面部浅感觉、深感觉的传导通路
感觉是最初级的认识过程，是一种最简单的心理现象。人类生活的外界环境和机体的内环境经常处于变化之中，内、外环境的变化首先作用于机体的各种感受器或感觉器官，再转化为相应的神经冲动，经过一定的神经传导通路到达大脑皮层的特定部位，产生相应的感觉。我们在临床工作中发现，很多患者运动功能良好，但肢体控制能力较差。究其原因，感觉是人体认识世界的第一门户，当错误的感觉输入时，便没有正确的运动输出。头面部的感觉是人体与外界发生联系最紧密的中间介质，头面部感觉输入可通过植物神经参与人体情感表达同时可通过与颅内脑膜的联系进而影响颅底张力从而影响全身的肌肉张力，因此，其重要性不言而喻。我科研究生程煜将头面部感觉进行系统整理，呈现给大家，欢迎批评指正。
1头面部的浅感觉传导路(特异性传导路)传导头面部的痛、温、触觉,主要由三级神经元组成。第一级神经元的胞体分别位于三叉神经半月节、舌咽神经的上神经节、迷走神经的上神经节和面神经的膝神经节内。其周围突分别组成相应神经(三叉神经、舌咽神经、迷走神经、面神经)的感觉支,分布于头面部的皮肤和(角膜、口、鼻腔)粘膜的浅感受器;其中枢突一般认为全部止于三叉神经脊束核。其中，半月神经节细胞的中枢突组成三叉神经感觉根，经脑桥臂的根部入脑桥后,一部分纤维分为短的升支和长的降皮,另一部分纤维不分支,直接上升或下行。升支终于三叉神经主核，主要传导触觉；向下行的纤维和降支构成三叉神经脊束，行于延髓外侧部，向下可与脊髓的后外束相续，其中多数纤维止于其内侧的三叉神经脊束核,主要传导痛、温觉。舌咽神经上神经、迷走神经上神经节和面神经膝神经节细胞的中枢突起入后,也经三叉神经脊束止于三叉神经脊束核。三又神经束内的少量纤维可止于三叉神经脊束核内侧的网状结构和孤束核。
头面部痛、温觉在三叉神经脊束核内的投射存在着定位:来自眼神经的纤维位于三叉神经脊束的腹侧,降至颈髓2~3节,终于尾侧亚核;来自下颌神经的纤维位于脊束的背侧,仅降至延髓上段,止于嘴侧亚核;来自上颌神经的纤维在脊束中的位置居前二者之问,降至延髓下段,止于极间亚核。来自上颌神经、下神经的部分纤维也可止于尾侧亚核。临床资料表明尾侧亚核与头面部的痛觉关系至为密切，在闩平面以下4-5mm处切断三叉神经脊束及其尾侧亚核，可解除头面部顽固性疼痛。
由三叉神经感觉主核和脊束核(第二级神经元)发出的纤维大部分交叉至对侧组成三叉丘系(三叉丘脑束),三叉丘系又分为腹侧束和背侧束两部分,腹侧束位于内侧丘系的背侧,此束由内向外依次排列着来自下颌神经、上神经和眼神经止核的纤维,背侧束靠近中央灰质,两束上行止于丘脑腹后内侧核,部分止于正中央核。由丘脑腹后内侧核(第三级神经元)发出的纤维组成丘脑皮质束,经内囊枕部、放射冠,投射到大脑皮质躯体感觉中枢,即中央后回的下1/3部的头面代表区,产生定位和性质皆明确的浅感觉。
2头面部的深部感觉传导路头面部的深部感觉传导路径尚不甚清楚。一般认为头面部的深部感觉主要是由三叉神经传导的,三叉神经中脑核可能是第一级神经元的胞体,保留在中枢神经内,未能移出到脑神经节,因为此核的细胞形态极似脑脊神经节的细胞。由三叉神经中脑核至丘脑和大脑皮质的径路目前仍不清楚。
3三叉神经及其病损综合征三叉神经为混合性神经,包括感觉和运动两种纤维,但主要是感觉纤维。此外,在三又神经的某些分支中,尚有来自其他神经的交感和副交感神经纤维。
（1）三叉神经及其核下性病变综合征
