年7月19日——上颌窦底提升论坛
上颌窦底提升在牙种植中的应用是目前临床研究的一大热点。采用sinuslift和sinuselevation做为关键词，在Pubmed上搜索分别有及篇文献，这一方面说明上颌窦底提升是一个热门的技术，另一方面说明这类技术中还有许多问题值得大家探讨。关于“侧壁开窗上颌窦底提升”涵盖很多内容，诸如生理解剖、适应范围、操作程序、并发症的防治等等，不到半个小时的时间是很难讲解完的。本次讲座，周磊教授将针对以下两个比较热门以及他自己体会较深的话题，跟大家一同分享：
◆上颌窦解剖与植入位点的选择及手术成功的关系
◆最常见的并发症---黏膜穿孔的防治
1、上颌窦解剖与植入位点的选择及手术成功的关系
1)关于上颌窦宽度与提升高度关系的思考，周磊教授查阅了文献，并通过动物实验和临床观察得出了一定的结论：
Zhengetal.（年）对33例患者57个上颌窦底进行提升，观察6个月，发现提升后移植骨的吸收与上颌窦的宽度成正比。提示：提升后成骨与邻近骨壁的距离有关。
动物实验显示，在窦腔内植骨，新生骨主要来自邻近的骨面。
从临床病例观察，上颌窦底提升同期种植体植入后，植体与邻近骨面距离越近，成骨效果越好。特别是5号牙位，由于离上颌窦壁较近，因此往往比6、7号牙成骨效果更好。
2)临床意义：上颌窦底提升同期种植时，尽量紧贴邻近的骨壁，可获得更加可预期的新骨包绕。
上颌窦颊舌侧宽度最大的部位在6号牙，向前及向后逐渐变窄；
由于提升后新骨主要由邻近骨面长入，所以提升部位越向前（5号牙或4号牙位置）越安全，成骨效果越好；
这一理论也支持了上颌后牙区窦腔内的由远中向近中倾斜植入，这样可以使植体根部尽量分布在窦腔狭窄的位置。
3)病例报告：患者上牙列缺失数年，要求种植
治疗计划：由于后牙区骨吸收严重，窦嵴距过低，除常规设计外，其中后牙区的两枚植体紧贴上颌窦的前壁植入。
按照设计植入、修复完成后，拍X片显示，紧贴窦壁植入的两个植体周围成骨效果良好。
2、最常见的并发症---黏膜穿孔的防治
上颌窦黏膜穿孔是上颌窦底提升操作中最常见的并发症，文献报道，侧壁开窗上颌窦底提升的术中黏膜穿孔发生率在20%-44%。
1)黏膜穿孔的原因及其与手术操作的关系
手术操作欠轻柔
侧壁开窗口过小
上颌窦腔的解剖部位与手术操作的关系（下面重点介绍）
窦壁有分隔
提升幅度过大，黏膜过度牵拉至撕裂
牙根尖位于窦内
窦内黏骨膜与窦底骨壁有粘连
2)与侧壁开窗上颌窦底提升技术相关的上颌窦解剖生理
上颌窦在6号牙（颧牙槽嵴部位）最宽，侧壁较为平坦，向前及向后逐渐变窄，且侧壁逐渐趋向陡峭；
中、后部位通常较为光滑易剥离，前部常较不规则，尤其是舌侧常凹凸不平，剥离时容易穿孔；
Cho等（）研究上颌窦窦底宽度和黏膜穿孔的关系发现：上颌窦在前牙区较窄，若此区域外侧壁与内侧壁之间的夹角小于30°，穿孔发生率最高，为62.5%；夹角在30°-60°之间，穿孔率降到28.6%；在后牙区，夹角大于60°，穿孔率为0。
临床意义：上颌窦黏膜穿孔常发生于前磨牙区，因此，在颧牙槽嵴前外侧壁（通常在6号牙的部位）开窗，初步剥离后再向前扩大，尽量将前份充分暴露，便于直视下操作。但是，又由于向后窦壁通常较为光滑，易于分离，向后剥离最好不要超过7号牙的位置。
3)穿孔的预防
手术操作应轻柔
侧壁开窗应尽量显露充分，便于操作
窦膜剥离时应遵循先前方后中份，远中勿过度的原则
窦壁中有分隔时，最好采用揭盖式开窗法；虽然分隔增加了剥离的难度，但正由于骨性分隔的存在，增加了成骨的概率，因此要辨证的看待上颌窦分隔的意义
提升幅度适度，避免黏膜过度牵拉至撕裂
4)穿孔的处理
原则：钝性分离掀起穿孔旁的黏膜，分离后可明显降低张力，缩小穿孔大小。
穿孔比较小时，上颌窦膜在从窦壁剥离后可进一步缩小折叠，加上局部血凝块形成，常可自行修复；
穿孔大于5mm时，用可吸收膜覆盖封闭裂口；不建议采用缝合的方式关闭穿孔，缝合牵拉过程中容易导致膜的进一步撕裂。
穿孔修补时注意：
①勿植入大颗粒或大块的骨移植材料，否则不利于排出
②植入骨移植材料时，尽量保持其干燥状态，确保植入后血液浸透形成血凝块
③确保分离出窦膜边缘，胶原膜位于窦膜与之下方。
笔者心得
侧壁开窗式上颌窦底提升技术是牙种植技术中不可或缺的一项基本技术。周磊教授在不到半个小时的精彩演讲中，从上颌窦的解剖生理分析，按照循证医学的原则，查阅大量的文献，通过动物实验和临床研究，由浅入深，非常清晰的为大家解答了在上颌窦底提升手术中常遇到的问题。尤其是在“上颌窦解剖与植入位点的选择及手术成功的关系”和“黏膜穿孔的防治”两大问题上，作了详细的介绍，总结如下：
上颌窦底提升后种植体同期或延期植入，植体尽量靠近上颌窦壁植入，可获得更多的新骨包绕；
术中出现窦膜穿孔是最常见的并发症，术前应有所预估，并能有相应的解决预案；
侧壁开窗的部位应尽量位于前侧壁，原则上不要超过颧牙槽嵴；
由于上颌窦腔的解剖形态，窦腔前份的窦膜分离难于中、后份，操作时应优先分离前份的窦膜
由于成骨进程中纤维蛋白决定了细胞因子的附着、细胞的趋化性、细胞增殖等，在人工骨植入时应确保骨移植材料形成血凝块；
血凝块的形成和维持是确保上颌窦底提升成功的重要因素。
作者简介
周乔
重庆医院种植科主治医师
四川大学华西口腔医学院硕士
重庆种植培训中心(CITC)讲师
国际口腔种植学会(ITI)会员
中华口腔医学会口腔种植专业委员会会员
擅长各类牙缺失的种植修复、牙周炎患者的种植修复治疗以及种植体周围炎的处理。
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