度略不足，面部比例无异常（图2），开口度开口型正常，双侧颞下颌关节区无明显压痛及弹响。
图2图A面部放松照；图B面部微笑照
影像学检查锥形束CT（CBCT）显示上颌前牙区牙槽嵴顶部较薄，向基底部逐渐增宽，后牙区垂直骨量不足，骨高度3~6mm；下颌牙槽骨不同程度吸收，37、46牙缺失，45-47冠桥修复。（图3）。
图3术前CBCT
诊断1.上颌牙列缺失
2.37、46缺失
3.慢性牙周炎-中度
治疗计划1.牙周基础治疗，上颌5颗种植体行种植固定修复。
2.上颌过渡义齿修复。
3.数字化导板下植入5颗种植体，其中26行上颌窦底内提升同期种植体植入术，利用其余4颗种植体行即刻负荷临时修复。
4.5颗种植体螺丝固位纯钛一体式切削支架树脂烤塑固定修复。
治疗流程过渡义齿修复及手术设计过渡义齿修复（图4）。
图4过渡义齿
佩戴过渡义齿1月后，制作放射线诊断模板，拍摄CBCT，评估双侧颞下颌关节无异常；拟合数字化信息，进行外科方案及导板设计（图5）。
图5A为双侧颞下颌关节图；B为数字化设计种植体位置；C为数字化导板设计
手术材料：15#StraumannRoxolid?SLActive?BLTRC4.1mm×16mm；12#StraumannRoxolid?SLActive?BLTNC3.3mm×14mm；22#StraumannRoxolid?SLActive?BLTRC4.1mm×12mm；25#StraumannRoxolid?SLActive?BLTNC3.3mm×16mm；26#StraumannRoxolid?SLActive?BLRC4.1mm×8mm。临床过程局麻，戴入第一级固位导板，预备固位孔，插入固位钉；对位寻找3个固位孔，复位第二级种植定位导板，进行初始钻预备（图6）。取下导板，切开翻瓣（图7）。探针指示过窄牙槽嵴高度，咬骨钳骨修整，球钻修整骨面（图8）。按已有的初始钻预备的方向，逐级备洞（图9），预备前后对比（图10）。12、22垂直植入种植体，15、25远中倾斜植入种植体（图11），测量扭矩，均大于35N·cm（图12）。种植体植入完毕，位置方向可（图13）。取骨钻修整种植体周围骨质（图14）。26上颌窦底内提升术，同期种植体植入术（图15）。26安装愈合基台，12、22安装0°复合基台，15、25安装30°复合基台，调整方向，使5颗种植体穿出方向尽量平行,上基台保护帽，严密缝合（图16）。术后CBCT显示种植体位置良好（图17）。
图6戴入固位导板，复位种植定位导板，初始钻预备
图7取下导板，切开翻瓣
图8A探针指示过窄牙槽嵴；B咬骨钳骨修整；C球钻修整骨面
图9逐级备洞
图10牙槽嵴预备前后对比图
图11植入种植体
图12测扭矩
图13种植体植入完成
图14修整种植体周围骨质
图上颌窦底内提升术同期种植体植入术
图16安装复合基台及基台保护帽，严密缝合
图17术后CBCT
安装基台水平开窗转移杆，自凝塑料将转移杆进行刚性连接，行聚醚硅橡胶印模（图18），制作临时修复体（图19）。戴牙，调整咬合，抛光，封闭螺丝孔（图20），拍摄曲面体层片（图21），即刻负荷面部照（图22）。
图18A安装转移杆；B刚性连接；C聚醚硅橡胶印模
图19螺丝固位临时修复体
图20临时修复体口内照
图21曲面体层片
图22A即刻负荷面部自然放松照；B面部微笑照
即刻负荷6个月，26Ⅱ期手术（图23）。Ⅱ期手术3周，26安装复合基台（图24），取初印模，灌注石膏模型，制作个性化连接杆，口内用自凝塑料将个性化连接杆和转移杆刚性连接,取终印模，灌注模型（图25）。按照临时修复体咬合关系上??架，复制义齿形态（图26），使用3Shape软件设计纯钛支架及牙齿形态（图27），带有蜡型的纯钛支架制作完成（图28）。试戴支架，调整咬合（图29）。制作纯钛一体式切削支架树脂烤塑最终修复体（图30）。戴牙（图31），拍摄曲面体层片（图32），戴牙后微笑照（图33），局部微笑照（图34）。
