张阿婆年逾70，第一次在家人的陪同下来看Dr.蔡的门诊，是因为六个月前拔除了右下的一颗磨牙，后来伤口一直没能愈合，还时常出现溢脓的情况，使用了抗生素，也无明显好转。
经过仔细的口腔检查，发现张阿婆右下第一磨牙区域拔牙创被红通通的肉芽组织所占据，期间还散布着少量*色的脓液，颊侧的牙槽粘膜上还见到一个瘘口，挤压之后也可见到脓液溢出。
张阿婆又接受了X线片和CT检查，发现该区域的骨质密度不均匀，似有死骨形成。仔细询问病史，张阿婆患骨质疏松症多年，最近4年一直在服用骨科医生推荐的福善美。
福善美和张阿婆的创口不愈有什么关系呢？其实，她发生了由于服用福善美所导致的双膦酸盐相关性颌骨坏死（bisphosphonate-relatedosteonecrosisofthejaws，BRONJ）。张阿婆和家人听了都很奇怪，双膦酸盐相关性颌骨坏死，这是什么奇怪的毛病？可从来没听说过呀？确实，这个病在临床上并不那么常见，也是一种相对比较新的疾病，但是，由于使用双膦酸盐药物的病患数量众多，在口腔颌面外科的门诊中，还是经常可以遇到，且随着使用双膦酸盐药物的人数不断增多，该病的发生率也呈上升的趋势。由于双膦酸盐相关性颌骨坏死诊断和治疗的困难性，对于口腔医生和患者都是一个不小的挑战，因此，虽然其发病率比较低，Dr.蔡认为医患双方都很有必要对它做一个粗浅的认识。福善美是我们最熟悉的临床使用时间最长的双膦酸盐药物之一，正如它好听的中文名字，自年福善美开始临床应用以来，确实给广大的绝经后骨质疏松患者带来了福音。在美国，罹患绝经后骨质疏松的妇女有8百万，每年约有万妇女发生脊柱、髋关节或手腕等部位的骨折，而这种骨折是致残乃至死亡的重要原因。而使用双膦酸盐药物后，椎骨再发生骨折的几率可以降低63%，股骨头骨折的几率降低51%，也可以使老年骨质疏松患者的身高降低得到明显改善。由于福善美明显的功效和相对比较轻微的副作用，越来越被医生和患者所认可。在中国，也有越来越多的骨质疏松症患者加入服用福善美这一行列。但双膦酸盐药物远远不止福善美一种，其他还包括唑来膦酸（商品名：择泰、密固等）、伊班膦酸钠（商品名：择邦罗力）、利塞膦酸钠、依替膦酸二钠和氯膦酸二钠（商品名：固令）等。除了治疗骨质疏松症，唑来膦酸、伊班膦酸钠注射剂还可用于Paget’s病，多发性骨髓瘤，乳腺癌、前列腺癌、和肺癌等恶性肿瘤骨转移的治疗。双膦酸盐药物主要通过减少破骨细胞的生成和抑制破骨细胞的功能发挥减少骨改建过程中的骨降解作用，从而达到治疗骨质疏松和预防或治疗恶性肿瘤骨转移的目的。虽然双膦酸盐药物在治疗骨质疏松和恶性肿瘤骨转移的预防和治疗中发挥了重大的作用，但俗话说，“是药三分*”，除了常见的胃肠道反应，一种由于用药而引起的后遗症逐渐浮出水面。年美国口腔科医生Marx首次报道了使用双膦酸盐类药物而导致的颌骨骨坏死，随后，国内外的BRONJ病例报道逐渐增多，其发生率在0.12%-7%之间。与口服药物相比，静脉用药致颌骨坏死风险更高，剂量增加及疗程延长也会增加颌骨坏死风险，尤其是癌症患者。01双膦酸盐相关性颌骨坏死的临床表现
BRONJ病变多发生于拔牙或种植牙等外科操作后，少数病例也可自发。骨坏死多见于下颌骨，也可发生于上颌骨或上下颌骨同时累及。BRONJ的临床表现不一，患者可以长期无明显症状，也可表现为疼痛、软组织肿胀、牙齿松动、瘘管形成、溢脓、或牙槽骨裸露等。其他症状还包括口臭、张口困难、上颌窦炎、口腔上颌窦瘘、口外瘘管等。当压迫周围神经时，可出现剧烈的颌骨疼痛或麻木，病情严重者甚至出现病理性骨折，严重影响患者的生存质量。02双膦酸盐相关性颌骨坏死的诊断
