关键词：法医学；创伤和损伤；伤残等级；颅脑损伤；张口受限；重新鉴定案例1.1简要案情徐某，女，54岁，于某年2月9日因车祸致头部、前臂等处受伤。伤后CT检查结果：左侧上颌骨骨折，左侧颧骨骨折，左侧眼眶外侧壁骨折，左侧上颌窦内见少许积液，侧额面部皮下血肿。当地鉴定机构以张口受限Ⅱ度评定为九级伤残。被告人对原鉴定意见不服，诉至某县人民法院，要求重新进行司法鉴定。1.2重新鉴定经查阅询问笔录得知：徐某被车辆刮拽倒地时左侧面部着地。体格检查：头颅无畸形，颌面部无肿胀及原发性损伤遗留的瘢痕，张口时仅可垂直置入食指和中指。阅伤后CT片示：左侧上颌骨、颧骨及左侧眼眶外侧壁骨质不连续；上颌骨于左上侧切牙至第1前磨牙牙槽突基部骨折，骨折线呈水平位；颧骨于左侧眶突骨折，无凹陷移位。阅伤后7个月复查X线片示：张口活动于张口位及闭口位活动正常。鉴定意见：被鉴定人徐某的损伤不构成伤残等级。2讨论张口活动时，颞下颌关节关节腔内的下颌头旋转，随之位于髁状突和关节窝之间的关节盘与下颌头一起向前移位，到达关节结节的下方，动力来自于翼外肌，两侧翼外肌同时收缩，使下颌骨向前，并参与张口。张口受限的原因可分为两类：一类是颞下颌关节及牙齿咬合接触关系的解剖性因素，另一类是相关神经肌肉的结构性因素。因损伤导致上述正常结构和功能破坏，均可引起颞下颌关节功能障碍，从而出现张口受限[1]。本例中，被鉴定人徐某因交通事故受伤，倒地时左侧面部着地，致左侧上颌骨骨折、左侧颧骨骨折、左侧眼眶外侧壁骨折、左侧上颌窦内少许积液、左侧额张口受限法医学鉴定1例面部皮下血肿。针对本案分析其张口受限可能由以下4种原因造成：（1）上颌骨发生骨折移位。上颌骨位于颜面的中央部，几乎与全部面颅骨相连，成对存在，其骨质较薄，当受到严重暴力时，可发生上颌骨损伤；较严重的上颌骨骨折移位可引起咬合关系紊乱；上颌骨颧突是咀嚼肌的起点，此处受到损伤也可导致颞颌关节功能障碍。（2）颧骨和颧弓骨折内陷移位。颧骨是面颅骨之一，位于面中部前面，眼眶的外下方，呈菱形，形成面颊部的骨性突起。由于颧骨和颧弓是面部较突出的部分，容易因碰撞等暴力而引起骨折，骨折块发生内陷移位，压迫颞肌和咬肌，阻碍喙突运动，导致张口疼痛和张口受限。（3）颞下颌关节活动受限，使得张口、闭口活动困难，可有下列三种情况：1高级脑功能发生障碍、反射异常，患者不能完成指令性的张口动作，如痴呆患者无主动张口意愿；高级脑功能受损后，原始反射的释放会使患者口唇在接触食物时立刻出现反射性的牙关紧闭。2肌肉、关节功能障碍。上运动神经元受损伤后可出现咀嚼肌痉挛，造成张口受限，使下颌反射变得活跃，严重者在叩击咀嚼肌时肌束出现反射性收缩，待痉挛解除后下颌关节被动活动范围会增加；或者颞颌关节发生挛缩时，张口可出现关节疼痛，使张口门齿距减小，活动困难，严重者出现牙关紧闭、关节硬化，待关节挛缩后通常可继发肌肉挛缩；另外，长期肌肉挛缩、关节挛缩亦可使肌肉长期处于制动状态，以致发生萎缩，如鼻咽部的肿瘤在放射治疗后咀嚼肌受放射线作用发生纤维化和变性，患者发生主动和被动张口受限，肌肉丧失弹性，继而慢慢萎缩。3颞下颌关节发生骨折、移位、软组织缺损、升颌肌群损伤以及关节临近瘢痕挛缩等也可导致张口受限[2]。（4）纤维渗出物导致机化粘连。外伤造成局部大范围软组织出血肿胀，大量纤维渗出并超过正常吸收的速率，或手术内固定及局部结扎，也可为粘连创造条件。本案中被鉴定人上颌骨骨折，骨折位于左上侧切牙至第1前磨牙牙槽突基部，骨折线呈水平位，无骨折移位，伤后被鉴定人未出现颅脑损伤症状，法医学检查时神志清楚，能够正常交流，经询问家属其住院和出院后亦无任何颅脑损伤症状，可确定被鉴定人徐某无颅脑神经损伤。阅片结果显示被鉴定人张口及闭口位关节活动正常，未发生关节强直；被鉴定人伤后在颌面部仅表现为轻度肿胀，且在伤后两周已消肿，不存在大量纤维渗出并超过正常吸收速率形成机化黏连的病理基础；被鉴定人上颌骨骨折属LeFortⅠ型骨折[3]，且骨折线较为狭小，未发生骨折移位，不存在上、下颌牙齿咬合关系紊乱而影响张口活动；被鉴定人上颌骨损伤部位及愈合后未影响翼外肌，对张口动力无干涉。综上所述，认为被鉴定人上颌骨骨折未对张口动力产生影响，虽然其在鉴定过程中做尽力张口时，上、下切牙间的距离仅容垂直放入两指，但其原发损伤类型和程度均不具有引起张口受限的损伤病理基础，据其张口程度评定伤残的依据不足。通过本案，提醒鉴定人在类似案件的鉴定中应注意：（1）张口活动受限案件较为常见，主观性大，被鉴定人有控制自己张口程度的能力，且较易伪装，鉴定人不能强制被鉴定人尽力张口，经申明、讲解亦无明显效果，因此仅以被鉴定人张口程度作为鉴定依据存在一定的缺陷，如何准确、客观、公正鉴定是关键，但难度较大；（2）造成张口受限的原因有多种，需要格外注意，在实际情况中，应结合影像学检查及疾病的演变规律综合考虑，慎重评级；（3）被鉴定人在鉴定前可能在互联网查阅相关鉴定条款，提前准备伪造伤残，特别是在功能评定上，给鉴定带来了不小的挑战。参考文献：[1]司法部司法鉴定管理局，最高人民法院司法行*装备管理局.《人体损伤致残程度分级》适用指南[M].北京：法律出版社，.[2]刘技辉.法医临床学[M].5版.北京：人民卫生出版社，.[3]王翰章，郑谦.口腔颌面外科学[M].北京：科学技术文献出版社，.
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