三叉神经根和半月神经节及其病变综合征三叉神经根于脑桥臂的根部出脑,由粗大的感觉根和较细的运动根组成(图5-1)。感觉根在后外方,并有一个神经节叫半月经节。半月神经节由假单极感觉神经元的体组成,其中枢支构成感觉根,周围支于半月神经节的前缘合成三大分支,即第一支为眼神经,第二支为上颌神经,第三支为下颌神经(图5-81)。运动根在感觉根的前内方,经过半月神经节的下方,加入下颌神经。因此三叉神经的运动根、感觉根和半月神经节与脊神经的前、后根和脊神经节极为相似。
三叉神经根邻近脑桥小脑角,因此脑桥小脑角的病变,如听神经瘤和脑桥小脑角蛛网膜炎引起的粘连等,均可侵袭三叉神经根,产生相应的刺激性症状或破坏性症状。
半月神经节和岩尖综合征:半月神经节紧贴颞骨岩部尖端面的三叉神经压迹(Meckel窝)处,此处被两层硬膜包裹,神经节的下方为破裂孔的软骨部:外侧为棘孔,有脑膜中动脉经此通过;内侧有海绵窦、颈内动脉和垂体;上方为大脑颞叶。因此,当半月神经节邻近结构的病变,如颞骨岩部尖端的骨折和炎症,邻近的脑膜瘤、颞叶内侧部的肿瘤、颈内动脉瘤、垂体和蝶窦的肿瘤以及颅底肿瘤,经破裂孔侵袭到岩尖部等,均可引起岩尖综合征。岩尖综合征除有展神经麻痹症状外,主要为半月神经节受损的症状。半月神经节受累首先表现为三叉神经分布区的全部或部分有非阵发性、不可缓解的和不可忍受的疼痛,同时往往伴发带状疱疹。疱疹发生在三叉神经分布区,但初期多见于眼神经分布区;随着病变的发展,疼痛可逐减轻,分布区的感觉则日益减退或缺失,但也有感觉虽已缺失而疼痛仍存在的情况；与三叉神经有关的反射迟钝或消失；病变侵及运动根时,则可出现咀嚼肌的麻痹。
（2）三叉神经分支及其病变综合征
1.眼神经
1）眼神经本干的眦邻及其病变综合征:眼神经从半月神经节的前内缘分出,经海绵窦外侧壁前行,在窦壁内位于动眼神经和滑车神经的下方,在宴壁的前部已分为泪腺神经、额神经和鼻睫神经三支(图5-82),均经眶上裂入眶内。因此,海绵窦和眶上裂处的病变,都可侵犯眼神经及其邻近的脑神经,引起海绵窦综合征和眶上裂综合征。
2）额神经:为眼神经分支中最粗者,于提上脸肌与眼上壁之间前行,又分为滑车上神经、额支和眶上神经三支。滑车上神经于内眦部经上斜肌的滑车上方出眶腔,分布于鼻背和内眦附近的皮肤。额支绕额切迹出眶腔,分布于额部皮肤。眶上神经为额神经的直接延续,较粗,经眶上切迹(或眶上孔)出眶腔,也分布于额部皮肤(图5-84)。眶上切迹在眶上壁前缘的中内1/3交界处,距眉间2.5cm,可用手指触知,眶上切迹约有25%的人呈孔状，又名眶上孔(图5-83）。额切迹则在眶上切迹的内侧。在三叉神经痛时，可在眶上切迹处作眶上神经注射，但滑车上神经较细，注射不易成功。
3）鼻睫神经:为眼神经三分支中最内侧和最低者,又分为若干支,如睫状神经节感觉根,至睫状神经节;睫状长神经,有两支,在视神经的内、外侧入眼球,分布于角膜、睫状体和虹膜:筛后神经经眶腔内侧壁的筛后孔入后筛窦,分布于此处粘膜;筛前神经经眶腔内侧壁的筛前孔入颅腔,分布于颅前窝的硬脑膜,然后又穿经筛板入鼻腔,分布于鼻腔上部粘膜(图5-22).并有鼻外支分布于鼻尖部皮肤;滑车下神经为鼻睫神经的终支,经上斜肌滑车下方,分布于鼻背部皮肤(图5-84)。
4）泪腺神经:为眼神经三支中最外侧的分支,除分布于泪腺(管理感觉)外,尚有细支分布于外眦部皮肤(图5-84)。泪腺神经尚与上颌神经的颧神经吻合。
