导读
鼻出血是儿童和成年人最常见的疾病。很多发作性的出血可以不需要治疗而自愈。耳鼻喉科医师经常治疗复发性或难治性鼻出血。鼻出血是耳鼻喉科急诊常见疾病。
90%以上的鼻出血发生于筛前动脉和上唇动脉的远侧分支与蝶腭动脉分支相吻合形成的Kiesselbach血管丛。此位置的鼻出血较后侧容易治疗，可以用烧灼、直接压迫、保湿等方法治疗。后位鼻出血多数发生于蝶腭动脉（SPA）的分支，SPA是上颌内动脉（IMA）的终末分支，是后鼻腔的主要供血动脉。后端鼻出血很难找到出血部位，且保守治疗很难根治。所以难治疗的鼻出血可通过结扎SPA进行。图1：鼻腔的血液供应。鼻内侧壁（A）和外侧壁（B）的血液供应为颈内外动脉系统分支。鼻出血的评估
处理鼻出血的方式，取决于出血的原因及严重程度。鼻出血需要治疗的患者评估应集中于可能引起的二次出血或出血加重的基础病。例如：伴随白血病、肝脏病症、血尿证、糖尿病、高血压或者凝血障碍的全身性疾病。这些疾病的诊断均可以通过详尽的病史结合化验单来进行诊断。鼻出血的治疗
一、非手术治疗多数复发性鼻出血发生下鼻中隔前端，找到出血点可以有目标地治疗，减少并发症。对于活动性出血的患者，用适当的照明和吸引装置详细检查该位点经常可发现出血部位。该部位可用硝酸银灼烧，在灼烧之前用血管收缩剂和麻醉药可使灼烧的位点干净（无血）从而减轻患者的痛苦。灼烧可以与内窥镜同时使用。如果活动性出血在鼻部后侧，使用内窥镜可接近，硝酸银灼烧可在内镜探查后进行。在应用灼烧的装置时要注意不要损伤附近的鼻粘膜。用鼻镜找不到鼻前侧的活动性出血，内镜也不能直接接近的病例，则考虑鼻腔填塞。由于会出现粘膜的轻微磨损因而在有凝血障碍或遗传性出血性毛细血管扩张症的患者应谨慎使用不可吸收的填塞物。膨胀海绵。膨胀海绵是羟化酶醋酸酸聚乙烯脂，它遇到水（包括血）会引起膨胀，堵塞出血位。
羟甲纤维素水胶快速进行鼻腔填塞，遇血膨胀，有填塞和止血的功能。
传统的方法是应用0.25或约0.5大小的凡士林纱布堵塞鼻孔。（由于该治疗方法可明显使患者不适，故已很少使用）。
FloSeal、Surgice或Avitene能在内镜指导下，以直接对准目标的方式治疗难治的后端鼻出血，应用这些材料经常有助于内镜下灼烧术。
鼻出血的适当治疗常常与内科相协调。控制血压和调整抗凝药对任何治疗首次鼻出血的方法都是有帮助的。有肝病和造血系统恶性病病史的患者也需要联合治疗。二、手术治疗填塞方法难治疗的患者需要进行附加的治疗，治疗选择包括手术和栓塞。栓塞术需要熟练的介入神经放射医生操作。目前临床上常用的手术方式是结扎SPA。结扎SPA需要在全麻下进行。患者常常以鼻腔填塞的状态下进入手术室，填塞物一直要保留至完成麻醉和一切手术器械准备就绪时。在取出填塞物后，用内镜仔细检查鼻腔。一旦找到活动性出血点，可用吸引器和熔刀控制住出血。识别SPA：在蝶腭孔很容易找到SPA，该部位位于上颌窦后壁的外部紧邻外侧鼻腔壁。找到上颌窦自然开口，从后侧打开鼻窦有助于找到SPA。另一方法为无须开鼻窦的情况下辨认血管。上颌窦的后囟可观察到，沿后囟的后方纵行切开外侧鼻粘膜。吸引器掀开器来向后掀离外侧鼻壁。筛管嵴的骨性突起位于蝶腭开口的前面，这有助于发现SPA，且通过单独的蝶腭孔可以确保SPA的所有分支。结扎：识别SPA和任何二级分支血管，并仔细将它们从周围软组织中分离开，内镜下用内镜剪刀在SPA近段结扎、为保证完全结扎需多次钳夹。图2：内镜下蝶腭动脉（SPA）结扎术。图像导航系统显示鼻出血患者的内镜下SPA结扎。CT图像导航可在SPA结扎时确定解剖结构，右下图显示应用内镜剪刀将SPA游离并切开。结论
鼻出血是常见的典型自愈性疾病。多数患者发生于鼻中隔前侧。有目标的灼烧及鼻部湿润治疗时足以控制这种出血。多种内科疾病和抗凝药物治疗可能会加重鼻出血。难治性鼻出血最好进行手术或栓塞治疗。本文仅代表作者个人观点，不代表ENT时空官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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