上下颌牙列交叉缺损、多数牙甚至全部牙齿中、重度磨损伴牙列缺损/缺失，甚至先天性或获得性多数牙缺失患者均不同程度地丧失了生理性的正中关系，可能导致功能性颌位关系改变、咬合紊乱、咀嚼肌疲劳或颞下颌关节紊乱综合征，甚至引起消化系统疾病等全身疾患。咬合重建包括纠正颌位、恢复面部垂直距离，重新建立正常的生理性关系，消除因异常而引起的口颌系统紊乱，使颞下颌关节（TMJ）、咀嚼肌相互协调，恢复其正常的功能。对于牙列缺损伴重度磨损，临床多采用固定义齿或可摘义齿修复，有些患者可以恢复部分功能和美观，但其存在美观性不佳、咀嚼功能恢复有限、损伤自然牙、患者满意度低、远期疗效差等缺点。
本期《今日口腔》为大家介绍的是年第五次“BITC口腔种植大奖赛”牙列缺损/缺失组的金奖病例，该病例对先天性少牙畸形患者，行螺丝固位一体式固定修复，并最终完成咬合重建，希望能对大家在遇到类似情况的病例时有所启发。
作者：于美娜柳麟翔陈键
医院种植科
病例简介患者基本情况
患者男性，21岁，主诉：要求恢复咀嚼功能及美观。患者口内除上下颌第一磨牙外均为乳牙，且为重度磨耗（有夜磨牙），医院，要求拔除乳牙行种植修复，后因个人原因未做治疗。现自觉严重影响咀嚼，来诊要求修复，对功能和美观有较高的要求。无吸烟史、无家族史，既往体健。口内检查：除上下颌4颗第一磨牙外均为乳牙，重度磨耗。上下颌第一磨牙临床冠均短约龈上2mm，不松动。面部检查：由于患者口内均为乳牙且磨耗较重，患者口唇部丰满度不足，面下1/3较短，呈“苍老”面容（图1~2）。
诊断
①乳牙滞留；②先天性少牙畸形；③重度磨耗。
治疗计划
患者要求固定义齿修复，在恢复咀嚼功能基础上，尽量恢复美观性，且要求较高。经与患者及家属沟通，建立如下治疗方案：
①制作牙合垫恢复并使患者适应正常颌位关系；
②拔除口内余留乳牙，过渡性义齿修复；
③拔牙3个月后锥形束CT（CBCT）扫描，制作外科手术导板；
④导航手术+种植体植入+引导骨再生（GBR）；
⑤永久修复；
⑥制作保护性牙合垫；
⑦择期上下颌4颗第一磨牙冠修复/正畸牵引至正常咬合。
治疗过程术前准备
①确定颌位关系：确定垂直距离，采用息止颌间隙法结合颌间距离测量、发音评估和面部侧貌观测以及吞咽法初步确定垂直距离；在口内余留乳牙的基础上制作过渡性牙合垫抬高咬合，调整颌位关系直至最适位，在给予过渡性牙合垫前拍摄颞下颌关节MRI（图3）。
图3治疗前颞下颌关节MRI示关节间隙较小
②在患者适应新的颌位关系且无明显不适后，拔除口内20颗乳牙，根据重建颌位关系制作过渡性活动义齿，并根据该义齿与患者沟通，初次确定唇面部丰满度、中线、笑线等问题（图4~8）。
图7过渡性修复后颞下颌关节MRI：关节间隙增大，髁突有骨质新生
图8拔牙后曲面体层片
③患者为在校学生，佩戴活动义齿5个月后，拟行种植手术。患者在佩戴义齿过程中无明显不适，拍摄颞下颌关节磁共振成像（MRI），但自觉唇部过于丰满且微笑时露齿较多，美观性差。与患者沟通，拟行种植固定修复，唇侧基托较小可缓解丰满度过大问题，并调整义齿大小。
④使用CBCT评估牙槽骨位置与理想修复体位置的相互关系，评价种植固定修复的具体方式及所需要的骨增量情况。
⑤制作外科手术导板以进行术中导航。
种植手术
下颌种植体植入局麻下，利用导板定位拟植入位点，切开黏膜，翻瓣，根据定点逐级扩孔，通过指示杆检测种植体之间的平行度，并观察与上颌导板所示牙位的颊舌侧位置关系，植入6颗奥齿泰（Osstem）种植体，初始稳定性良好。上颌种植体植入+双侧上颌窦底外提升术：导板引导下上颌植入6颗种植体，初始稳定性良好，同期双侧上颌窦外提升术，完整剥离窦腔黏膜，植入GeistlichBio-Oss?骨粉，压实，水平褥式连续缝合。术后拍摄曲面体层片评估手术效果：包括种植体植入位点、方向和安全性。2周后拆线口内像（图9~14）。
术后5个月二期手术显露种植体术后5个月复查，口内黏膜愈合良好，可隐约见种植体覆盖螺丝形态（图15~16）。
种植修复