因颌骨坏死症状的多样性和不典型性，单纯依靠临床检查诊断很困难，还需进行影像学的检查，如口腔全景片，颌骨CT等，影像学表现可以为溶骨性骨质破坏、死骨形成，也可表现为不同程度的骨质硬化，还可表现为拔牙创不愈，牙周膜增宽、骨膜增厚等。除此之外，BRONJ的诊断还需满足以下条件：?目前或既往使用过双膦酸盐药物；?持续8周以上的颌面部死骨暴露，或可深达颌骨骨面的口内/口外瘘管；?颌骨既往未接受放射治疗，或明显的颌骨转移性疾病。03双膦酸盐相关性颌骨坏死的治疗
一旦发生BRONJ，其治疗经常会困扰主治医生和患者本人。虽然报道的治疗手段多种多样，但疗效都不十分令人满意。治疗方法大体分为保守治疗及手术治疗两大类，保守治疗的目的在于控制病情、消除症状、提高患者的生活质量。在没有炎症迹象的早期阶段，可以使用0.12%氯己定含漱液来减少骨感染风险；在有感染症状和体征的中后期阶段，一般需要全身应用抗生素来控制感染和止痛治疗，还需对死骨进行保守性清创，也可配合使用激光治疗、高压氧疗、臭氧治疗、生长因子治疗等相对较新的治疗手段。而对于已发生病理性骨折、口外瘘管、口鼻或口腔上颌窦通连、或死骨范围过大保守治疗不佳的病例，医师们往往采取手术治疗，彻底清除死骨或行病灶扩大切除术，并根据具体情况决定是否行颌骨重建。除了颌骨局部的处理，临床上多数BRONJ患者经常同时伴有营养不良、体质虚弱，因此，全身支持治疗也必不可少。04双膦酸盐相关性颌骨骨坏死的预防
虽然目前BRONJ发病率很低，但一旦发生，患者往往会有严重的临床表现，极度影响患者生活质量。加之目前缺乏理想有效的治疗措施，因此，如何预防显得尤为重要。1.对于骨质疏松症、恶性肿瘤骨转移的患者来说，双膦酸盐药物治疗仍不可替代，因此建议患者在使用双膦酸盐药物前，常规进行口腔检查，完成拔牙等侵袭性口腔操作，拔牙后应等待至少4~6周，骨质基本愈合后再行双膦酸盐药物治疗。如有明显的牙结石，需完成牙周洁治，达到最佳的牙周卫生。2.使用双膦酸盐药物的患者，在使用过程中需定期接受口腔检查，保持良好口腔卫生，合理使用口腔保健措施，以减少发生骨坏死及继发感染的机会。3.如果患者在使用双膦酸盐药物过程中，确实需要接受拔牙或其他口腔科手术，请告知口腔科医生您正在接受双膦酸盐药物治疗，并将即将开始的牙科治疗告知给您开药的骨科或肿瘤科医生。医生会酌情考虑暂停双膦酸盐药物的使用，且合理搭配使用抗菌药物，或采用微创拔牙技术等手段来降低BRONJ发生的风险。关于是否停药和停药所需时间，有报道指出：?口服双膦酸盐3年，无临床危险因素，拔牙不需停药或延迟手术；但如果种植牙，可导致种植牙失败或颌骨坏死，建议间断或替换双膦酸盐药物治疗；?口服双膦酸盐3年，同时应用类固醇激素，如果全身情况许可，牙科手术前3个月中断双膦酸盐药物，直至骨质充分愈合；?口服双膦酸盐3年，同时用或未用类固醇激素，至少停药3-6个月后再进行拔牙或种植牙手术，必须直至骨质充分愈合。4.由于双膦酸盐药物在体内的半衰期相当长，可达10年之久，停药一段时间后仍可发生颌骨坏死，故牙科治疗结束后，仍需进行口腔的定期随访。如出现牙齿松动、疼痛或肿胀，或溃疡不能愈合，拔牙创长期不愈，或存在脓性渗出物，需及时去口腔科医生处复诊，因为这些可能是下颌骨坏死的体征。
参考文献1.潘剑，王杞章、刘济远.双膦酸盐相关性颌骨坏死.华西口腔医学杂志，；35?(1):29-36.2.MarxRE.Pamidronate(Aredia)andzoledronate(Zometa)inducedavascularnecrosisofthejaws:agrowingepidemic[J].JOralMaxillofacSurg,,61(9):-.3.FliefelR,Tr?ltzschM,KühnischJ,etal.Treatmentstrategiesandout