2.上颌神经:上颌神经由半月神经节前缘的中部起始,沿海绵窦外侧壁的下缘前行,经圆孔出颅,人翼腭窝。翼腭窝位置很深,离面颊表面约5.5-6cm,由后方的蝶骨翼突、内侧的腭骨和前方的上颌骨围成。翼腭窝可借眶下裂与眶腔相通,向下经翼腭管通口腔的硬腭,向内侧以蝶腭孔与鼻腔相通,借翼上頜裂通向外侧(图5-83）。在三叉神经痛作上颌神经注射时,针尖即经翼上颌裂入翼腭窝,就可刺到上颌神经本干。
上颌神经在翼腭窝内,分为如下若干支(图5-84、5-86）：
1)眶下神经:为上颌神经的直接延续,向前经眶下裂入眶腔,再沿眶下壁内的眶下沟和眶下管走行,最后经眶下孔至面部,分为许多小支,分布于下睑、鼻侧部、面颊和上唇等部皮肤。三叉神经痛时,可作眶下神经注射。眶下孔离正中线约3cm,距眶下缘下方7~9mm处,与眶
上孔在同一垂直线上(图5-85)。
2)颧神经:分布于颧部皮肤,与泪腺神经之间有吻合支存在。
3)蝶腭神经:常有2支,向下与蝶腭神经节相连。
4)上牙槽后神经:在翼腭窝处由本干发出,向前下方从上颌骨后面穿入骨内,分布于上列后部牙齿和牙服
5)上牙槽前神经:由眶下神经经眶下管处发出,沿上颌窦前壁下降,分布于上列前部牙齿和牙龈。
6)蝶腭神经节及其分支:蝶腭神经节为副交感性神经节(另见本章图5-),上颌神经的感觉纤维经过此节,分成许多小支,如腭前、后神经,经翼腭窝向下,分布软、硬腭和扁桃体;鼻后上外侧支,经蝶腭孔到鼻腔,分布于上、中鼻甲;鼻后下外侧支,分布于下鼻甲；鼻腭神经,分布于鼻中隔下部和硬腭的前部切牙管附近(图5-22)。
3.下颌神经:下颌神经为三叉神经最大的分支，其感觉根自半月神经节前外缘发出后,在卵圆孔处与运动根合并,经卵圆孔出颅腔。卵圆孔离面表面约4.5-5cm,正对下颌小头的前下方,此处为三叉神经痛时进行下颌神经注射的部位。
下颌神经本干出卵圆孔后不久，即分为前、后干。下颌神经的分支分别由本干和前、后干发出（5-84，5-87）。
1）下颌神经本干发出两条神经:棘孔神经经棘孔返回颅腔内,伴随脑膜中动脉分布于硬脑膜,并有分支入鼓室,分布于鼓室粘膜,翼内肌神经支配翼内肌。
2）下颌神经前干较细,行于翼外肌的深面,其分支中除颊神经分布于颊部皮肤和粘膜外,其余分支均为运动神经,如翼外肌神经、咬肌神经和颞肌神经等,均支配同名肌肉。
3）下神经后干较粗,大部分分支为感觉神经,仅少数为运动神经,有如下分支:耳颞神经以两根起于后干,中夹脑膜中动脉,合成一干后弯向上方,行于耳廓的前侧,分布于外耳和颞部皮肤以及下頜关节,并有分支与面神经吻合,管理腮腺的感觉。因此,当三叉神经痛时，常引起反射性的面肌痉挛。腭帆张肌神经和鼓膜张机神经支配同名肌肉(另见本章图5-、5-）。舌神经沿翼内肌外面行向前下方，分布于舌前2/3粘膜，司一般感觉。下牙槽神经在舌神经的后方与其平行下降于翼内肌和下颌支之间,经下颌孔入下颌骨内,分支分布于下颌牙齿和牙龈;其终支经颏孔出下颌骨,改名为颏神经,分布于附近皮肤。颏孔与眶上、下孔在同一垂直线上(图5-85),为三叉神经压痛点的敏感区。颏孔朝向后内上方(图5-86),为颏神经的注射点。下颌舌骨神经由下牙槽神经入下颌孔之前发出,沿下颌骨内面下降,支配下舌骨肌和二腹肌前腹。
4.三叉神经各主支分布区的总结和三叉神经分支病变症状:综上所述,三叉神经的第一、二支属感觉神经,第三支为混合性神经。三叉神经的感觉纤维分布于头面部的皮肤和粘膜,三主支间的界限大致与眼裂和口裂一致,各支间的分布区域很少重叠;此外,三主支都分出脑膜支,分布于硬脑膜。三叉神经的运动纤维主要支配咀嚼肌(图5-87)。
关于三叉神经的具体分布状况请参考下表:
三叉神经各主支的分布状况
分布区域
眼神经
上颌神经
下颌神经
皮肤