试排牙此步是功能与美观的实现。二期术后2周，在愈合基台基础上取口内上下颌初印模，参考患者已建立的最适位，制作暂基托取颌位记录；再取种植体水平闭口式印模。试排牙：确定颌位关系、丰满度及中线（图17）。
试基台及内冠利用试排牙的结果选基台，进行一体化设计，上下颌4颗尖牙利用转换基台设计为套筒冠形式，其余种植牙为螺丝固位。第一次试基台、内冠及前牙丰满度、形态自凝塑料连接，取开窗式集合模（图18）。第二次试基台及内冠：口内被动就位良好，稳定，患者口内取硅橡胶颌位记录。再次确认上前牙区形态。咬合、丰满度、中线等患者及家属均满意，硅橡胶口内再次确认记录颌位关系（图19）。
戴牙完成钴铬（Co-Cr）支架烤塑一体化桥设计（图20~21），戴牙（图22~26）。正中为所有牙均匀接触，侧方为组牙功能。对患者进行充分口腔卫生宣教，教会患者进行桥体部分的清洁。
因患者存在夜磨牙，给予软牙合垫保护。以维持长久稳定性。择期修复上下颌4颗第一磨牙，正畸牵引至正常咬合。
复诊完成修复后1周及3月复诊（图27）。结合患者主诉，评估患者修复后颌位关系。之后每6个月复诊1次进行口腔检查、牙周维护和种植牙牙周维护宣教，每年进行1次放射检查评估种植体颈部周围骨量并参照进行咬合调整。
治疗结果患者治疗前后口周软组织有明显突度改变，唇部丰满度及美观性得到了改善；修复体最终佩戴前的反复确定颌位、试内冠，对重建咬合、确定丰满度、中线、笑线等问题至关重要；对术前及修复后的颞下颌关节的评估，发现新建立的咬合关系诱导髁突前移和下降，使关节间隙增加减轻对关节盘的撞击，使肌肉关节更加协调舒适；建立稳定舒适的咬合关系，提高了患者的咀嚼效率；修复后给予牙合垫，避免夜磨牙造成的过载，能够保护种植体获得长期的稳定性。患者及家属对最终的修复效果十分满意。
讨论种植义齿改善患者生活质量
在临床上，重度磨耗、先天性/获得性牙列缺损或缺失等原因导致的咬合关系丧失，常常伴随功能性颌位关系改变、咬合紊乱、咀嚼肌疲劳或颞下颌关节紊乱综合征，甚至引起消化系统疾病、影响面容从而影响患者的身心健康。为了改善这类患者的生活质量，我们可以通过天然牙支持的固定义齿、可摘义齿、固定-可摘联合义齿以及种植义齿恢复患者的咬合关系。其中，种植义齿以其咀嚼效率高，患者不适感低而越来越被更多患者所接受。
咬合重建的重要性
多牙先天缺失常存在缺牙区骨量不足、软组织缺损等问题；剩余牙齿的咬合关系紊乱，存在散隙；垂直距离过短，面部软组织因缺少硬组织支持而呈松弛状态，患者常伴有上颌后缩、颏唇沟加深，面下1/3短小，息止颌间隙较大，呈衰老面容，严重影响患者的咀嚼、发音功能及容貌外观。这类患者往往需要多学科交流协作共同完成。有学者研究观察建议此类患者在开始进入种植修复治疗前需行正畸治疗，同时评估是否需要正颌手术，以重建患者协调的上、下颌骨位置关系，改善患者的容貌轮廓。
如果患者没有明显的需要矫正的颌骨不协调，往往在种植修复前要给予过渡性义齿，使患者适应新的功能性颌位关系，避免因后期永久性修复造成不可逆的颞下颌关节损伤。
咬合重建能减少息止颌位时咀嚼肌、颞肌的紧张度，增强咀嚼肌收缩的能力，同时能够诱导髁突前移和下降，使关节间隙增加减轻对关节盘的撞击，关节内压力减轻从而恢复肌肉和关节的协调性作用。
咬合重建的过程
在本研究中，该患者口内多数恒牙胚先天缺失，余留乳牙重度磨耗，牙齿之间散在间隙，乳牙无保留价值，且上下颌颌骨位置相对正常，术前不需要正畸正颌治疗。我们在乳恒牙列基础上嘱患者佩戴过渡性牙合垫2个月，恢复正常垂直距离及颌间距离，持续观察患者对颌位变化的适应性并做适度调整，直至最适位，以此颌位作为过渡性修复及最终修复的参考颌位。患者在佩戴牙合垫过程中，没有明显的颞下颌关节不适症状，髁突在新形成的肌力介导下前移并下降，增加了关节间隙，减少了对关节盘的撞击，降低了关节腔内的压力，反作用于肌肉及关节，使其更加协调。在种植体植入后的永久修复过程中，我们通过试基台、试排牙、试内冠、试一体式桥架反复确认颌位关系，最终建立患者舒适的功能性关系。
咬合设计
在种植义齿重建咬合关系后，还要重点