年7月19日——上颌窦底提升论坛
上颌窦底提升术是目前解决上颌后牙区骨高度不足的一项可预期的、并发症少的、成功率高的骨增量方法。无论采用何种手段、什么工具进行提升，其手术入路只有两类---经牙槽嵴顶提升和侧壁开窗提升。按照年国际口腔种植学会（ITI）共识会提出的指导原则：当提升高度为2-4mm，且窦底形态平缓时，才能经牙槽嵴顶进行上颌窦底的提升；而其它情况都建议使用侧壁开窗的术式。既然后者的适应范围更广，我们先来了解一项侧壁开窗技术的特点：
优点：直视下操作、适用范围广、可直接处理上颌窦内的病变。
缺点：创伤大、费用较高、术中术后并发症较常见，文献报告，最常见的并发症为上颌窦黏膜穿孔，发生率可达20%-44%。
而且，患者对侧壁开窗术式的接受度较低，他们并不关心医生采用何种手术方式，只关心术中术后是否疼痛，术后反应如何，效果如何。董强教授也通过一个双侧行侧壁开窗提升手术的病例来说明这种情况，该患者鼓起很大的勇气同意了手术，但在术中双侧均发生了黏膜穿孔的情况。及时补上破孔的黏膜，同期植骨，延期种植。虽然最后获得了较好的成骨效果，但患者的感受较差。
因此，单纯从患者的舒适度考虑，会更倾向于选择创伤较小的穿牙槽嵴提升技术，其特点如下：
优点：创伤小，植骨量少，费用较低，可同期植入，术后反应小，文献报告，经嵴顶提升的术中术后并发症发生率均较低。
缺点：
1)盲视下操作，把控性较低
2)适用范围窄（但是随着技术的提高，适应证在逐渐的扩大）
3)骨替代材料的植入量难以控制
下面，董强教授将针对窦嵴距和是否植入骨替代材料这两方面进行探讨。
1、窦嵴距（剩余牙槽骨高度）
年的一篇综述报告指出，当剩余牙槽骨高度在5-8mm之间，且窦底相对平坦的情况下，经牙槽嵴顶提升后，植骨或不植骨都可以，最后的成功率没有统计学差异。
同年的一篇Meta分析指出：当剩余牙槽骨高度低于4mm时，采用经嵴顶上颌窦底提升术，同期植入植体，会明显影响种植的成功率；当窦嵴距大于4mm时，成功率不受影响。
根据以上指导，董强教授及其团队做了一些病例，获得了较高的成功率和不错的成骨效果，详见视频。
2、是否植入骨替代材料
年就有学者提出，进行上颌窦底提升手术时，可以不需要植入生物材料，因为黏膜剥离出血形成的血凝块，就有利于成骨空间的维持。
随后有很多学者针对这一问题进行了临床研究，发现术后6个月内，无移植物组的新骨密度高于植骨组；但6个月后，两者间没有统计学差异。其原因在于任何骨移植材料都有吸收替代的过程，所以在骨改建过程中，植骨组由于骨替代材料的吸收，其密度反而更低。
Marcoetal.也证实了不植骨的可靠性，再次提出，其成骨的关键在于：植体根尖方能支撑上颌窦黏膜，维持良好的骨再生空间，在这个空间内，形成的凝血块可作为骨形成的支架，引导骨再生。
更多的回顾性研究显示，窦嵴距大于4mm时，植骨可以比不植骨多获得1mm的成骨量，但这在短中期的观察中，并未发现有任何实质性的优势。
另一篇长达10年的回顾性研究发现，在不植骨的情况下，即使窦嵴距小于4mm，仍能获得很好的上颌窦底提升的成功率。
根据以上指导，董强教授及其团队又做了一批经嵴顶提升不植骨的病例，同样获得了很高的成功率和良好的成骨效果，详见视频。
从循证医学和董强教授团队的经验可知，对于上颌窦底提升手术，不管是植骨还是不植骨，可预期性高，均能获得很高的成功率；但是，至于种植体的长期稳定性如何，仍然缺乏长期的随机对照研究。
笔者心得
经牙槽嵴顶上颌窦底提升术的适应范围和是否需要植骨，一直是困扰大家的问题。董强教授利用循证医学，查阅了大量的文献资料，结合自己的临床经验，跟大家一起探讨了以上问题，得出以下结论：
上颌窦底提升的两种术式没有绝对的适应证，而是要根据患者上颌窦的解剖情况，两种术式的特点和适应范围，以及术者对手术操作的熟练程度进行最优的选择；
当窦嵴距不低于4mm时，经牙槽嵴顶入路的上颌窦底提升是可行的；
当窦嵴距低于4mm时，经牙槽嵴顶的提升手术可预期性相对较低，仍然缺乏足够的长期的循证证据；
经牙槽嵴顶上颌窦底提升术可植入或不植入骨替代材料。
董强教授的演讲不仅解答了我们在临床上的一些疑惑，更关键的是，他为我们提供了一个很好的临床思路。当遇到问题时，我们要有循证的思路和严谨对待医学的态度，通过查阅文献、基础实验和临床研究，一步步的解决问题。
作者简介
周乔
重庆医院种植科主治医师
四川大学华西口腔医学院硕士
重庆种植培训中心(CITC)讲师
国际口腔种植学会(ITI)会员
中华口腔医学会口腔种植专业委员会会员
擅长各类牙缺失的种植修复、牙周炎患者的种植修复治疗以及种植体周围炎的处理。
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