鼻背和眼裂以上的皮肤
眼裂与口裂之间的皮肤
颞部和口裂以下皮肤
眶腔
眼球、泪腺和结膜
鼻腔粘膜
鼻中隔上部、前部、鼻腔外侧壁粘膜
鼻中隔后部、鼻腔下壁粘膜
鼻旁窦粘膜
额、蝶、筛窦粘膜
上颌窦粘膜
口腔
腭粘膜、上牙、牙龈、扁桃体
颊、口底、舌黏膜、下牙、牙龈
硬脑膜
小脑幕、颅前窝硬脑膜
颅中窝硬脑膜
颅中窝硬脑膜
肌肉
咀嚼肌等（本体感觉、运动）
三叉神经分支的病损并不多见,如有病损,早期症常为刺激性症状(三叉神经痛),随后可出现各分支的破坏性症状。
1)眼神经病变症状:眼神经分布区域即鼻背部和眼裂以上的皮肤感觉缺失,眉弓反射也消失,由于角膜感觉缺失,因而角膜反射消失,并可出现营养性角膜炎甚至角膜溃疡。
2)上颌神经病变症状:上领神经分布区域即口裂与眼裂之间的皮肤感觉缺失,并有喷嚏反射消失。
3)下颌神经病变症状:由于下颌神经是混合性神经,故有病变后,可出现感觉、运动和反射功能障碍症状。感觉症状为其分布区域即口裂以于皮肤的感觉缺失，下颌反射消失。运动障状表现为下颌神经支配的肌肉瘫痪。由于颞肌、咬肌和翼内肌有上提下颌的作用,因而当下颌神经麻痹后,让患者作咀嚼运动时,以视诊和触诊发现颞肌和咬肌不收缩,病侧咬合力弱。下颌的侧方移动主要为翼内、外肌的作用,尤以翼外肌的作用更显著,即一侧翼外肌收缩,使下颌移向对侧(图5-88),如两侧翼外肌同时收缩,则使下颌前移。所以当一侧翼外肌瘫痪后,于张口时下颌偏向病侧(健侧翼外肌的作用),下颌不能向健侧移动,向前移动无力而不对称(病侧翼外肌麻痹)。下颌舌骨肌和二腹肌前腹为口底肌的一部分,因而三叉神经麻痹时,口底触诊可发现病侧张力较弱。由于三叉神经支配鼓膜张肌(另见本章图5-),此肌有紧张鼓膜和限制听小骨颤动的作用,所以三叉神经麻痹时,可有听方减退或听觉过敏现象。腭帆张肌也由三叉神经支配,有紧张软腭的作用，因而有人报道是三叉神经麻痹时,发现软腭偏向健侧。
5.三叉神经核群及其核性病变综合征
三叉神经核群分为感觉和运动两类,感觉核上起中脑,下至颈髓,自上而下包括三叉神经中脑核、三叉神经上核、三叉神经感觉主核和三叉神经脊束核(图5-89)。
（1）三叉神经中脑核三叉神经中脑核位于中脑水管周围的中央灰质外侧部,自脑桥上部一直伸延到中脑的上界。三叉神经中脑核主要由大型假单极神经元的胞体组成,类似脑,脊神经节的细胞。其突起合成三叉神经中脑束(根),下降到脑桥,以侧支终止于三叉神经运动核；其终支出脑后成为运动根的一部分,主要分布于咀嚼肌、牙和硬腭,执行本体感觉功能,但有人认为面肌,眼肌和舌肌的本体感觉也与三叉神经中脑核有关。
（2）三叉神经上核三叉神经上核在三叉神经中脑核之下,三叉神经运动核附近,由小型神经元的胞体组成，其功能不十分清楚,它可能接受三叉神经中脑核的侧支，由此核发出的突起至三叉神经运动核,并通过其他核群(如蓝斑等)间接与分泌唾液有关的核群(上、下涎核)联系。
（3）三叉神经感觉主核和脊束核三叉神经感觉主核位于脑桥中段被盖外侧部,三叉神经脊束核为三叉神经感觉主核向下伸延的部分,在延髓上段三叉神经脊束核隐于绳状体的深面,向下逐渐浅出至灰小结节深方,最后与脊髓的胶状质相连,三叉神经脊束核的下端可下达第四颈节。三叉神经脊束核自上而下又分上、中、下三段:上段叫首侧核,自感觉主核下端至延髓下橄榄核上1/3平面;中段称中极核,相当于下橄榄核上1/3与闩部之间的高度;下段为尾侧核,上起延髓闩部平面,下至脊髓第四颈节。尾侧核尚可分为内、中、外三带,外带称边缘亚核,中带为胶质亚核,内带叫大细胞亚核。