图行Ⅱ期手术
图安装复合基台
图25A初印模；B安装替代体；C人工牙龈；D初模型、个性化连接杆；E刚性连接；F终模型
图26A上??架；B、C、D复制义齿形态
图27设计最终修复体
图28带有蜡型的纯钛一体式切削支架
图29试戴支架
图30最终修复体
图31戴牙后口内照
图32曲面体层片
图33戴牙后微笑照
图34局部微笑照
总结数字化导板能够协助种植医生定位种植体位置，避免损伤重要的解剖结构，但数字化导板也存在一定误差，特别是对于无牙颌患者，黏膜支持式的导板误差更大。本病例使用二级数字化导板，通过稳定的咬合关系固定一级固位导板，然后经固位孔准确复位二级种植定位导板，仅预备初始钻，然后应用“自由手”（FreeHand）完成接下来的种植窝预备及种植体植入，既发挥了数字化导板协助定位作用，也避免了导板不准确带来的问题。
牙列缺失即刻负荷时，种植体分布应尽可能的分散，植入扭矩大于35N·cm或种植体稳定系数（ISQ）在60～65之间，同时不能实施复杂的引导骨再生术。患者解剖结构限制了种植体植入位置，只有远中倾斜植入种植体才能避免引导骨再生术，同时为修复体提供额外的远中支持，满足患者即刻负荷的要求。解剖条件决定了22~25种植体之间AP距离过小，进行All-On-4种植修复会导致最终修复体左侧悬臂过长，不利于种植体长期稳定，故设计植入5颗种植体，12、22垂直向植入，15、25远中向植入，26行上颌窦底内提升术同期植入1颗种植体，以减小最终修复体悬臂。除26种植体外，其余4颗种植体进行即刻负荷。参与即刻负荷的4颗种植体均使用表面粗糙，螺纹状，长度均≥12mm的锥形种植体，以获得更高的植入扭矩和初始稳定性，减少种植体微动并保证种植体的持续稳定性。即刻负荷临时修复体夹板式相连，无悬臂，末端有种植体支持。最终修复时，制作个性化印模连接杆，与转移杆形成坚固的刚性连接，终印模精度高。修复时咬合需精细调整，正中??应形成相互保护??，后牙均匀接触，侧方??应形成组牙功能??。
李长义教授点评数字化导板在临床种植手术中已广泛应用。在无牙颌种植中，如何把种植体设计的位置于口腔内再现，取决于导板安放的准确性和稳定性。本病例采用二级数字化导板，第一级带有稳定咬合关系的固位钉导板，第二级为种植定位导板，通过相同固位钉位置重合将导板准确安放口腔中，解决了因黏膜弹性造成的导板移位问题，保证了种植体位置的准确性。
修复阶段设计了个性化连接杆，使所有种植体之间形成刚性连接，保证了口内种植体位置精准转移到模型上，实现修复体被动就位。
本病例由专业学位研究生在老师指导下基本独立完成，诊疗过程系统、规范，病例资料收集完整，对该生今后的临床工作大有裨益。
作者简介韩文医师韩文，天津医科大学口腔医学院硕士研究生（5+3一体化），主要从事口腔种植临床及基础研究工作，曾获国家、学校、院系及企业等多种奖学金，主持1项天津市大学生创新创业项目，参与3项国家自然科学基金，1项天津市自然科学基金，参与发表SCI2篇，中文2篇，申请国家发明专利1项，实用新型专利1项。指导教师李长义教授李长义，教授、主任医师，博士生导师。现任天津医科大学口腔医学院、医院院长，兼任中华口腔医学会常务理事，教育部高等学校口腔医学教学指导委员会委员，中华口腔医学会修复专委会副主任委员，中华口腔医学会口腔材料专委会副主任委员，中国卫生信息与健康医疗大数据学会口腔医学专委会副主任委员，天津市口腔医学会副会长，国际牙学院院士。主持及参与国家级科研项目6项，获省部级科技进步奖7项，天津市教学成果一等奖1项，天津市教学名师，主编及参编教材与专著10部，培养博、硕士研究生60余名。来自《中国医学论坛报·今日口腔》第期06~08版★转载请获本公众平台许可“发现口腔人的精彩，满足口腔人的需要！”
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