杨飞轮唐双梅陈文芸郑露冯唐蔡晓岚李学忠
医院耳鼻喉头颈外科国家卫生健康委员会耳鼻喉科学重点实验室。
01患者情况患者男性,49岁,因“发现左侧颌面部隆起4个月余”于年7月22日院,无头痛、鼻塞、流涕,无视力改变。
体格检查:鼻黏膜充血,左侧鼻腔外侧壁内移,中鼻道未见脓性分泌物;左侧颌面部隆起,质韧,无明显压痛;无眼球移位,无复视;颈部未触及肿大淋巴结。鼻窦CT示左侧上颌窦密度增高,前外侧壁骨质破坏(图1)。
术前诊断:左侧上颔窦肿物(怀疑恶性肿瘤)。完善术前检查,于年7月24日全身麻醉下行泪前隐窝入路左侧上颌窦肿物切除术。
术中见左侧上颌窦腔内充满大量豆渣样物,味臭无脓性分泌物,上颌窦外侧壁骨质缺损2cm×3cm(图2)。
彻底清除窦内豆渣样物并用金刚砂电钻磨除被破坏骨质,直至确认正常骨质以防止复发;于同侧下鼻道做2cm×2cm大小开窗,方便窦内引流与术后复查。
术后患者未出现发热、头痛视力障碍、眼睑肿胀等并发症,给予抗感染对症治疗1周后,面颊部隆起消退。
病理结果:与中耳胆脂瘤病理类型一致,为一囊性结构,囊壁为内层的鳞状上皮及其外的纤维组织层,囊内为脱落坏死的上皮及角化物质,伴有慢性炎症,可见胆固醇颗粒(图3)。
术后随访23个月,患者上述症状体征消失,无复发(图4)。
02讨论胆脂瘤并非真性肿瘤,其囊内壁为复层鳞状上皮,囊外则以一层厚薄不一的纤维组织与邻近骨壁或组织紧密相连,由于内含胆固醇结晶,故称胆脂瘤,原发于鼻窦者罕见,易被误诊为鼻窦恶性肿瘤。
回顾既往研究，我们发现上颌窦胆脂瘤相对发病率最高，考虑可能与上颌窦胆脂瘤患者平均病史较短有关，面部或硬腭肿块以及牙痛等症状出现较早。
而额窦胆脂瘤常见病史超过10余年，病变发展缓慢，患者通常出现眼部者颅内受侵症状时方才就医诊疗鼻窦胆脂瘤临床表现不明显,当出现鼻塞、觉下降、鼻窦区无痛性肿块等常见鼻部症状时较难想到该病的可能。
随着病变的进展,可能会逐渐出现疼痛、脓涕、眼球突出、复视甚至脑部受累的症状和体征;额窦及蝶窦胆脂瘤患者会出现头痛症状。
胆脂瘤CT检查表现为软组织密度影,膨胀性生长,并多伴骨质破坏;在MR弥散加权成像(DW)上呈现明显的高信号,具有一定特征性。若额窦胆脂瘤侵犯硬脑膜、发生硬膜外脓肿等并发症时,MR检查优于CT。
虽在病史、临床及影像学检查方面有一定特征,但鼻窦胆脂瘤术前诊断仍较困难,主要依靠术后病理检查因此对于慢性鼻窦膨胀性或破坏性病变伴有鼻窦区无痛性软性肿块,甚至出现眼球突出、复视时,应想到鼻窦胆脂瘤的可能,可行鼻窦病变活检以明确诊断。
需与鼻窦胆脂瘤鉴别的主要是单侧病变者,包括鼻窦非肿瘤性及肿瘤性占位性病变鼻窦胆脂瘤虽具有膨胀性生长、破坏骨质结构、侵犯邻近组织的特点,且伴有感染时可出现周围组织结构甚至脑部受累的表现,但胆脂瘤非真性肿瘤,属于良性病变,治疗相对容易,预后较好。
其最为有效的治疗方法仍为手术,基本原则为彻底清除病变及受侵骨质,手术应注意彻底清除上皮包囊、磨除侵蚀骨质以防止复发术后鼻内镜换药及CT复查也是必要的。
上颌窦胆脂瘤症状出现较早,但若胆脂瘤切除不彻底势必造成复发。回顾曾报道的上颌窦胆脂瘤手术方式,传统的柯陆氏手术应用最为广泛,而随着内镜技术的不断发展,该术式损伤大、恢复慢,术后常见并发症如面部或牙齿麻木、面部遗留搬痕等问题较为明显。
有研究者介绍了应用泪前隐窝入路处理复杂上颌窦病变的手术方法,我们采用该术式切除上颌窦胆脂瘤病变,较传统的柯陆氏手术优势显著。
0内镜近乎垂直进入上颌窦腔,提供了开阔的术野,可最大程度地暴露上颌窦窦腔,充分显露泪前隐窝、隐窝及齿槽隐窝等隐蔽位置,消除了手术操作上的死角,便于内病变的观察和处理,可降低术后复发的可能性。
术中解剖鼻泪管,将下鼻甲鼻泪管黏膜瓣内移，未对下鼻甲及鼻泪管进行损伤性操作，保证了泪道以及鼻腔的生理结构，维护了鼻腔和泪道功能，创伤少，术后恢复快，患者的生存质量较高。且泪前隐窝入路手术操作过程并不复杂，易于掌握，便于临床推广应用。
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