三叉神经半月神经节内的假单极神经元的中枢支入脑后,传导触觉的纤维分为短升支和长降支,升支止于三叉神经感觉主核,降支终止于三叉神经脊束核。传导痛、温觉的纤维则不分升、降支,入脑后与触觉纤维的降支共同下行,组成三叉神经脊束。三叉神经脊束覆盖在三叉神脊束核的外面,并终止于脊束核。三叉神经脊束及其核的形态和功能均类似脊髓的后外侧束和胶状质。在三叉神经脊束内,来自三叉神经第一支的感觉纤维在腹侧部,第三支的纤维在脊束的背侧部,第二支的纤维则在两者之间。三叉神经脊束和脊束核也接受来自脑膜和外耳皮肤经第七、九、十对脑神经的感觉纤维,这些纤维就在来自三叉神经第三支纤维的背侧。脊束内的上述各部纤维可有部分重叠现象(图5-90）。
头面部的触觉受三叉神经感觉主核和脊束核控制,其中有意识的触觉主要集中在感觉主核,而与口腔、鼻腔和角膜等反射有关的触觉主要在脊束核的上、中段,即首侧核和中极核。头面部的痛、温觉仅由脊束核下段(尾侧核)管理,据动物实验和临床手术结果证明,来自第一支(眼神经)的痛、温觉纤维终于脊束核的尾侧核的中部(第二颈节),来自第二、三支的痛、温觉纤维止于尾侧核的最下部,即第三、四颈节。由上可知,传导痛、温觉纤维的终点在第二颈节以下,因此,临床上作三叉神经脊束切断术以治疗三叉神经痛时,切口应在第二颈节平面以下,即在闩部以下约8mm处的平面切断脊束。由于三又神经脊束及其核在延髓外侧部和颈髓上段,所以这些部位的病变,如小脑下后动脉血栓形成、延髓空洞症、多发性硬化症、肿瘤和炎症等,均可引起脊束和脊束核的损伤。
三叉神经的皮肤感觉分布,不仅具有以眼裂和口裂为界的周围型皮肤分布特点,而且也有核型皮肤分布方式,即同心圆式或“葱皮”式的面部皮肤感觉分布(图5-91)。因而,当三叉神经脊束及其核有病变时,皮肤痛、温觉缺失区呈同心圆状排列,即脊束核最下段的病变,面部痛、温觉缺失区在周边部;如病变在尾侧核上部,面部痛、温觉缺失区则在最内侧部。这种感觉缺失区的特点有别于以口裂和眼裂为界的周围型皮肤感觉障碍。
4三叉神经感觉主核和脊束核的核上联系三叉神经感觉主核和脊束核发出的二级纤维,除到三叉神经运动核、面神经核、疑核、舌下神经核、脊髓前角以及迷走神经背核和上、下泌涎核等,形成某些脑干反射弧(角膜反射、鼻反射、咽反射、流泪反射、泌涎反射和眼心反射等)的一部分外,主要形成三叉丘系(图5-92)。
三叉丘系为一传导头面部痛、温、触觉的上行传导束,它又可分为腹、背两束,腹侧三叉丘系传导痛、温觉和部分触觉,其纤维自三叉神经脊束核和部分感觉主核起始后,交叉至对侧上行,在延髓行于脊髓丘脑束的内侧,与脊髓丘脑束传导上肢的纤维毗邻,在脑桥和中脑走于内侧丘系的背侧。背侧三叉丘系传导部分触觉,起于三叉神经感觉主核,主要为不交叉纤维,在第四脑室底的室底灰质和中脑水管周围的中央灰质附近上行。腹、背二束均上行至丘脑,因而又有三叉丘脑束之称。如果在脑干内,一侧三叉丘系受损,可引起对侧面部的感觉障碍(主要为痛、温觉缺失),由于还同时累及其他结构,所以往往伴有其他症状。
导师寄语
不断充实自己，追求全面发展，保持健康的身心，在将来的日子里，做个精诚的＂苍生大医＂，做个仁心仁术的＂医学大家＂。
研究生：程煜
指导老师：孟世峰
导师：袁淑娟
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编辑：刘婉莹
审校：武俊英
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